一、癌痛治療應(yīng)該如何給藥根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛患者藥物治療應(yīng)遵循以下五項(xiàng)基本原則：1）口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如：嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛、透皮貼劑等。2）按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。三階梯止痛方案的療效：可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID) 意施丁 撲熱息痛 扶他林②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物 奧施康定 奇曼丁③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥（美施康定奧施康定）并可合用反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。3）按時(shí)用藥。指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物和非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。4）個(gè)體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。NCCN 阿片類藥物的滴定和維持：一般原則是根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量,增加按時(shí)、按需給藥的劑量，劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10%-20%。依法逐日調(diào)量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。①疼痛評(píng)分7~10，考慮增加總固定量的50%~100%；②疼痛評(píng)分4~6， 考慮增加總固定量的25%~50%； ③疼痛評(píng)分1~3， 考慮增加總固定量的25%。持續(xù)鎮(zhèn)痛 q12h處方,無天花板效應(yīng)（無極量，美施康定、奧施康定止痛效果強(qiáng)），國內(nèi)最大嗎啡用量：1200mgQ24小時(shí)。神經(jīng)病理性疼痛止痛處方建議：抗驚厥藥物 — 加巴噴丁 100mg-300 mg/d起始(900-3600 mg/d) — 普瑞巴林的劑量改為150-300 mg/d，分3次給藥抗抑郁藥物 — 阿米替林 25mg qd 起始 — 文法拉辛的劑量改為50-75 mg/d，分2-3次給藥(75 – 225)mg/d — 度洛西汀的劑量改為30-60 mg/d(60-120mg/d)局部藥物 — 利多卡因貼劑 — 1%雙氯芬酸鈉凝膠或貼劑180mg qd or BID二、止痛藥物副反應(yīng)的治療和護(hù)理1、便秘：一般可形成耐受，多飲水，含纖維素食物，長期用藥時(shí)需要預(yù)防性使用緩瀉劑、接觸性瀉藥（番瀉葉、酚酞）。滲透性瀉藥（乳果糖、硫酸鎂）增加瀉藥用量，必要時(shí)灌腸，減少阿片類藥劑量，聯(lián)用其他止痛藥、阿片藥輪替。2、惡心、嘔吐：女性、非臥床患者、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐，用藥后第1天或最初幾天明顯，1周后自行緩解，一般可以耐受。提前跟患者溝通，使用止吐劑。輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等（預(yù)防用藥）；重度： 5-HT3拮抗劑（治療用藥）。3、嗜睡：少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn)瞌睡，一段時(shí)間后可耐受。原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)；若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量。4、呼吸抑制：疼痛迅速緩解、疼痛剌激不足以抵消阿片類藥物鎮(zhèn)靜作用時(shí)，就會(huì)發(fā)生呼吸抑制。預(yù)防：小劑量開始，勿把緩釋片壓碎、咀嚼或切半服用；醫(yī)務(wù)工作者和家人密切觀察病友的神智、呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。處理方法：停阿片類藥；建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇，納絡(luò)酮 0.4mg＋NS10ml IV慢，納絡(luò)酮 2mg ＋NS（GS）500ml靜脈滴注或加用興奮劑（咖啡因100～ 200mg q6h po等）。5、 排尿困難：多發(fā)生于男性病人，特別是伴有前列腺增生的患者，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、麻術(shù)后將增加尿潴留發(fā)生危險(xiǎn)性。處理措施：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；避免膀胱過度充盈；藥物逐漸減量；誘導(dǎo)排尿（按摩或熱敷膀胱區(qū)）；給病人良好的排尿時(shí)間和空間；必要時(shí)保留導(dǎo)尿。 6、 預(yù)防阿片類藥物“戒斷癥狀”。癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步減少阿片類藥物的用量，嗎啡日用藥劑量在30~60mg時(shí)，突然停藥不會(huì)發(fā)生意外。長期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合癥，應(yīng)逐漸減量停藥，最初兩天減量25~50%，繼后每2天減量25%，直至日用量減至30~60mg時(shí)停藥，同時(shí)觀察病人的疼痛情況。

符合以下主要條件：1、年齡：18歲及以上，男女均可。2、影像學(xué)等檢查確認(rèn)為局部晚期不可切除、復(fù)發(fā)不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管結(jié)合部癌的患者，且組織病理學(xué)確診為腺癌。既往未接受過針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管癌的系統(tǒng)性治療。有符合RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)的可測(cè)量病灶。3、提供HER2過表達(dá)或擴(kuò)增陰性報(bào)告（陰性定義為IHC0/1+，或者IHC2+且FISH/ISH陰性）。詳情請(qǐng)周五上午內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科門診咨詢

一、 疼痛定義疼痛是伴隨現(xiàn)有的或釬潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。強(qiáng)調(diào)疼痛是患者的主觀感受，提示在評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)該以患者本人的主訴為依據(jù)。二、 疼痛的評(píng)估輕度（1-3分）：可忍受的疼痛，能正常生活、睡眠基本不受干擾中度（4-6分）：持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥。重度（7-10分）：持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥。三、 疼痛治療常見誤區(qū)誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可。1）緩解疼痛是提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。2）止痛治療的最低要求是達(dá)到無痛睡眠。3）真正意義上提高患者生活質(zhì)量的要應(yīng)包括：無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)。誤區(qū)二：長期服用麻醉性止痛藥會(huì)“成癮”?！俺砂a性”的特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”疼痛治療工作的開展使阿片類止痛藥用量出現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，阿片類止痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)。誤區(qū)三：服用大劑量的阿片類藥物會(huì)中毒。阿片類藥物沒有封頂劑量，恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受副作用的劑量。誤區(qū)四：不到萬不得以的時(shí)候不能使用阿片類止痛藥。疼痛長期得不到有效緩解，會(huì)影響睡眠、食欲、減低病人的抵抗力，從而使疾病有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)。疼痛大都可通過口服藥物得到很好的控制。誤區(qū)五：嗎啡劑量越大，說明病情越重1）疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性。2）相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同。3）有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的。4）嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長短。四、 阿片藥物副反應(yīng)的預(yù)防和處理1、便秘：預(yù)防性用藥、增加液體攝入、增加膳食纖維，如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉。2、惡心、嘔吐：初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，最好同時(shí)服用止吐藥，4-7天緩解。3、尿潴留：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，給病人良好的排尿時(shí)間和空間?？勺尣∪寺犃魉暬蛴脺?zé)崦頍岱笙赂共?，必要時(shí)導(dǎo)尿。4、呼吸抑制：一般口服阿片藥很少發(fā)生，在服藥期間，特別是院外服用時(shí)，家屬應(yīng)按時(shí)觀察病人意識(shí)及呼吸情況，如果呼吸≦8次/分，應(yīng)及時(shí)就診。五、疼痛患者正確服用止痛藥要點(diǎn)首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加劑量。如果疼痛評(píng)分在4分以上，或疼痛緩解的時(shí)間縮短，應(yīng)考慮增加劑量。按時(shí)給藥，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛給即釋制劑，控/緩釋制劑需整片吞服，不得嚼碎。六、疼痛病人如何參與自我護(hù)理？1．如果你感到疼痛不要等到醫(yī)護(hù)人員詢問，應(yīng)主動(dòng)向他們陳述，即使是在周末和晚上。2．每天記錄自己疼痛的部位、開始的時(shí)間，何時(shí)疼痛最劇烈，在何種情況下能緩解。3．學(xué)會(huì)使用0—10數(shù)字疼痛評(píng)估標(biāo)尺來描述疼痛強(qiáng)度。4．嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方服藥，記住如何服用、何時(shí)服用，并及時(shí)匯報(bào)藥物的副作用。5．在疼痛發(fā)作前用藥，因?yàn)樘弁丛絿?yán)重就越不容易控制。6．非藥物措施可能對(duì)你有效，如放松、深呼吸、按摩、回憶一些愉快的經(jīng)歷等。7．參加一些康復(fù)團(tuán)體的活動(dòng)，告訴病友你的困惑、經(jīng)驗(yàn)和感受，也可以從他們那里學(xué)到一些有益的東西。七、家屬在給疼痛病人用藥時(shí)應(yīng)該注意什么？1．了解并掌握哪些藥應(yīng)該按時(shí)給，哪些藥應(yīng)該按需給，例如處方上標(biāo)有“PRN”的就是疼痛加重的時(shí)候才需要用的。2．按時(shí)給病人用藥，以維持穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人24小時(shí)持續(xù)無痛。3．在病人疼痛發(fā)作前給藥，不要等到無法忍受的時(shí)候，疼痛越嚴(yán)重就越不容易控制。4．制訂一個(gè)合適的給藥計(jì)劃，既保證準(zhǔn)確的給藥間隔又盡可能避開睡眠時(shí)間。5．不要突然停藥，突然停藥會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，而在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥可以避免不適癥狀的發(fā)生。