過(guò)去的二十年間，肺癌外科完成了從開放時(shí)代向微創(chuàng)時(shí)代的跨越。以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)幾乎可以完成所有肺外科的手術(shù)，包括復(fù)雜的支氣管成形術(shù)，血管成型術(shù)等等高難度手術(shù)。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)更是普及到了市一級(jí)的醫(yī)院和中心，更多的患者從微創(chuàng)手術(shù)中得到了實(shí)惠。微創(chuàng)手術(shù)在老百姓心目中的關(guān)注程度和接受程度也與日俱增。10年前在門診，相當(dāng)多的患者及家屬普遍擔(dān)心胸腔鏡手術(shù)不能達(dá)到徹底的淋巴結(jié)清掃。而現(xiàn)在越來(lái)越多的患者主動(dòng)要求行微創(chuàng)手術(shù)，這不但是手術(shù)的進(jìn)步和成熟，更是觀念的轉(zhuǎn)變。信息化時(shí)代患者的觀念和知識(shí)面與時(shí)俱進(jìn)，有的甚至主動(dòng)提出要求單孔胸腔鏡手術(shù)，有的患者家屬就診前做足了功課，可以在門診跟醫(yī)生深入探討較為專業(yè)的問(wèn)題。即使這樣，部分患者還是對(duì)目前肺癌的治療存在誤區(qū)，有些患者對(duì)手術(shù)充滿了恐懼。有的以為現(xiàn)在還要撐開肋骨，甚至需要去掉肋骨；有的認(rèn)為術(shù)后會(huì)“元?dú)獯髠?，沒(méi)法上班和正常生活了；有的道聽(tīng)途說(shuō)，認(rèn)為手術(shù)會(huì)引起腫瘤的更快播散和轉(zhuǎn)移。針對(duì)前兩種想法的患者，我建議他們到病房去實(shí)地看看。過(guò)去30厘米左右的大切口，現(xiàn)在只要4厘米左右一個(gè)切口即可完成。整個(gè)手術(shù)當(dāng)中失血不會(huì)濕透一塊紗布。前一天做的手術(shù)，第二天患者已經(jīng)下床在走廊活動(dòng)了，談笑風(fēng)生，完全不像剛做完手術(shù)的患者。有個(gè)阿姨考察后對(duì)我說(shuō)術(shù)后3天的患者走路比她還快。多數(shù)患者術(shù)后4-5天就出院了，腦力勞動(dòng)者兩周后就可以上班了。針對(duì)第三種說(shuō)法，完全沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。臨床中確實(shí)能碰到個(gè)別局部晚期的患者做了手術(shù)術(shù)后短期復(fù)發(fā)的，畢竟非常少見(jiàn)，不能以點(diǎn)帶面而否定手術(shù)在肺癌治療中的中堅(jiān)地位。這種觀點(diǎn)恰恰說(shuō)明了肺癌外科需要精準(zhǔn)治療，嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)證，使更多的患者從手術(shù)中獲益。2015年1月20日，美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。其最初的理念是通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療。國(guó)人將此概念移花接木，運(yùn)用到精準(zhǔn)外科治療中來(lái)。外科技術(shù)歷來(lái)也強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，精準(zhǔn)的入路，精準(zhǔn)的暴露，精準(zhǔn)的止血等等。但是現(xiàn)在我們提倡的肺癌精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的理念，不僅包括外科操作的精準(zhǔn)（戰(zhàn)術(shù)層面），更有精準(zhǔn)的診斷和分期（戰(zhàn)略層面），精準(zhǔn)的定位，精準(zhǔn)的術(shù)后治療等等，貫穿了肺癌診治的全過(guò)程，是規(guī)范化治療、個(gè)性化治療和微創(chuàng)化手術(shù)的高度結(jié)合。隨著肺癌疾病譜的改變，臨床中碰到了更多的早期肺癌，更多的小結(jié)節(jié)。IT技術(shù)的發(fā)展、基因測(cè)序的進(jìn)步和人工智能的一日千里為精準(zhǔn)治療插上了騰飛的翅膀。不可否認(rèn)，我們已經(jīng)悄然進(jìn)入了肺癌的精準(zhǔn)治療時(shí)代?？偨Y(jié)一下，精準(zhǔn)治療在肺癌外科的診治過(guò)程中主要體現(xiàn)在6個(gè)層次。1.首先是術(shù)前準(zhǔn)確的診斷。高清減薄CT的普及和查體意識(shí)的普及使得越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)需要我們認(rèn)真甄別，哪些結(jié)節(jié)需要觀察，哪些結(jié)節(jié)需要干預(yù)，復(fù)查過(guò)程中結(jié)節(jié)有沒(méi)有大小的變化，密度的變化等等，必須明察秋毫。否則會(huì)對(duì)患者造成很大的心理壓力;2.精準(zhǔn)的分期。這是戰(zhàn)略層面的問(wèn)題，精準(zhǔn)分期決定了能否精準(zhǔn)治療。哪些患者適合手術(shù)，哪些患者適合肺葉手術(shù)，哪些患者適合肺段手術(shù)等等。PET-CT的廣泛應(yīng)用提高了分期的準(zhǔn)確性，但是目前的示蹤劑較為單一，我們已經(jīng)嘗試了一些新的示蹤劑來(lái)提高PET-CT的準(zhǔn)確率，期待未來(lái)有更多的選擇;3.精準(zhǔn)定位。肺部小結(jié)節(jié)的增多點(diǎn)燃了肺段切除術(shù)的熱度，一些專家已經(jīng)開始深耕更為精細(xì)的亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)。這些都對(duì)精準(zhǔn)的定位提出了很高的要求，很多小結(jié)節(jié)已經(jīng)超越了我們?nèi)祟愂种赣|覺(jué)的極限。術(shù)前利用HOOKWIRE定位針、美蘭、蛋白膠、熒光劑等進(jìn)行CT定位，我院擁有手術(shù)室CT的硬件優(yōu)勢(shì)，術(shù)中進(jìn)行小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位。肺段切除或亞肺段切除因?yàn)榉味未嬖谳^多解剖學(xué)變異，需要術(shù)前利用三維重建軟件進(jìn)行病灶定位，以及段支氣管、動(dòng)脈和靜脈的準(zhǔn)確顯現(xiàn)，做到心中有數(shù)，胸有成竹?？梢灶A(yù)測(cè)不久的將來(lái)，智能化的CT也能完成三維重建任務(wù)，甚至3D打印都會(huì)成為術(shù)前定位的常規(guī)工作;4.精準(zhǔn)手術(shù)。包括精準(zhǔn)的手術(shù)入路，精準(zhǔn)的解剖。常規(guī)的胸腔鏡為二維視野，缺少立體感和深度感。3D胸腔鏡的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一缺陷，使得術(shù)中解剖更為精準(zhǔn)和輕松，期待3D胸腔鏡的發(fā)展和普及。另外，精準(zhǔn)微創(chuàng)外科提倡最大化切除病灶、最大化的保留肺功能、最小化創(chuàng)傷侵襲。淋巴結(jié)清掃需要個(gè)體化，不是每個(gè)患者均要規(guī)范化清掃，有的根據(jù)病變位置進(jìn)行肺葉特異性清掃，有的小磨玻璃樣結(jié)節(jié)不需要清掃，采樣即可。這樣既減小了創(chuàng)傷，又不影響腫瘤學(xué)治療效果。5.精準(zhǔn)術(shù)后分期和分型。目前臨床中肺癌以腺癌為最常見(jiàn)類型，按照新的腺癌分類，取消了過(guò)去的細(xì)支氣管肺泡癌名稱，改為原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌，浸潤(rùn)性腺癌又分為貼壁生長(zhǎng)型、腺泡樣、乳頭狀、微乳頭型和實(shí)性生長(zhǎng)方式為主的亞型。而不再應(yīng)用混合型肺癌的名稱，診斷中要注明各亞型比例。除了傳統(tǒng)的病理形態(tài)學(xué)分型，對(duì)于腺癌還要進(jìn)行分子分型。利用切除標(biāo)本或血液進(jìn)行二代測(cè)序（NGS），檢測(cè)常見(jiàn)腫瘤驅(qū)動(dòng)基因是否有突變或融合，從而為下一步治療指明方向。也許是上帝的眷顧，國(guó)人的腺癌患者EGFR突變率明顯高于歐美西方國(guó)家腺癌患者的突變率，高達(dá)40-50%。隨著更多驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)，更多靶向藥物的出現(xiàn)，需要檢測(cè)的基因也越來(lái)越多，越來(lái)越精準(zhǔn)。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，未來(lái)肺癌全外顯子檢測(cè)或全基因組檢測(cè)將更加平民化；6.精準(zhǔn)的輔助治療。肺癌行外科手術(shù)后相當(dāng)一部分患者需要進(jìn)行輔助治療。，靶向治療的出現(xiàn)明顯改善了肺癌的生存狀況，被喻為過(guò)去十余年間肺癌治療最大的進(jìn)步。如果把分子分型比作鎖，靶向治療就是它的鑰匙。最新的臨床試驗(yàn)證實(shí)，EGFR基因突變患者術(shù)后靶向治療效果明顯好于傳統(tǒng)化療，且生活質(zhì)量明顯提高。靶向治療如同精確制導(dǎo)的導(dǎo)彈，直達(dá)靶點(diǎn)，副作用小，無(wú)需住院，更易被患者接受。隨著靶向藥物逐漸進(jìn)入醫(yī)保目錄，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也大大減輕?？萍几淖兩?，科技促使肺癌治療方式不斷革新，不斷造福廣大病患。今天的微創(chuàng)手術(shù)也許到了明天就不算微創(chuàng)了，精準(zhǔn)治療也會(huì)隨著影像學(xué)的發(fā)展，人工智能和分子生物學(xué)的進(jìn)步而不斷演化，變得更加精準(zhǔn)。新時(shí)代的胸外科醫(yī)生無(wú)疑是幸福的，趕上了偉大的時(shí)代。但是依然要不忘初心，居安思危，不斷學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，再創(chuàng)肺癌外科治療精準(zhǔn)時(shí)代的新輝煌。

一、術(shù)后復(fù)查時(shí)間肺癌、食管癌等惡性腫瘤患者的術(shù)后前兩年的復(fù)查時(shí)間為每3個(gè)月復(fù)查一次，第3-5年的復(fù)查時(shí)間為每半年復(fù)查一次。第5年以后的復(fù)查時(shí)間為每年復(fù)查一次。 對(duì)于特別早期的肺癌患者（純磨玻璃結(jié)節(jié)的Ia期患者），可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。 二、術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目術(shù)后常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目為胸部CT平掃、腹部超聲（包括肝膽胰脾+腎上腺）、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲、血腫瘤標(biāo)記物。 術(shù)后每整年復(fù)查時(shí)（即第12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月……）還需加做全身骨掃描及顱腦核磁共振。 如有特殊需要檢查的項(xiàng)目，我會(huì)提前告知。 三、術(shù)后復(fù)查注意事項(xiàng)由于各位患者均在我院就診并手術(shù)，建議術(shù)后復(fù)查仍在我院進(jìn)行，如果缺因路遠(yuǎn)不方便，建議在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院復(fù)查上述項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果通過(guò)好大夫發(fā)回，我會(huì)給予各位患者下一步指導(dǎo)。 來(lái)院復(fù)查的患者請(qǐng)攜帶手術(shù)時(shí)的病歷并掛我科任何工作日的普通號(hào)，告知門診醫(yī)生所患疾病及手術(shù)時(shí)間，門診醫(yī)生會(huì)為您開具檢查單。待檢查結(jié)束后再掛我的門診，我會(huì)幫您看結(jié)果并給予您下一步指導(dǎo)。

求醫(yī)問(wèn)藥，人所難免。尤其是在天朝這樣一個(gè)奇特的環(huán)境里，醫(yī)院及醫(yī)生的種類和水平都差別極大，如何能殺出一條“血路”最終戰(zhàn)勝疾病，還是有些講究的。如果把治療比作一場(chǎng)戰(zhàn)役，那么病人及家屬便是最高統(tǒng)帥部，醫(yī)護(hù)人員則是雇傭軍。要展開一場(chǎng)戰(zhàn)役可不是件小事情，其中任何一個(gè)細(xì)節(jié)不小心都有可能滿盤皆輸。一、疑人不用、用人不疑這個(gè)很好理解，孫子兵法里就明確提出：將能而君不御者勝。這話就充分體現(xiàn)了彼此信任的重要性。尤其是在在治療的關(guān)鍵時(shí)刻，各種意見(jiàn)紛繁交錯(cuò)，信任可以激發(fā)出責(zé)任醫(yī)生最大的潛能，而如果一旦出現(xiàn)了猜疑，那是很傷士氣的。當(dāng)然，這里說(shuō)的避免猜疑并非不能有不同觀點(diǎn)。相反，在疑難的面前，任何醫(yī)生都需要幫助，也都會(huì)考慮外來(lái)的建議。心里有想法完全可以明白地表達(dá)出來(lái)，而不是在暗地里抱怨和懷疑。二、瞻前顧后，猶豫不決任何治療都會(huì)有它的好處和不足，哪怕是大家普遍采用的療法也不可避免地會(huì)有并發(fā)癥等隱患。在面對(duì)不同療法時(shí)先要多方了解情況，多聽(tīng)?zhēng)讉€(gè)醫(yī)生的建議，但若做出了決定時(shí)，就要堅(jiān)定地執(zhí)行下去。這方面的教訓(xùn)是很多的，最簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)就是：當(dāng)醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)你什么都想得到，什么又都不想損失時(shí)，他們多半會(huì)認(rèn)為你對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力極差，在國(guó)內(nèi)目前的背景形勢(shì)之下，他們會(huì)本能地選擇“安全”的辦法。這“安全”對(duì)病人來(lái)說(shuō)，可能就意味著失去機(jī)會(huì)！三、找很多人關(guān)照打招呼醫(yī)療行為雖然需要很復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)，但其中的人際關(guān)系卻常常比較簡(jiǎn)單。當(dāng)你通過(guò)某種渠道選定了一個(gè)醫(yī)生的時(shí)候，你只要繼續(xù)跟這位醫(yī)生好好合作就行了，再找過(guò)多的“熟人”打招呼搞不好會(huì)畫蛇添足。在這方面發(fā)生的悲劇不多，但是笑話不少。有的患者甚至?xí)谕粋€(gè)科室里找?guī)孜煌荣Y歷的專家給他“幫忙”，最后的結(jié)果多半是落得誰(shuí)都不愿意管。古話道“文人相輕”，其實(shí)專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域里的人多數(shù)都有這個(gè)弱點(diǎn)。你找的人越多，其實(shí)就是說(shuō)明你對(duì)誰(shuí)都不信任。還有一種是找領(lǐng)導(dǎo)或者其他朋友打招呼的，一般這樣做沒(méi)啥問(wèn)題，但如果找的多了也會(huì)招人反感，“小心眼”的醫(yī)生會(huì)想：好像我只有給熟人看病才認(rèn)真，小心我“殺熟”！四、事事刨根問(wèn)底這個(gè)“毛病”在門診工作中引發(fā)的矛盾最多，病房里也很常見(jiàn)。其實(shí)患者想多了解些真相本來(lái)沒(méi)啥問(wèn)題，但事事都有個(gè)度，若是問(wèn)得過(guò)細(xì)，一來(lái)太復(fù)雜，沒(méi)有專業(yè)知識(shí)背景你很難聽(tīng)明白，二來(lái)醫(yī)生很忙，多半根本沒(méi)法拿出那么多時(shí)間來(lái)給你“上課”。舉個(gè)例子：患者：大夫，我發(fā)燒了。醫(yī)生：檢查結(jié)果顯示你的肺部有炎癥，用幾天消炎藥吧。患者：為什么有了炎癥就會(huì)發(fā)燒？醫(yī)生：細(xì)菌及其毒素會(huì)引起免疫反應(yīng)，就會(huì)造成發(fā)熱?；颊撸好庖叻磻?yīng)怎么就會(huì)燒起來(lái)？醫(yī)生：......這樣的場(chǎng)景在門診幾乎時(shí)時(shí)都在發(fā)生，估計(jì)此時(shí)的醫(yī)生已經(jīng)是滿臉黑線了。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題涉及生理學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)等多個(gè)學(xué)科，還真不是幾句話就能說(shuō)清楚的。照這樣問(wèn)下去，若醫(yī)生處理得好，患者怏怏而去也就算了；若是處理不好，必是一頓吵架?；仡^來(lái)看，就算你吵贏了，還能指望那醫(yī)生好好給你看病么？不管醫(yī)生念過(guò)多少遍《希波克拉底誓言》，可他們畢竟還是人吶。五、頤指氣使，盛氣凌人雖然我們本能地會(huì)對(duì)有能力的人表示尊重，但對(duì)于靠著傲慢展示出來(lái)的能力卻常常十分反感。醫(yī)生群體有很好的教育背景，這種“書生氣”會(huì)表現(xiàn)得更明顯些。而且，他們見(jiàn)慣了生死，對(duì)于“古今將相在何方，荒冢一堆草沒(méi)了”的體會(huì)比常人深刻得多。所以，牛逼的氣勢(shì)常常只能起反作用，而且你真的不知道這樣的“玩帥”到底會(huì)給治療帶來(lái)多少不利的影響。一般來(lái)說(shuō)，“大人物”的結(jié)局會(huì)有兩種：一種是得到了“合理”的治療；一種是得到了“合規(guī)”的治療。其中的差別，各位看官們自己細(xì)細(xì)玩味吧。六、重財(cái)輕身，斤斤計(jì)較大名鼎鼎的“扁鵲六不治”里也專門提到這一點(diǎn)，其實(shí)這也可以說(shuō)是古來(lái)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這里說(shuō)的“重財(cái)輕身”跟貧富關(guān)系不大，更多的是體現(xiàn)出了一種錙銖必較的利益觀。雖說(shuō)現(xiàn)在的醫(yī)院都被迫自負(fù)盈虧，醫(yī)生們也都要通過(guò)行醫(yī)獲取利益，但對(duì)他們而言擺在第一位的首先不是利益，而是醫(yī)療安全---畢竟誰(shuí)都不愿意做砸牌子的事。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)某位患者對(duì)于利益看得過(guò)重時(shí)，他們同樣會(huì)選擇“安全”的辦法來(lái)對(duì)應(yīng)。斤斤計(jì)較，必然事事計(jì)較，這樣的人誰(shuí)敢惹?。繂獑锣碌卣f(shuō)了這么一大套，其實(shí)核心的問(wèn)題就是互相的信任和支持。雖然身陷無(wú)助中的我們會(huì)無(wú)比地渴望來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)和支持，但我們畢竟無(wú)法生活在理想的真空里---對(duì)面的他們，也同樣需要我們的信任和支持。掃一掃識(shí)別下方二維碼，關(guān)注更多來(lái)自醫(yī)林百曉生的精彩內(nèi)容。