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疾?。? 梨狀窩瘺
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醫(yī)學科普——梨狀窩瘺手術后需要插胃管鼻飼嗎？（寫在診治梨狀窩瘺突破800例之際）醫(yī)學科普——梨狀窩瘺手術后需要插胃管鼻飼嗎？（寫在診治梨狀窩瘺突破800例之際）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室截止2024年3月底，“陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室”診治梨狀窩瘺已經突破800例。在梨狀窩瘺的診療過程中，炎癥感染的控制、影像檢查的篩選、手術時機的掌控、手術方式的選擇等等，各種咨詢層出不窮、五花八門，但還有一個涉及圍手術期生活質量的問題屢屢被家長問及，那就是：術后是否需要插胃管？本篇就此疑惑梳理解答?！臼裁词俏腹埽俊繐?jù)記載，1790年，英國的Johnhuntei，是世界上首位使用“胃管”為患者提供腸內營養(yǎng)的醫(yī)生，不過彼時的“胃管”是由鰻魚皮制作而成的，略帶魚腥味。歷經200多年的發(fā)展和改進，胃管留置鼻飼已經成為臨床醫(yī)學不可或缺的重要治療手段。胃管（又稱鼻胃管，鼻飼管）是由患者鼻孔插入，經咽部（鼻咽、口咽和下咽）、通過食管到達胃內的輔助管道，臨床多用于抽取胃液、胃腸減壓、急性中毒時洗胃，胃腸支持營養(yǎng)等（附圖1）。【耳鼻咽喉頭頸外科治療中，哪些情形需要留置胃管？】耳鼻咽喉頭頸外科的解剖范疇涵蓋了上呼吸道和消化道的重要器官，如鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管、頸段氣管等。在上述臟器疾病的診療中，留置胃管鼻飼的臨床指證涉及以下若干方面。食道損傷：如異物或外傷繼發(fā)食道穿孔或感染者、食管腐蝕傷等。經口進食困難：如鼻咽癌放療后張口受限的患者；頭頸鱗癌放療期間或放療后吞咽疼痛、困難者。術中識別：如某些巨大甲狀腺癌侵犯食管或氣管，術前留置胃管，用于術中解剖識別食管。頭頸癌（如：口咽癌、下咽癌、喉癌、頸段食管癌等）手術涉及器官重建時，術后均需常規(guī)留置胃管鼻飼，目的在于預防嗆咳誤吸、減少吞咽疼痛、避免咽瘺、支持營養(yǎng)。【梨狀窩瘺手術后，常規(guī)留置胃管的傳統(tǒng)依據(jù)】深受傳統(tǒng)頭頸外科理念的慣性驅動，許多醫(yī)者在開展梨狀窩瘺頸部開放術式和經口內鏡術式時，基于術后咽瘺、繼發(fā)性感染、咽痛、復發(fā)等的理論擔憂，步步為營，墨守成規(guī)，幾乎一成不變地沿襲傳統(tǒng)、效仿既往——術后留置胃管。21世紀初，在開展梨狀窩瘺手術治療的早期階段，面臨是否術后留置胃管鼻飼問題時，我們也概莫能外，趨于保守，不敢越雷池一步?！緡鴥仁讉€梨狀窩瘺診治指南中，關于是否術后留置胃管的建議】除了因循守舊，相關指南的建議，也在一定程度上，左右臨床治療手段的選擇。發(fā)表于2020年34卷12期臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志的《兒童先天性梨狀窩瘺診斷與治療臨床實踐指南》中，關于術后胃管留置的問題，也有比較清晰的描述，原文摘抄如下：“梨狀窩瘺內鏡術式......術后建議鼻飼1~2周?！啊伴_放性梨狀窩瘺根治術......所有患兒術后均需留置胃管，無特殊情況下術后3~5天拔出胃管經口進食。“似乎，囿于傳統(tǒng)理念，疊加指南建議，胃管的留置儼然就是天經地義和雷打不動。【胃管留置可能帶來哪些不良影響？】盡管絕大多數(shù)情形下，梨狀窩瘺術后的胃管留置是一個短暫、無創(chuàng)、可耐受的輔助治療手段，但，就臨床觀察，看似人畜無害的外源性的胃管留置也并非百利無一害，尤其梨狀窩瘺的患病人群80%以上是依從性和配合度欠佳的嬰幼兒和兒童患者。以下為胃管留置可能帶來的影響。第一、胃管經一側前鼻孔插入并固定，同時沿咽部，順食道進入胃腔，可帶來插入側鼻腔及咽喉不適感。第二、胃管存留影響食道入口和賁門的正常閉合，不僅可引起惡心、干嘔，還容易導致食物或胃酸反流。第三、胃管本身以及胃食管反流均可刺激咽喉分泌物增加，導致咳嗽、多痰、清嗓等。第四、胃管存留刺激賁門鄰近的膈神經和迷走神經，可導致頑固性呃逆。第五、如留置時間較長，還可繼發(fā)水電解質酸堿失調、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、喉水腫等。第六、留置胃管，加重護理任務、延長住院時間，增加住院費用，徒添患兒及家長憂慮。顯然，胃管留置或多或少存在各種顯性和隱性風險。隨著加速康復外科理念的推廣普及，僅僅是約定俗成的習慣舉措，無疑需要臨床實踐進一步驗證?！疚覀兊难芯孔C實：傳統(tǒng)的梨狀窩瘺術后胃管留置鼻飼，并沒有帶來客觀上的獲益】臨床實踐一：梨狀窩瘺頸部開放術式后，除了復發(fā)，術者最大的擔憂莫過于術后咽瘺。實戰(zhàn)中，避免咽瘺的關鍵有二：第一、辨認瘺管，于瘺管起始處離斷，牢固結扎殘端。第二、縫合甲狀軟骨翼板側緣的咽下縮肌斷端，加固梨狀窩外側壁。隨著對瘺管走行和“陳氏瘺管分段（Chen‘ssubsection）”概念的認知，以及“陳氏改良梨狀窩瘺管切除術”技巧的掌握，瘺管的精確定位、精細解剖和精準切除已經彈無虛發(fā)。如嚴格執(zhí)行上述步驟，保證下咽粘膜完整性，術后繼發(fā)咽瘺的可能性極低。從2012年至今，經我團隊診治的所有接受頸部開放術式的梨狀窩瘺患者，術后均未常規(guī)留置胃管，結果300余例患者術后咽瘺發(fā)生率為零，復發(fā)率為零。顯然，對于絕大多數(shù)接受頸部開放術式的患者，胃管留置并沒有帶來客觀上的臨床獲益。臨床實踐二：我們進一步采用對照研究評價經口內鏡術式后胃管留置鼻飼的必要性。研究結果顯示：與對照組（留置胃管）相比，試驗組（未留置胃管）患者術后惡心嘔吐、飲水嗆咳、咽異物感、咳嗽咳痰不暢的發(fā)生率明顯降低，住院時間縮短，術后滿意度提高，術后感染率、內瘺口一次閉合率、復發(fā)率均無明顯差異?！灸男┣闆r下，梨狀窩瘺手術后，依然需要留置胃管？】當然，真實世界中，事物并非“非黑即白”的二元對立，“無需常規(guī)”也不等于“都不”！某些情況下，留置胃管依然是防患風險的重要選項。頸部開放術式中，如出現(xiàn)梨狀窩底部或側壁粘膜的大面積撕裂，即便術中已行縫合修補，但考慮到術后隨即經口進食潛在影響傷口愈合，可留置胃管鼻飼7-10天左右。對于被誤診并按甲狀腺癌手術的無癥狀梨狀窩瘺患者，如術后出現(xiàn)下咽頸部術腔瘺，應常規(guī)留置胃管鼻飼，避免食物、唾液進入頸部術腔，繼發(fā)感染。對于新生兒梨狀窩瘺接受經口內鏡術式后，鑒于頸部囊腔巨大，此時應留置胃管鼻飼，避免流質食物、唾液等隨吞咽進入囊腔。對于頸部已存在繼發(fā)性外瘺口，內外瘺口上下貫通者，應留置胃管鼻飼，避免食物、唾液等順流而下，瘺口經久不愈?！窘Y語】實踐是檢驗真理的唯一標準，建立在認知提升、技藝精進、術式改良、用藥規(guī)范之上的不法?？珊秃晾逯儯瑯O大地改善患者體驗和增加治療獲益。最后，統(tǒng)一回復所有家長的疑惑，“梨狀窩瘺手術，無論是頸部開放術式，還是經口內鏡術式，原則上，都無需常規(guī)留置胃管鼻飼。除非......”?！緟⒖嘉墨I】陳良嗣，梁璐，羅小寧，等.支撐喉鏡CO2激光燒灼治療先天性梨狀窩瘺的初步經驗[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科,2014,49(7):582-585.梁璐，張貝，陳良嗣，等.內鏡燒灼治療兒童先天性梨狀窩瘺[J].中華小兒外科雜志,2015,36（12）：890-893.梁璐，陳良嗣.內鏡治療先天性梨狀窩瘺[J].國際兒科學雜志,2015,42(5):507-509.宮喜翔，許咪咪，陳良嗣，等.先天性梨狀窩瘺內鏡CO2激光燒灼內瘺口閉合后復發(fā)一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2018,53(1):61-63.宮喜翔，陳良嗣，許咪咪，等.先天性梨狀窩瘺瘺管走行、分段及毗鄰解剖臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53(8):604-609.黃舒玲，陳良嗣，許咪咪，等.內鏡CO2激光燒灼術治療先天性梨狀窩瘺與頸部開放術式的對照研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,56(6):619-625.李曉艷，劉大波，陳良嗣，等（中國婦幼保健學會微創(chuàng)分會兒童耳鼻咽喉學組）.兒童先天性梨狀窩瘺診斷和治療臨床實踐指南.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，34（12）：1060-1064.盛曉麗，陳良嗣，張貝，等.兒童雙側先天性梨狀窩瘺1例.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020,34(9):848-850.宮喜翔，陳良嗣，許咪咪，等.基于瘺管分段解剖的改良梨狀窩瘺管切除術臨床應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2023,37(2):87-91.許咪咪，陳良嗣，彭雅琪，等.誤診為甲狀腺癌的無癥狀梨狀窩瘺3例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2023,58(5):492-494.【附梨狀窩瘺相關科普文章】如需了解梨狀窩瘺的相關知識，可參考以往的系列文章（《匠心所致，不能？可能?。ㄒ焕龔桶l(fā)性梨狀窩瘺）......》、《先天性梨狀窩瘺的“前世今生”》、《先天性梨狀窩瘺有問必答：術前篇》、《先天性梨狀窩瘺有問必答：手術篇》、《先天性梨狀窩瘺有問必答：術后篇》、《守得云開見月明，梨狀窩瘺頸部開放手術可以按圖索驥了》、《跨越1300多公里，他終于找到了能治好兒子的大夫！》、《“竇娥冤”，不是所有的頸深間隙感染都源自梨狀窩瘺（寫在350例梨狀窩瘺診治完成之際）！》、《讀懂B超，慧眼識瘺（梨狀窩瘺）》、《梨狀窩瘺可能誤診為哪些疾病？》、《梨狀窩瘺致命否？》、《罕見的雙側梨狀窩瘺》、《梨狀窩瘺可以自愈嗎？》、《兒童先天性梨狀窩瘺診斷與治療臨床實踐指南》、《“性”相近，“表”相遠：新生兒梨狀窩瘺，不一樣的梨狀窩瘺！》、《在這里，梨狀窩瘺“不罕見”（寫在500例梨狀窩瘺診治完成之際）！》、《內鏡CO2激光燒灼術治療先天性梨狀窩瘺與頸部開放術式的對照研究》、《梨狀窩瘺的左鄰右里》、《影像陰性，可以排除梨狀窩瘺嗎？》、《三十年河東三十年河西，趣聊：梨狀窩瘺假性瘺道及外瘺口變更》、《由冬至夏，穿越大半個中國來找你（記一例新疆梨狀窩瘺患兒的診治）》、《刨根問底，內鏡CO2激光治療梨狀窩瘺的若干疑惑》、《不畏疫情、輾轉求醫(yī)，只為與糾纏19年的梨狀窩瘺斷離舍》、《拿什么來拯救你，復發(fā)性梨狀窩瘺（寫在600例梨狀窩瘺診治完成之際）》、《說好的“經口內鏡術式”呢？怎么就改了？（記一例出生12天的新生兒梨狀窩瘺診治）》、《無癥狀梨狀窩瘺，甲狀腺癌診治路上防不勝防的“坑”！》、《道阻且長，行則將至：梨狀窩瘺診治的探索和創(chuàng)新之路（記“陳氏改良梨狀窩瘺管切除術”獲獎）》、《梨狀窩瘺手術的難與易（寫在700例梨狀窩瘺診治完成之際）》、《誤診為甲狀腺癌的無癥狀梨狀窩瘺3例》、《靠譜（記一位復發(fā)性梨狀窩瘺患兒的門診對話）》、《看病時，有一種尊重叫不要隱瞞（記一位復發(fā)性梨狀窩瘺患者的就診經過）》、《第六個醫(yī)師節(jié)最珍貴的禮物（一位飽受梨狀窩瘺20余年折磨患者的來信）》、《“李鬼見李逵，賊形畢露”：對一篇梨狀窩瘺文獻的若干質疑等）》、《寶寶一感冒頸部就冒腫塊，警惕梨狀窩瘺》、《在這里，罕見的梨狀窩瘺“不罕見”！》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州2024年4月4日（甲辰清明.西漢）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡問診或電話咨詢。