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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 糖尿病
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了解動(dòng)態(tài)血糖儀動(dòng)態(tài)血糖儀是近10年上市，特別是近5年流行的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備。嚴(yán)格來(lái)講，檢測(cè)的是組織間液葡萄糖數(shù)值來(lái)代替血糖數(shù)值。隨著技術(shù)的進(jìn)步，檢測(cè)的準(zhǔn)確性也是大幅度提升。尤其是，硅基，微泰，歐泰這三個(gè)品牌。進(jìn)口品牌~雅培，目前在我國(guó)應(yīng)用相對(duì)較少。動(dòng)態(tài)血糖儀通過(guò)一個(gè)探頭（探針），固定粘貼在皮下（胳膊或腹部），可以每5分鐘檢測(cè)血糖值，提供連續(xù)變化的血糖曲線(xiàn)。一般一個(gè)探頭的壽命在14天左右，價(jià)格100-200不等。傳統(tǒng)指尖血糖儀只能作為抽查方式檢測(cè)血糖，通常為空腹，餐前，餐后2小時(shí)，睡前，或夜間3點(diǎn)。動(dòng)態(tài)血糖儀，可以在不需要扎手指的情況下，實(shí)時(shí)檢測(cè)血糖，特別適合捕捉潛在的無(wú)癥狀的低血糖，尤其是夜間血糖。對(duì)于降糖力度大，特別是用胰島素促泌劑或胰島素的患者，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，更適合用動(dòng)態(tài)摸索血糖變化，指導(dǎo)降糖方案。目前檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)大大提高，不像最初經(jīng)常不穩(wěn)定?，F(xiàn)在動(dòng)態(tài)血糖儀檢測(cè)的數(shù)值非?？尚拧．?dāng)然，當(dāng)動(dòng)態(tài)血糖數(shù)值偏高，或偏低但沒(méi)有低血糖癥狀時(shí)，建議用準(zhǔn)確的指尖血糖儀進(jìn)行核對(duì)。偶爾，睡覺(jué)或洗澡時(shí)候，探頭被壓到或者溫度改變，數(shù)值可能出現(xiàn)波動(dòng)。患者在使用過(guò)程也可以自行摸索到這個(gè)規(guī)律。一般來(lái)說(shuō)，可以在血糖相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)候（空腹，餐前，睡前，非進(jìn)食，非餐后3小時(shí)以?xún)?nèi)），核對(duì)動(dòng)態(tài)血糖儀數(shù)值和指尖血糖儀的差距，指尖血糖儀推薦羅氏，拜爾、強(qiáng)生、魚(yú)躍的也可以。①正確佩戴，仔細(xì)看佩戴視頻②數(shù)值異常時(shí)，指尖血糖儀核對(duì)③避免過(guò)度焦慮，動(dòng)態(tài)血糖儀是導(dǎo)航功能，不是紀(jì)律委員功能，血糖偏高不要緊，后續(xù)跟專(zhuān)業(yè)醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖方案即可。④兒童使用，要注意安全性⑤探頭故障，及時(shí)聯(lián)系官方售后①初次發(fā)現(xiàn)血糖偏高，了解日常血糖變化情況②需要評(píng)價(jià)降糖方案的效果，實(shí)時(shí)調(diào)整降糖方案③需要捕捉或排查有無(wú)低血糖發(fā)生，需要關(guān)注夜間血糖④1型糖尿病，血糖波動(dòng)大，降糖方案調(diào)整難度高，建議長(zhǎng)期佩戴⑤了解各類(lèi)食物對(duì)于血糖的影響
如何評(píng)價(jià)降糖方案是否適宜？當(dāng)下，降糖藥物種類(lèi)繁多，新藥層出不窮。近10年出現(xiàn)的新型藥物受到醫(yī)生和患者的歡迎，如GLP1受體激動(dòng)劑類(lèi)（司美格魯肽），SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈），GCK激動(dòng)劑（多格列艾?。葝u素周制劑（依柯胰島素）等。不同醫(yī)院，不同內(nèi)分泌科醫(yī)生所制定降糖方案也是五花八門(mén)，各不相同。那么，如何評(píng)價(jià)降糖藥的合理性？以下是我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。糖尿病患者的年齡，糖尿病病程，胰島功能狀態(tài)，基礎(chǔ)健康情況，糖尿病并發(fā)癥等多個(gè)方面均會(huì)納入考慮，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)?？傮w而言，好的降糖方案不僅可以控制高血糖，也應(yīng)該絕對(duì)避免低血糖的發(fā)生。尤其是年齡體弱，使用強(qiáng)效降糖藥（如胰島素促泌劑，胰島素）的患者，應(yīng)該避免低血糖。糖尿病人的體重管理非常重要。對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，建議使用具有減重效果的降糖藥，如二甲雙胍，GLP1，SGLT2等。對(duì)于體型勻稱(chēng)，尤其是體重指數(shù)偏低的病人，建議考慮使用不會(huì)導(dǎo)致體重進(jìn)一步下降的降糖藥。如格列美脲，西格列汀，阿卡波糖，吡格列酮，多格列艾汀，胰島素等為代表的降糖藥物。就目前降糖藥應(yīng)用方面，我發(fā)現(xiàn)大量的消瘦患者還在使用具有減重作用的降糖藥。主要是二甲雙胍，SGLT2i，甚至GLP1RA。盡管SGLT2i具有保護(hù)心腎作用，減少或治療心衰作用，仍然要注意體重下降的風(fēng)險(xiǎn)。體重下降帶來(lái)的是乏力，免疫力低下，生活質(zhì)量下降。甚至，有發(fā)現(xiàn)糖尿病合并消瘦人群，會(huì)增加糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍是最經(jīng)典的容易引起胃腸道不適的降糖藥。老年人，身體虛弱或營(yíng)養(yǎng)不良的病人在用二甲雙胍需要特別關(guān)注胃腸道不良反應(yīng)。盡管二甲雙胍是一線(xiàn)降糖老藥，也不是人人可用。阿卡波糖也是容易引起腹脹，排氣增多，如不耐受，則不建議繼續(xù)使用。周制劑~度拉糖肽，司美格魯肽，替爾泊肽，也是非常容易引起胃腸道反應(yīng)的降糖藥。老年人，體質(zhì)虛弱的，基礎(chǔ)疾病多的，或已有胃腸道疾病，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。部分新型藥物對(duì)于心血管和腎臟具有保護(hù)作用，主要是以達(dá)格列凈和司美格魯肽為代表。應(yīng)該選擇適合的人群，用藥過(guò)程注意藥物的不良反應(yīng)。一些降糖方案，降糖藥物種類(lèi)＞4種，服藥頻次多，有的還需多次胰島素注射或聯(lián)合周制劑。不僅花費(fèi)大，而且服藥麻煩。降糖方案過(guò)于花哨，老年人非常難掌握。我們醫(yī)生在制定降糖方案的時(shí)候，必須考慮病人能不能正確用藥。常見(jiàn)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)：二甲雙胍~胃腸道反應(yīng)，消瘦阿卡波糖~排氣增多格列美脲~低血糖胰島素~低血糖，皮下硬結(jié)，體重增加達(dá)格列凈~(yú)泌尿系感染，外陰瘙癢，龜頭真菌感染，消瘦，酮癥酸中毒司美格魯肽~胃腸道反應(yīng)，抑郁，閉經(jīng)市場(chǎng)流通大部分降糖藥（野藥除外），都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)本身對(duì)于肝腎功能的損傷，但已有肝腎功能損傷，很多降糖藥受到限制。例如，二甲雙胍，達(dá)格列凈對(duì)于腎功能有相對(duì)較高的要求。嚴(yán)重肝損傷患者，推薦用胰島素控制血糖為好，但需要注意避免低血糖。