有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評(píng)論，說亞洲女性接觸油煙和母乳喂養(yǎng)，是肺腺癌的誘因。這種說法有道理么？從廚房油煙來看，其包含多種有害物質(zhì)，如多環(huán)芳烴、苯并芘等。長(zhǎng)期在未良好通風(fēng)的廚房環(huán)境中，吸入這些物質(zhì)，可能會(huì)對(duì)肺部細(xì)胞造成損傷，增加肺腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在傳統(tǒng)烹飪習(xí)慣中，高溫油炸、爆炒頻繁，油煙產(chǎn)生量較大。長(zhǎng)期暴露在這樣的環(huán)境中，確實(shí)可能對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激和損傷，增加肺部疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而母乳喂養(yǎng)與肺腺癌的關(guān)聯(lián)，目前并沒有確鑿的科學(xué)證據(jù)表明二者存在直接因果關(guān)系。母乳喂養(yǎng)是一種對(duì)母嬰健康都有益的行為，它主要在乳腺相關(guān)生理過程中發(fā)揮作用，從現(xiàn)有研究來看，并未發(fā)現(xiàn)其會(huì)直接引發(fā)肺腺癌。相反，母乳喂養(yǎng)有助于降低母親患乳腺癌等部分癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。肺腺癌的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，是多因素共同作用的結(jié)果，目前研究認(rèn)為基因突變等內(nèi)在因素起著關(guān)鍵作用。雖然廚房油煙可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但不應(yīng)過分夸大，而母乳喂養(yǎng)更不應(yīng)被視為“罪魁禍?zhǔn)住薄Ｎ覀冃枰嗌钊氲难芯縼砻鞔_這些因素與肺腺癌的確切關(guān)系。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，有一種病理類型引起了大家的關(guān)注，那就是微浸潤(rùn)肺腺癌，與之類似的還有一個(gè)詞，就是微小浸潤(rùn)性肺腺癌。二者的差別大么？預(yù)后是不是一樣的？我看到有些患者以及專業(yè)的醫(yī)生，給大家講二者是不一樣的，一個(gè)輕一個(gè)重，講的頭頭是道，甚至上升到了理論的高度。難道只相差一個(gè)“小”字差別真的會(huì)那么大嗎？大家看一下我下面發(fā)的肺腺癌的病理分類，提前給大家說一下，有些朋友不知道怎么看，實(shí)際上文字編排的并不好，不是左右看，而是上下看。大家看到肺腺癌分成三種，第一種就是腺癌，也就是浸潤(rùn)性肺腺癌，第二種就是微浸潤(rùn)肺腺癌，第三種就是腺體前驅(qū)病變，也就是我們常說的癌前病變。那么大家講了半天的微小浸潤(rùn)性肺腺癌在里面哪兒去了？實(shí)際上，微浸潤(rùn)肺腺癌就是微小浸潤(rùn)性肺腺癌，他們都是用同樣英文單詞翻譯過來的。這組英文單詞就是“MinimallyInvasiveAdenocarcinomaoftheLung”，?？s寫為“MIA”。Minimally可以翻譯成微小，簡(jiǎn)稱為微也沒有問題。就像中央電視臺(tái)，簡(jiǎn)稱為央視一樣。

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中肺腺癌是最常見的類型。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）在2020年提出了改良的肺腺癌分級(jí)系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本文將用通俗易懂的語言，解析這一分級(jí)系統(tǒng)的科學(xué)依據(jù)及其臨床應(yīng)用。一、分級(jí)系統(tǒng)是什么？為什么重要？首先看一個(gè)病理報(bào)告：報(bào)告中的“組織學(xué)分化”就是以前的肺癌分級(jí)，通常分為高分化，中分化，低分化，分化程度越低，危險(xiǎn)級(jí)別越高，預(yù)后越差。而新的IASLC分級(jí)系統(tǒng)（gradingsystem）將肺腺癌分為3個(gè)等級(jí)（Grade1-3），等級(jí)越高，腫瘤侵襲性越強(qiáng)，預(yù)后越差。肺腺癌的分級(jí)系統(tǒng)類似于“成績(jī)單”，通過評(píng)估腫瘤的惡性程度，預(yù)測(cè)患者的生存期和復(fù)發(fā)可能性。IASLC分級(jí)系統(tǒng)與分化程度對(duì)應(yīng)關(guān)系見下圖：二、Grade3（低分化）腫瘤的特征研究表明，Grade3肺腺癌患者通常具有以下特點(diǎn)：人群特征：多為年輕男性，吸煙量較大。腫瘤特征：體積較大，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴血管侵犯和胸膜侵犯。影像學(xué)表現(xiàn)：CT顯示為實(shí)性結(jié)節(jié)，PET-CT顯示高代謝活性（SUV值高）?；蛱卣鳎?3%的Grade3腫瘤缺乏常見驅(qū)動(dòng)基因突變（如EGFR、ALK），而Grade1-2腫瘤中79%存在這些突變。三、分級(jí)如何影響生存率？IASLC分級(jí)系統(tǒng)能有效區(qū)分患者的生存期：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：Grade3患者的3年總生存率顯著低于低級(jí)別患者，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是Grade1的7.93倍。腫瘤微環(huán)境：Grade3腫瘤中，促進(jìn)癌癥進(jìn)展的免疫細(xì)胞（如CD204+巨噬細(xì)胞）和成纖維細(xì)胞（PDPN+CAFs）數(shù)量顯著增多，進(jìn)一步惡化預(yù)后。四、如何利用分級(jí)系統(tǒng)指導(dǎo)治療？對(duì)于早期肺腺癌（如I期），即使手術(shù)切除，仍有部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。通過以下高危因素可識(shí)別“高風(fēng)險(xiǎn)人群”：臨床特征：腫瘤大小、胸膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。綜合評(píng)分：若腫瘤同時(shí)具備3-4項(xiàng)高危特征（如Grade3+淋巴侵犯+高代謝等），5年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，而無高危特征者僅為4%。五、給患者的關(guān)鍵信息分級(jí)系統(tǒng)幫助醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案，例如對(duì)Grade3患者加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)或輔助治療。早期發(fā)現(xiàn)高危因素可提前干預(yù)，改善預(yù)后。戒煙仍是降低肺癌風(fēng)險(xiǎn)的最有效手段，尤其對(duì)長(zhǎng)期吸煙者?？偨Y(jié)IASLC肺腺癌分級(jí)系統(tǒng)通過整合病理、影像、基因和臨床數(shù)據(jù)，為患者預(yù)后提供了“多維地圖”。未來，隨著更多研究開展，這一系統(tǒng)有望進(jìn)一步優(yōu)化，幫助更多患者改善預(yù)后。

大家都知道，常見的非小細(xì)胞肺癌包括肺鱗癌和肺腺癌，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移是很讓人揪心的情況，那到底什么時(shí)候該做顱腦放療呢？今天就給大家講講。對(duì)于無癥狀的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，不用急著做局部放療，可以先緩一緩。在使用酪氨酸激酶抑制劑也就是靶向藥治療后，如果出現(xiàn)了腦部病變進(jìn)展，或者患者開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，這時(shí)就推薦使用局部放療了。這是因?yàn)榍捌诎邢蛑委熁蛟S能控制病情，而出現(xiàn)進(jìn)展等情況后，放療就該上場(chǎng)發(fā)揮作用。另外，如果通過外科手術(shù)切除了腦轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后進(jìn)行放療也是很有必要的。有研究表明，術(shù)后放療可以有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，而且多數(shù)患者能夠耐受。所以，別以為做完手術(shù)就萬事大吉了，術(shù)后放療這一步也不能忽略。總的來說，非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者做顱腦放療的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，既不能盲目提前，也不能在該做的時(shí)候猶豫，要根據(jù)病情科學(xué)合理地安排。

在2021年之前肺腺癌分為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌以及浸潤(rùn)性腺癌，其中浸潤(rùn)性腺癌再有不同的亞型，主要是貼壁型、腺泡型、乳頭型、實(shí)體型以及復(fù)雜腺體等五種。但在2021年之后，將不典型增生以及原位癌歸于腺體前驅(qū)病變，所以肺腺癌從微浸潤(rùn)性腺癌起步，也就是說微浸潤(rùn)性腺癌是病理定義中最早期的肺癌，原位癌與不典型增生不算肺腺癌了。微浸潤(rùn)與浸潤(rùn)性腺癌一般都為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，除去分葉、胸膜牽拉、短毛刺、肺泡塌陷，這些惡性征象外，兩者一般以浸潤(rùn)成分大小來區(qū)分：微浸潤(rùn)實(shí)性范圍小于5mm，浸潤(rùn)性則大于5mm，但只要有脈管侵犯、胸膜侵犯以及氣道播散就診斷為浸潤(rùn)性腺癌，不論病灶大小。

患者很年輕，剛過40歲2023年10月診斷肺腺癌，在我們醫(yī)院經(jīng)多學(xué)科討論，分期較晚，不適合手術(shù)治療。幸運(yùn)的是ALK融合突變，可以口服靶向藥，我和患者討論選擇阿來替尼，開始效果還是不錯(cuò)的。2024年7月患者一家決定去廣州做手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨上進(jìn)展，取檢，基因檢測(cè)仍是ALK融合，2024年8月左肺下葉新增淋巴管炎，右肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)?；颊叻驄D非常糾結(jié)，非常痛苦，綜合考慮，選擇洛拉替尼繼續(xù)靶向治療。2024年10月復(fù)查，左下肺新發(fā)3cm病變，夫妻兩個(gè)真的崩潰了。ALK融合，免疫治療效果不好，但患者PD-L1高表達(dá)，免疫有可能創(chuàng)造奇跡，但我知道夫妻兩個(gè)肯定承受不住再次的打擊，患者身體素質(zhì)較好，決定采用四藥聯(lián)合方案。我沒有把握，約定3周后復(fù)查，如果沒效，接著換方案。2024年11月，剛剛3周時(shí)間，復(fù)查效果出奇的好，比口服靶向藥物時(shí)還要好。2025年1月，在3個(gè)周期后，影像上（外院）腫瘤基本消失，他們知道我反對(duì)手術(shù)，但因?yàn)樘贻p了，還是選擇手術(shù)治療。今天（2025年2月28日）他們?cè)俅位貋碚椅?，給我看了病理報(bào)告。腫瘤細(xì)胞完全消失，壞死組織5%，纖維化和炎癥95%，奇跡！我并不鼓勵(lì)手術(shù)，患者右肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)沒有清掃，這種治療效果好的，沒做手術(shù)的，我們治愈的患者也占一定比例，但手術(shù)病理加強(qiáng)了我對(duì)這個(gè)方案的信心。回頭看，患者經(jīng)歷的各種起伏真是關(guān)了一扇窗，打開了一扇門。

中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)左上肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣有磨玻璃成分，考慮新生物。胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術(shù)后提示浸潤(rùn)性腺癌。同時(shí)行胸腔鏡下左肺上葉肺癌根治術(shù)。左肺下葉楔形切除。術(shù)后病理提示多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。氣道播散。高級(jí)別成分超過20%，屬于低分化腺癌。左下肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。最終的分期考慮T4N2bM0，IIIb期.還是屬于相對(duì)比較晚的分期了。后續(xù)是一定要接受相應(yīng)的輔助治療。

肺腺癌ALK突變是肺腺癌的稀有突變的一個(gè)類型，占肺腺癌的7%左右，該類型的肺腺癌惡性度較高，早期患者可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能。預(yù)后相對(duì)較差，但天無絕人之路，該突變也叫鉆石突變，對(duì)靶向藥物非常敏感，治療效果非常好。所以對(duì)于早期肺腺癌且基因檢測(cè)為ALK突變的患者，通常是需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療的，原因如下：（1）降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)早期肺腺癌雖在手術(shù)切除后看似已清除腫瘤，但仍可能在術(shù)前有微小殘留灶的癌細(xì)胞在體內(nèi)隱匿。ALK突變型肺腺癌具有特定的生物學(xué)行為，癌細(xì)胞可能具有更強(qiáng)的增殖和侵襲能力，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。相關(guān)研究顯示，未進(jìn)行輔助治療的ALK突變?cè)缙诜蜗侔┗颊?，?fù)發(fā)率較高，而術(shù)后輔助治療可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（2）提高生存率?術(shù)后輔助治療能進(jìn)一步消滅殘留癌細(xì)胞，延長(zhǎng)患者無病生存期和總生存期。如一些臨床試驗(yàn)表明，針對(duì)ALK突變的早期肺腺癌患者，采用靶向藥物等進(jìn)行輔助治療，可使患者的5年生存率得到明顯提升。（3）精準(zhǔn)治療優(yōu)勢(shì)針對(duì)ALK突變的靶向藥物，如克唑替尼、伊魯阿克、阿來替尼等，具有精準(zhǔn)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，能特異性地作用于ALK融合基因，阻斷腫瘤細(xì)胞的增殖信號(hào)通路，療效顯著且副作用相對(duì)傳統(tǒng)化療較小，能在提高治療效果的同時(shí)，保證患者的生活質(zhì)量。?當(dāng)然，具體是否進(jìn)行術(shù)后輔助治療還需結(jié)合患者的身體狀況、手術(shù)切緣情況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多因素，由主管醫(yī)生聯(lián)合多學(xué)科MDT綜合評(píng)估后決定。

前言：肺結(jié)節(jié)與肺癌網(wǎng)上可查可看的科普太多了，但仍有許多人看得云里霧里，一是因?yàn)樾畔⒘刻?，二是不同醫(yī)生說法有出入。我們?cè)撛鯓影涯硞€(gè)問題講明白？今天以一個(gè)病例入手，嘗試把微浸潤(rùn)性腺癌的相關(guān)問題盡量講清楚。如果看肺微浸潤(rùn)性科普文章，只看這一篇就夠了，那么這樣的文章價(jià)值更高，花較多的時(shí)間碼字也更有意義。（一）病例舉例1、病史信息：患者女性，34歲，幼兒園老師。主?訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影5月?，F(xiàn)病史：患者5月前于某省級(jí)醫(yī)院，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)，平時(shí)無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2024-11-03我院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：胸廓對(duì)稱，氣管縱隔居中。兩肺紋理清晰，走向自然，左肺上葉（SN202，IM54）、右肺中葉（SN202，IM176）見多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)影，長(zhǎng)徑約5mm，界清。余肺野內(nèi)未見明顯異常密度陰影，所見各支氣管腔通暢，肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，胸膜未見明顯增厚，胸腔內(nèi)未見游離積液?，F(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。2、影像展示與分析：非薄層平掃上病灶位于左上葉，僅約4-5毫米，磨玻璃密度，輪廓與邊界清，實(shí)性成分不明顯，但并不太淡。薄層上病灶出現(xiàn)，點(diǎn)狀，邊緣不光滑。輪廓清，有微小血管走向病灶，表面并不光滑。灶內(nèi)密度也不均勻，微小血管走向病灶。病灶內(nèi)局部似有小空泡或局灶細(xì)支氣管擴(kuò)張，有血管貼邊進(jìn)入，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)小血管似乎有拐了個(gè)彎，是不是病灶的影響導(dǎo)致的？3、臨床考慮：結(jié)友來我門診時(shí)，我的考慮是：（1）病灶隨訪持續(xù)存在，磨玻璃偏實(shí)密度，有微小血管征以及局灶細(xì)支氣管擴(kuò)張，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界均清，要考慮是腫瘤范疇的；（2）從大小來看雖然才4-5毫米許，但密度不純，微血管進(jìn)入，密度不低，要考慮微浸潤(rùn)性腺癌或原位癌可能性大，尤其是微浸潤(rùn)性腺癌，即使切出來是浸潤(rùn)性腺癌也不意外；（3）是否手術(shù)的考慮不只看大小，更要看密度，也要結(jié)合位置是否能楔形切除。所以我的意見傾向于單孔胸腔鏡下局部楔形切除，如果暫時(shí)不開，則也可4-6個(gè)月復(fù)查。4、最后結(jié)果：結(jié)友開始的意見是說幼兒園寒假時(shí)間短，而且工作無法叫人替代，想等到2025年放暑假時(shí)再手術(shù)。那我倒覺得如果下定決心開的話，就不必等到暑假，不如早點(diǎn)切了放心。后經(jīng)過溝通商量，決定在幼兒園放寒假的當(dāng)天入院，下午與次日完善相關(guān)術(shù)前檢查，入院第三天手術(shù)，第四天拔胸管，第五天拍下胸片下午出院或第六天出院，正好趁過年休息與恢復(fù)幾天，到了過正月十五學(xué)校開學(xué)，基本應(yīng)該影響也不大了。入院與手術(shù)以及后來的出院時(shí)間點(diǎn)均按規(guī)劃如期進(jìn)行，全過程順利，盡在掌控。手術(shù)進(jìn)胸后看到術(shù)前定位鉤針的尾線以及其穿過胸壁時(shí)的樣子。鉤針旁邊的病灶，切面灰白，質(zhì)較硬，沒有包膜。被切除的組織與我的大拇指相仿。常規(guī)病理出來報(bào)：微浸潤(rùn)性腺癌，最大徑0.5厘米。（二）微浸潤(rùn)性腺癌是如何定義的？何為微浸潤(rùn)性腺癌？1、病理分類歸屬：根據(jù)2021年WHO新的病理分類：在2021年之前肺腺癌分為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌以及浸潤(rùn)性腺癌，其中浸潤(rùn)性腺癌再有不同的亞型，主要是貼壁型、腺泡型、乳頭型、實(shí)體型以及復(fù)雜腺體等五種。但在2021年之后，將不典型增生以及原位癌歸于腺體前驅(qū)病變，所以肺腺癌從微浸潤(rùn)性腺癌起步，也就是說微浸潤(rùn)性腺癌是病理定義中最早期的肺癌，原位癌與不典型增生不算肺腺癌了。2、微浸潤(rùn)性腺癌的概念：定義為不大于3厘米，以附壁生長(zhǎng)為主，浸潤(rùn)癌形態(tài)應(yīng)該是附壁以外的形態(tài)，浸潤(rùn)間質(zhì)最大徑不大于5毫米，而且要除外脈管侵犯、胸膜侵犯以及氣道播散。許多人搞不清楚微浸潤(rùn)性腺癌概念的關(guān)鍵。我們從上述定義可以得出以下結(jié)論：（1）微浸潤(rùn)性腺癌必定不能大于3厘米，只要超過3厘米，就算全是貼壁亞型也要診斷浸潤(rùn)性腺癌；（2）只要診斷為微浸潤(rùn)性腺癌就是貼壁成分為主，不必另標(biāo)明亞型。所以患者不需要咨詢自己的微浸潤(rùn)性腺癌是什么病理亞型；（3）診斷微浸潤(rùn)性腺癌，如果沒有大于3厘米，必含貼壁以外的其他成分，但浸潤(rùn)間質(zhì)不能超過5毫米，超過就得診斷為浸潤(rùn)性腺癌；（4）只要有脈管侵犯、胸膜侵犯以及氣道播散就診斷為浸潤(rùn)性腺癌，不論病灶大小。之前仍有非常有名的教授也會(huì)認(rèn)為腫瘤大小才4毫米，怎么能診斷為浸潤(rùn)性腺癌，而認(rèn)為應(yīng)該是微浸潤(rùn)，其實(shí)這是理解有誤。（三）微浸潤(rùn)性腺癌的影像表現(xiàn)有何特點(diǎn)我在多年以前受邀在《放射沙龍》大師講堂上講網(wǎng)絡(luò)課，當(dāng)時(shí)總結(jié)過微浸潤(rùn)性腺癌的影像特征，現(xiàn)在看來大致仍是準(zhǔn)確的，供大家參考：現(xiàn)在又過去了好幾年，結(jié)合近年來影像表現(xiàn)與術(shù)后病理證實(shí)相結(jié)合，微浸潤(rùn)性腺癌的影像我的感覺可以再總結(jié)如下：1、純磨玻璃的話，密度整體顯得略高，但又不有到實(shí)性；2、比較純而淡的磨玻璃密度的話，要有其他惡性影像特征之一加持：邊緣有細(xì)毛刺征；有血管進(jìn)入穿行并稍有異常增粗或血管彎征；鄰近胸膜時(shí)伴輕微胸膜牽拉；分葉征等；3、混合磨玻璃密度的話，實(shí)性占比少，邊緣細(xì)毛刺或小棘突征；4、實(shí)性結(jié)節(jié)也有報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌的，但很少見，如果之前隨訪一直是純磨玻璃結(jié)節(jié)的，近來才突然變成實(shí)性，切下來也會(huì)報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌，實(shí)性成分大概會(huì)是纖維組織增生或慢性炎的關(guān)系。（四）微浸潤(rùn)性腺癌的分期這很簡(jiǎn)單，我們看TNM分期是如何表述的就可以：可見，只要是微浸潤(rùn)性腺癌，就是T1aN0M0，也就是1A1期。即使是腫瘤在影像上測(cè)量在2-3厘米之間，也不影響分期，仍是1A1期的。（五）微浸潤(rùn)性腺癌的手術(shù)方式指南缺乏細(xì)化，所以目前的表述仍如下面所示：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。所以病理是微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）的話，切肺葉、切肺段或楔形切除可能都是對(duì)的，都不違反指南精神。但隨訪JCOG系列研究的結(jié)果發(fā)表，亞肺葉切除顯然是更為合適的術(shù)式。再結(jié)合MIA定義中說完整切除后5年生存率100%，許多文獻(xiàn)報(bào)告10年或20年生存率也是100%，那么我的理解是：既然局部完整切除就達(dá)到治愈，干嘛要切肺段或肺葉呢？所以我一直認(rèn)為，只要是MIA，能楔形切除的位置，楔形切除就夠了，無法楔形切除的位置，也爭(zhēng)取段切，若是連段切也做不到，影像上又考慮MIA，那就再等等，反正要切肺葉，當(dāng)其有所進(jìn)展并出現(xiàn)實(shí)性成分，或考慮浸潤(rùn)性了再切又有什么關(guān)系？此研究中，長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，317名MIA患者沒有一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)?。┦中g(shù)時(shí)機(jī)的把握我們采取手術(shù)的目的是阻止疾病進(jìn)展，阻斷疾病對(duì)機(jī)體的危害，特別是不能影響壽命。曾經(jīng)一度，我以為：1、原位癌開刀的話太早，浸潤(rùn)性腺癌的話太遲，微浸潤(rùn)性腺癌是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；2、原位癌楔切，微浸潤(rùn)性腺癌段切，浸潤(rùn)性腺癌切肺葉。因?yàn)閯偤脤⒉±淼娘L(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)切除的范圍能對(duì)應(yīng)起來。但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加以及大家對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的加深，我對(duì)此前這樣的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了懷疑。而是覺得應(yīng)該著眼于干預(yù)的時(shí)機(jī)與切除的范圍對(duì)預(yù)后有沒有不同來考慮問題。如果MIA時(shí)切除與浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型時(shí)切除效果一樣，對(duì)于這類貼壁為主型的、相對(duì)惰性的腫瘤類型，有的甚至長(zhǎng)達(dá)10幾年也不進(jìn)展的，又何必一診斷為早期肺癌就馬上手術(shù)呢？何況在目前多發(fā)結(jié)節(jié)、多原發(fā)早期肺癌很常見的情況下，過早的干預(yù)或許并不能帶來預(yù)后的改善，反而機(jī)體過早遭受創(chuàng)傷，帶來一些不適。所以對(duì)于術(shù)前影像診斷考慮MIA的結(jié)節(jié)，我的想法是這樣：1、磨玻璃結(jié)節(jié)考慮MIA一定要有過隨訪，就算1周、2周也是好的；2、位置在外周能簡(jiǎn)單楔形切除的可以相對(duì)積極點(diǎn)，切了也就切了；3、位置在無法楔形切除而能段切的情況下，相對(duì)要保守點(diǎn)，隨訪到病灶有所進(jìn)展再切就可以；4、位置在只能切肺葉才行的話，可以隨訪到考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性大時(shí)再切就可以（因?yàn)閷?shí)性成分不足25%時(shí)的混合密度結(jié)節(jié)即使是浸潤(rùn)性腺癌也幾乎不會(huì)有轉(zhuǎn)移）；5、多發(fā)結(jié)節(jié)相對(duì)于孤立性病灶要保守點(diǎn)，因?yàn)榍谐鞑≡畈荒芙鉀Q所有問題，而主病灶即使已經(jīng)考慮MIA也仍風(fēng)險(xiǎn)說不上大到定要馬上手術(shù)切除。（七）術(shù)后相關(guān)事宜1、基因檢測(cè)與否：在2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南中說，含腺癌成分的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600、RET、MET14外顯子突變、NTRK重排等分子生物學(xué)檢測(cè)。1B-3期的手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)。當(dāng)然MIA不在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)之列，但按字面意思理解，當(dāng)然在“含腺癌成分的”分子生物學(xué)檢測(cè)之列。我們?cè)賮砜?022年版衛(wèi)健委指南的說法：這里的說法是：對(duì)于2-3A期非小細(xì)胞肺癌、淋巴結(jié)陽性的非鱗癌以及小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行EGFR檢測(cè)；對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌，在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR、ALK、ROS1、RET、CMET14等基因檢測(cè)。如果結(jié)合兩個(gè)指南來看，整體意思應(yīng)該理解為“晚期小標(biāo)本含腺癌成分的都要多基因檢測(cè)，手術(shù)標(biāo)本的1B-3期的要EGFR檢測(cè)”，這樣比較合理。因?yàn)榛驒z測(cè)的目的是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，而晚期的沒有手術(shù)，經(jīng)活檢明確的，當(dāng)然要有更全面的基因檢測(cè)結(jié)果以指導(dǎo)后續(xù)治療。早中期能手術(shù)的患者需要術(shù)后輔助治療的群體當(dāng)然也明確EGFR突變狀態(tài)從而指導(dǎo)術(shù)后輔助治療是合理的。所以我認(rèn)為，MIA術(shù)后不需要基因檢測(cè)，因?yàn)椴槐匦g(shù)后輔助治療。2、術(shù)后輔助治療與否：就如前面所術(shù)，MIA分期是T1aN0M0，是1A1期的，按2022年版衛(wèi)健委肺癌診療指南的推薦：完全切除的1A期非小細(xì)胞肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療。所以MIA當(dāng)然不需要任何輔助治療的！3、術(shù)后隨訪事宜：我們來看指南的隨訪說法：按衛(wèi)健委指南，只是籠統(tǒng)的說早中期肺癌外科手術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2年至5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次。MIA是早期肺癌，所以許多醫(yī)院與醫(yī)生都在讓患者每3個(gè)月復(fù)查。有沒有錯(cuò)，當(dāng)然沒有錯(cuò)，是符合指南精神的！但前面所說指南中自己說MIA術(shù)后五年生存率100%，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)10年也沒有一例復(fù)發(fā)，那每3個(gè)月復(fù)查還有必要嗎？顯然是多余與不必要的！我個(gè)人認(rèn)為，MIA術(shù)后只需與正常人一樣每年體檢復(fù)查。但我不敢讓患者真的就每年復(fù)查，因?yàn)橹改险f3-6個(gè)月要復(fù)查，所以一般建議半年復(fù)查胸部CT平掃，一年常規(guī)體檢?；蛘呖陬^上與患者說半年到一年復(fù)查，但出院記錄上寫半年復(fù)查。無奈！感悟：今天我們從一個(gè)具體病例入手，將與微浸潤(rùn)性腺癌相關(guān)的從概念到影響、從手術(shù)時(shí)機(jī)到手術(shù)方式、從術(shù)后基因檢測(cè)到輔助治療與否，再到隨訪建議都進(jìn)行了梳理，希望大家對(duì)微浸潤(rùn)性腺癌的整體全貌有更多了解。如果仍有不明顯的地方，或覺得還不明確之處，歡迎在文末留言共同探討。目的就是將這一疾病講清楚，減少患者的焦慮與不安、減少過度檢查與過度治療，把握更好的干預(yù)時(shí)機(jī)與方式。

2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)肺腺癌進(jìn)行分類以來，肺腺癌被細(xì)分為五種主要的亞型，每種亞型都有其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特征，這些特征不僅反映了腫瘤細(xì)胞的侵襲性、增殖性和黏附性，而且與患者的腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。1.貼壁型（LepidicPattern）貼壁型腺癌沿肺泡壁生長(zhǎng)，不侵犯周圍組織，因此被認(rèn)為是非浸潤(rùn)性的。這種亞型通常預(yù)后較好，因?yàn)樗黄茐姆闻萁Y(jié)構(gòu)，保持了肺泡的完整性。2.腺泡型（AcinarPattern）腺泡型腺癌由圓形或卵圓形的腺樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成，這些結(jié)構(gòu)類似于正常的肺泡結(jié)構(gòu)，但被腫瘤細(xì)胞所替代。腺泡型腺癌被認(rèn)為是浸潤(rùn)性的，因?yàn)樗址噶朔闻荼诓⑿纬闪俗约旱慕Y(jié)構(gòu)。3.乳頭型（PapillaryPattern）乳頭型腺癌以乳頭狀結(jié)構(gòu)為特征，這些結(jié)構(gòu)由纖維血管軸心和覆蓋的上皮細(xì)胞組成。乳頭型腺癌也是浸潤(rùn)性的，因?yàn)樗黄屏朔闻荼?，形成了新的結(jié)構(gòu)。4.微乳頭型（MicropapillaryPattern）微乳頭型腺癌由缺乏纖維血管軸心的瘤細(xì)胞簇構(gòu)成，這些細(xì)胞簇通常脫落于肺泡腔內(nèi)。微乳頭型腺癌具有較強(qiáng)的侵襲性，因?yàn)樗粌H侵犯肺泡壁，還可能脫落進(jìn)入肺泡腔，增加了轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。5.實(shí)性型（SolidPattern）實(shí)性型腺癌缺乏明確的腺泡或乳頭結(jié)構(gòu)，由密集的腫瘤細(xì)胞組成。這種亞型通常預(yù)后較差，因?yàn)樗哂休^強(qiáng)的侵襲性和增殖性，且可能與更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。肺腺癌的主要亞型特征：HE中倍放大A：前驅(qū)性貼壁，腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和、異型性小，呈單層生長(zhǎng)；B：后生性貼壁，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁向外蔓延呈單層生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞異型性接近周圍浸潤(rùn)成分，較一般貼壁型腺癌異型性大；C：腺泡型，腫瘤細(xì)胞呈腺泡或腺管樣生長(zhǎng)；D：乳頭型，腫瘤細(xì)胞沿纖維血管軸心呈乳頭樣生長(zhǎng)；E：微乳頭型，腫瘤細(xì)胞形成缺乏纖維血管軸心的花環(huán)狀微乳頭結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可脫落于肺泡腔也可與周圍間質(zhì)組織相連；F：腫瘤細(xì)胞呈片狀實(shí)性生長(zhǎng)，未出現(xiàn)腺泡、乳頭等形態(tài)結(jié)構(gòu)。除了貼壁型腺癌外，其余四種亞型由于其侵襲性生長(zhǎng)模式，均被定義為浸潤(rùn)型腺癌成分。這意味著它們已經(jīng)突破了肺泡壁，具有更高的侵襲性和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。在臨床治療中，這些亞型的識(shí)別對(duì)于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后、指導(dǎo)治療決策以及評(píng)估治療效果都具有重要意義。例如，實(shí)性和微乳頭型腺癌可能需要更積極的治療策略，包括手術(shù)切除、化療或靶向治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。而貼壁型腺癌可能允許更保守的治療方法，因?yàn)樗那忠u性較低。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/qGcXHRlNtA89S3Ee8XZU3Q