在門診日常工作中，時常遇見女性患者對甲狀腺檢查出現(xiàn)異常情況時憂心忡忡，認(rèn)為得了什么大的疾病。其實(shí)不然，甲狀腺疾病在女性朋友中是一個常見病，只要及時發(fā)現(xiàn)，合理治療，多數(shù)會很快好轉(zhuǎn)或治愈的?，F(xiàn)在我們就來看看，甲狀腺疾病對女性朋友有哪些主要影響呢？ 一、甲亢對女性月經(jīng)及生殖內(nèi)分泌有何影響 甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱“甲亢”），是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，婦女患有甲亢，常存在月經(jīng)失調(diào)和無排卵，生育力低下及不孕等，表現(xiàn)在： 1、月經(jīng)異常： ①月經(jīng)過多、過頻，甚至功能失調(diào)性子宮出血； ②甲亢進(jìn)一步加重，則甲狀腺激素分泌、釋放及代謝等過程受到抑制，可引發(fā)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)； 2、卵巢激素合成和分泌功能亢進(jìn)。 3、子宮內(nèi)膜過度增生。 4、誘導(dǎo)卵巢排卵功能出現(xiàn)障礙及性激素的異常分泌。 5、影響卵泡生長發(fā)育，導(dǎo)致卵泡閉鎖無排卵狀態(tài)發(fā)生。 6、生殖能力相對減弱。 二、甲減對女性月經(jīng)及生殖內(nèi)分泌有何影響 1、月經(jīng)異常：表現(xiàn)為少量經(jīng)期出血、無月經(jīng)周期或周期不規(guī)律。 2、抑制排卵及性激素合成。 3、導(dǎo)致促性腺激素即卵泡刺激素（FSH），黃體生成素（LH）分泌不足，造成女性LH排卵峰延遲、黃體不足。 4、引起泌乳素水平升高。 5、多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病率升高。三、妊娠期甲狀腺生理機(jī)制 1、孕婦甲狀腺功能變化： （1）甲狀腺增大：婦女懷孕后，甲狀腺血流量增加，組織增生，腺泡增大。妊娠期甲狀腺腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，使甲狀腺均勻增大，體積比非妊娠期增加30%-40%。 （2）甲狀腺功能增強(qiáng)：妊娠期TSH、T3、T4增多，基礎(chǔ)代謝率增加，胎盤雌激素促進(jìn)肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG），引起母體血漿中TBG增多，使T3、T4增多，F(xiàn)T3、FT4減少，后兩者可以反饋性的促進(jìn)下丘腦甲狀腺激素釋放激素（TRH）和TSH分泌增加，引起甲狀腺增大，使血漿中總T3、T4增加，而TRH可通過胎盤，TSH不能通過，胎盤對T3、T4通透性小，故母體患甲亢和甲低，對胎兒影響不大。 2、胎兒甲狀腺發(fā)育和功能：胎兒甲狀腺從妊娠10-13周開始蓄碘，分泌甲狀腺素。孕18-20周，下丘腦垂體甲狀腺軸形成，功能獨(dú)立。自成系統(tǒng)。 3、相互影響： （1）妊娠對甲亢的影響：一般懷孕后，對甲亢的影響不大，懷孕后甲亢癥狀可自發(fā)減輕。但對甲亢引起的心臟病，由于妊娠后心臟負(fù)擔(dān)加重，可使病情加重。 （2）甲亢對妊娠的影響：輕度甲亢，對懷孕無明顯影響，重度則可以引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），并增加妊高癥和胎兒畸形的發(fā)病率。由于甲狀腺素可刺激子宮平滑肌收縮，因此，甲亢婦女可發(fā)生子宮收縮過度強(qiáng)，使軟產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血。 （3）妊娠對甲減的影響：先天或后天甲狀腺功能減退者，不能適應(yīng)妊娠后的生理變化，而使甲減病情加重，其相關(guān)并發(fā)癥也會加重。 （4）甲減對妊娠的影響：甲減患者難以妊娠，已妊娠者因胎盤功能差，易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、IUGR及死胎，圍生兒死亡率高，分娩時可有宮縮乏力、滯產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。因全身抵抗力差，易發(fā)生產(chǎn)后感染。未治療者所生子女日后可發(fā)生智力低下，體格發(fā)育遲緩，予以系統(tǒng)治療者，子代仍為正常兒。 四、妊娠合并甲狀腺疾病有何影響 甲狀腺疾病如：甲亢、亞臨床甲減、甲減、單純性低T4血癥、TPOAb陽性均可對妊娠婦女及胎兒造成不良影響。 1、對母體的影響：妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、流產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后甲狀腺炎、產(chǎn)后出血。 2、對胎兒的影響：早產(chǎn)、低出生體重、新生兒呼吸窘迫、智力發(fā)育及認(rèn)知能力異常。 五、妊娠期TSH變化 妊娠期胎盤分泌的HCG與腦垂體分泌的TSH，在分子結(jié)構(gòu)上具有85％同源性，其受體也存在同源性，兩者可發(fā)生交叉反應(yīng)。妊娠早期，急劇上升的HCG可刺激甲狀腺并通過反饋機(jī)制引起甲狀腺激素分泌的增加，對垂體TSH分泌造成一定的抑制，從而降低血清TSH水平。當(dāng)孕8-10周HCG達(dá)到峰值時，TSH降至最低水平，當(dāng)HCG開始降低時，TSH又逐漸升高。研究認(rèn)為HCG與TSH呈負(fù)相關(guān)。孕6-14周，TSH受到明顯抑制，甲低狀態(tài)可能處于掩蓋狀態(tài)，易被漏診。妊娠期甲減的篩查應(yīng)在妊娠6周前進(jìn)行，并在8周前得到控制。

在臨床工作中，每每說到維生素D，大家都不陌生。維生素D是一種類固醇衍生物，屬于脂溶性的維生素，在補(bǔ)鈣的時候，會輔以維生素D來促進(jìn)鈣的吸收。目前，國內(nèi)外前沿研究及大量的臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)維生素D的作用遠(yuǎn)不止于此，也成為臨床及基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。下面我?guī)е蠹铱纯淳S生素D吧。 一、維生素D的來源 維生素D是人類必需的脂溶性維生素。維生素D最具生物學(xué)意義的形式有兩種：維生素D2(麥角骨化醇)和維生素D3(膽鈣化醇)。維生素D2是由植物中的麥角固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變成的，維生素D3是由動物皮膚中的7-脫氫膽固醇，經(jīng)日光中的紫外線照射合成的。維生素D本身沒活性，經(jīng)過肝臟(25-羥化酶)代謝成25-(OH)D，然后在腎臟(1-a-羥化酶)轉(zhuǎn)化成1,25-(OH)2D和24,25-(OH)2D則具有生物活性。檢測血清25-(OH)D是評價維生素D狀態(tài)的最好方法，其的來源包括三方面： （一）常見的維生素D主要包括：動物來源的維生素D3和植物來源的維生素D2，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，但兩者對人體的作用基本相似。 （二）人體對維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似，但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產(chǎn)生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。 （三）維生素D是脂溶性維生素，魚肝油、動物肝臟、乳制品等富含油脂的動物性食物，是補(bǔ)充維生素D3的良好選擇，而陽光照射后的蘑菇等植物性食物，含有較豐富的維生素D2，由于食物中含有的維生素Ｄ很有限，因此說，維生素D補(bǔ)充劑是易被接受的，確保適量維生素D攝入的方法。 二、維生素D的主要作用 維生素D又被稱為“陽光維生素”。人體皮膚中的一種物質(zhì)，7-脫氫膽固醇，在陽光（紫外線）照射后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3。日光照射、天然食物和補(bǔ)充添加（強(qiáng)化食品、膳食補(bǔ)充劑、藥品），而日光照射是維生素Ｄ最主要(80-90%)、最天然、最經(jīng)濟(jì)的來源，但防曬霜、衣服遮蓋、玻璃阻擋等會影響其效果。 有大量臨床研究顯示，維生素D能促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收，影響骨組織的鈣代謝，維持血鈣和血磷的正常水平，有效促進(jìn)骨骼和牙齒的鈣化。主要體現(xiàn)在：一是維生素D防治自身免疫性疾病、高血壓和感染性疾病等，也可以降低常見癌癥的發(fā)生率，如乳腺癌，結(jié)腸癌、肺癌等。二是維生素D可調(diào)節(jié)胎盤的發(fā)育和功能，有研究表明：孕婦維持較好的維生素D水平，可以預(yù)防如流產(chǎn)、先兆子癇和早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。三是胎兒及嬰幼兒獲得足夠的維生素D可降低1型糖尿病、哮喘和精神分裂癥的發(fā)生率。四是對于男性，維生素D水平與精子活力之間呈正相關(guān)?？偟膩碚f，維生素D缺乏的預(yù)防及治療是針對所有人群的，而孕婦更是維生素D缺乏的敏感人群。 三、如何補(bǔ)充維生素D 攝入富含維生素D的食物和增加日照，是防治維生素D缺乏/或不足是經(jīng)濟(jì)有效的方法。我國推薦的攝入量是0-64歲（孕婦、乳母）每天400IU，65歲及以上每天600IU。一方面可以從食物中獲取維生素D，像三文魚，蘑菇，雞蛋黃，乳制品，蝦等食物都是含有豐富的維生素D。另一方面從日光紫外線照射，人體10%的皮膚直接接觸陽光10min，皮膚可合成維生素D31000IU。如在11∶00-15∶00間，不打傘不擦防曬霜的情況下，每次在太陽下曬15-30分鐘（取決于緯度、季節(jié)、空氣污染等），每周2-3次可達(dá)到預(yù)防維生素D缺乏/不足的目的。 那么怎樣來評估維生素D是否缺乏？很簡單哦，抽血（無需空腹）查25-羥化酶【25（OH）D】就可以了。具體評估見下表 四、缺乏維生素D可能引起的疾病 當(dāng)維生素D缺乏可直接引起多種疾病，當(dāng)發(fā)生缺乏維生素D時，兒童可患佝僂病，成人可發(fā)生軟骨病。如兒童佝僂病以及成人骨軟化癥，嚴(yán)重維生素D缺乏可引起心肌病，甚至致死性心力衰竭，故識別維生素D缺乏高風(fēng)險(xiǎn)人群，及早進(jìn)行補(bǔ)充治療，可有效預(yù)防維生素D缺乏相關(guān)疾病的發(fā)生。常見以下幾種疾病與維生素D有關(guān)： （一）維生素D與糖尿病。曬太陽讓皮膚接觸紫外線B(UVB)是維生素D的主要來源，長期以來都認(rèn)為，像芬蘭和瑞典等陽光較少的高緯度國家，罹患I型糖尿病的比例較高；接近赤道的國家比例較低。維生素D缺乏，會使單核細(xì)胞成為脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)者。單核細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中的一種白血球。它們從骨髓進(jìn)入血液的幾天后，往往會移動到組織中，在那里成熟為巨噬細(xì)胞。失活或減少單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的維生素D受體，會增強(qiáng)肝臟和動脈壁的炎癥；而單核細(xì)胞附著到血管壁的能力也會提高，在那里釋放出與糖尿病和心臟病有關(guān)的膽固醇和炎癥性物質(zhì)。 （二）維生素D與骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率增加，比如發(fā)生髖部骨折后，1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者高達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，進(jìn)而給整個家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出和人力支出帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。維生素D是骨健康的基本補(bǔ)充劑之一（另一個是“鈣劑”），促進(jìn)鈣吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性，對降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。 （三）維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。對于已確診為骨質(zhì)疏松癥的患者，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物一起治療，能顯著增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。所以，有條件的老年人可以酌情檢測血清25（OH）D濃度，以了解維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25（OH）D水平應(yīng)在30ng/ml（75nmol/L）及以上，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。但是，如患者伴有腎結(jié)石及高尿鈣，則應(yīng)慎用鈣劑及維生素D制劑。單獨(dú)補(bǔ)充鈣或維生素D并沒有降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。 （四）維生素D與阿爾茨海默病。研究發(fā)現(xiàn)，中重度缺乏維生素D的人，與體內(nèi)維生素含量充足的人相比，患上阿爾茨海默病以及其他失智癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。隨著人口逐漸老齡化，預(yù)計(jì)到2050年這一數(shù)字將達(dá)到1600萬。研究人員稱，實(shí)驗(yàn)顯示，維生素D或許有助于細(xì)胞擺脫β淀粉樣蛋白的困擾，而β淀粉樣蛋白是阿爾茨海默病的主要病理特征。 醫(yī)生站的這張圖就很好的說明了維生素 D的代謝過程。 五、維生素D與自身免疫性疾病 維生素D除了可以調(diào)節(jié)骨和鈣、磷代謝以及對防治骨質(zhì)疏松有一定的作用外，還能起到重要的免疫作用，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，影響T、B淋巴細(xì)胞等的增殖和分化。近年來，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者注重研究維生素D在免疫系統(tǒng)中的作用。 自身免疫性疾病是指由機(jī)體自身產(chǎn)生的抗體或致敏淋巴細(xì)胞破壞、損傷自身的組織和細(xì)胞成分,進(jìn)而導(dǎo)致組織損害和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病。除了遺傳易患因素以外，由于維生素D攝取不夠和/或日照不足導(dǎo)致維生素D缺乏能夠引起多種自身免疫性疾病的發(fā)生，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、原發(fā)性干燥綜合征(pSS)、貝赫切特綜合征（BD）等，由于免疫抑制劑的使用，可以加重自身免疫性疾病患者維生素D的缺乏，維生素D與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系。 隨著維生素D受體和25OHD-1-α羥化酶在許多骨外組織中被發(fā)現(xiàn)維生素D的作用，已不再囿于調(diào)節(jié)鈣磷代謝和維護(hù)骨骼健康，而且維生素D與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)被不斷發(fā)現(xiàn)，其多種骨骼外作用也逐漸被關(guān)注。 鑒于此，維生素D在一些免疫系統(tǒng)疾病中的作用逐漸被發(fā)現(xiàn)，尤其是在自身免疫性疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征及其他結(jié)締組織病等。維生素D的經(jīng)典生物學(xué)作用是維持機(jī)體鈣、磷平衡，通過其活性代謝產(chǎn)物1，25(OH)2D3作用于腸、骨、腎等靶器官，調(diào)節(jié)鈣、磷水平，而其對免疫系統(tǒng)的作用逐漸被人們所認(rèn)識。 參考文獻(xiàn)： 1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[J]. 中華骨質(zhì)疏松和礦物鹽疾病雜志,2017. 2.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊）,第15版. 3.臨床應(yīng)用維生素D及其類似物共識[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2018. 4、《維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南》2014版 5.Carmel AS, Shieh A, Bang H, Bockman RS. The 25(OH)D level needed to maintain a favorable bisphosphonate response is ≥33 ng/ml. Osteoporos Int. 2012;23(10):2479-87. 注：圖片來自網(wǎng)絡(luò)

在臨床工作和實(shí)踐中，常常遇見因工作、考試、比賽或重要活動或月經(jīng)不調(diào)，想推遲月經(jīng)的。目前最常用的方法是口服短效避孕藥和黃體酮膠丸或肌注黃體酮針等方法，來推遲月經(jīng)。可是大家是否也曾聽說過，有些人吃了黃體酮膠丸或軟膠囊，出現(xiàn)頭暈、嗜睡等不適。特別是今年5月中旬，我到**醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修以來，在兩個月的跟診中，看到一些黃體酮不當(dāng)?shù)耐七t月經(jīng)，帶來的一些不良后果，比如月經(jīng)不調(diào)加重，因推遲月經(jīng)和調(diào)經(jīng)或反復(fù)催經(jīng)伴隨高泌乳素血癥或代謝紊亂等。為此，本人結(jié)合在王若光教授這里跟班進(jìn)修的心得體會，說說黃體酮推遲月經(jīng)的相關(guān)問題。 一、催經(jīng)和調(diào)節(jié)月經(jīng)之前，首先搞清楚以下三個問題 （一）什么是月經(jīng)。月經(jīng)是指伴隨卵巢周期性排卵，而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。月經(jīng)周期是依賴于內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)解，一般情況下，最好不要對其進(jìn)行人為干擾，如有特殊原因，建議您可在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用口服或注射黃體酮等方法推遲或提前月經(jīng)期。黃體酮類是孕激素類藥，作用于子宮內(nèi)膜，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化，通過對下丘腦的負(fù)反饋，抑制垂體前葉促黃體生成激素的釋放，抑制卵巢的排卵過程。 （二）調(diào)經(jīng)的實(shí)質(zhì)和目的。調(diào)經(jīng)的真正目的或其根本是恢復(fù)或重建生殖內(nèi)分泌節(jié)律的有序化，達(dá)到軸(丘腦垂體)-腺（卵巢）-靶器官（子宮及全身組織器官）的有序化和同步化，這樣就會真正使得生殖軸節(jié)律與卵巢節(jié)律（卵泡發(fā)育和伴隨的內(nèi)分泌變化），內(nèi)膜變化，以及子宮等生殖器和全身每一個細(xì)胞，甚至情緒，處于生殖節(jié)律之中。其中最重要的是內(nèi)膜與卵巢內(nèi)分泌節(jié)律的有序化和同步化，這是生命的形式和基礎(chǔ)節(jié)律，與人體的生長發(fā)育及衰老密切相關(guān)，最高明的調(diào)經(jīng)，是最大限度的恢復(fù)生殖軸及卵巢節(jié)律，或依從于當(dāng)時周期節(jié)律，面向未來，強(qiáng)化或重建周期節(jié)律。 （三）什么是孕激素突破性出血？ 孕激素突破性出血：是體內(nèi)孕激素與雌激素濃度比值過高，不能維持分泌期子宮內(nèi)膜的完整性而引起出血，持續(xù)時間不定，與小劑量雌激素突破性出血類似。其機(jī)制具體還不清楚，有研究認(rèn)為孕激素突破性出血的臨床特點(diǎn)為不規(guī)則持續(xù)少量出血；有持續(xù)孕激素作用的同時，必須也有持續(xù)低水平雌激素影響；子宮內(nèi)膜呈受抑制分泌或萎縮相，有局灶性片狀脫落；宮腔鏡檢查可見到宮腔內(nèi)淺表血管擴(kuò)張、血管壁薄、微血管密度及脆性增加，出現(xiàn)瘀斑，血流動力紊亂、白細(xì)胞浸潤增多等。這些改變對自然發(fā)生的排卵型功能失調(diào)性子宮出血有參考價值，還有研究提示局部基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）表達(dá)增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等血管新生因子或移行白細(xì)胞功能改變，導(dǎo)致內(nèi)膜崩解及修復(fù)異常，皆可能與此類出血有關(guān)。 二、黃體酮催經(jīng)的弊端 （一）不恰當(dāng)使用黃體酮催經(jīng)。如患者若正處于優(yōu)勢卵泡期時使用了黃體酮，會導(dǎo)致未破裂卵泡黃素化（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome,LUFS）的發(fā)生。因?yàn)楹芏嗍褂命S體酮催經(jīng)，大多數(shù)是提前10-15天用藥，按照女性生理周期多在28-30天，此時催經(jīng)，正好是圍排卵期，此時雌激素水平較高，口服黃體酮催經(jīng)，可使體內(nèi)雌激素水平迅速被抑制，使卵泡壁變厚，卵泡張力不足以把卵泡壁擊破，而是卵子無法排出，導(dǎo)致LUFS的發(fā)生。當(dāng)導(dǎo)致卵泡未破裂后，使性腺軸被迅速抑制，體內(nèi)孕酮升高，子宮內(nèi)膜在孕激素作用下，也發(fā)生相應(yīng)的變化。雖然停藥后出現(xiàn)陰道撤退性出血，但體內(nèi)的性腺軸被抑制，需要重新建立新的月經(jīng)周期，未破裂卵泡黃素化綜合征是指卵泡成熟但由于中樞性或局部性異常致使卵泡不能排卵，而卵泡中的顆粒細(xì)胞受黃體生成激素（LH）的刺激發(fā)生黃素化而分泌孕激素（P），體效應(yīng)器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變。如：月經(jīng)周期正常，基礎(chǔ)體溫呈雙相變化，經(jīng)期子宮內(nèi)膜呈分泌期改變等，其有類似排卵表現(xiàn)但以持續(xù)不孕為主要特征，是無排卵性月經(jīng)的一種特殊類型，也是引起不孕的重要原因之一。 （二）黃體酮催經(jīng)在臨床上非常常見。但對此存在的問題，建議按照人體正常的生殖及節(jié)律化、卵泡發(fā)育及期伴隨的內(nèi)分泌有序化、內(nèi)膜對內(nèi)分泌相應(yīng)的同步化結(jié)果，即軸腺靶-卵巢及其內(nèi)分泌呈現(xiàn)周期節(jié)律化。正常情況下月經(jīng)周期是3-5周，平均4周，病理情況下周期變化會超過5周或段于3周，當(dāng)月經(jīng)超過或更久停經(jīng)時不少臨床醫(yī)生會采用黃體酮催經(jīng)。 （三）月經(jīng)的基本機(jī)制。人體排卵后，卵子遇到精子則受孕，未遇到精子則必來月經(jīng)。正常情況下，排卵是規(guī)律性的（即性周期），由于排卵的規(guī)則而產(chǎn)生規(guī)則的月經(jīng)，卵泡的發(fā)育和排卵以及伴隨的內(nèi)分泌的節(jié)律是每個月經(jīng)周期（性周期）的主宰，而排卵節(jié)律，則是由于卵泡發(fā)育所決定的。正常一個月經(jīng)周期中卵泡從竇狀發(fā)育卵泡到優(yōu)勢化到排卵需要14天。所有月經(jīng)失調(diào)者，大多由于卵泡發(fā)育和排卵不確定所致，由于不排卵或卵泡發(fā)育不確定性，因此在用黃體酮催經(jīng)時需要謹(jǐn)慎，不可盲目。 三、黃體酮催經(jīng)的節(jié)點(diǎn)與注意事項(xiàng) 當(dāng)決定要使用黃體酮催經(jīng)時，一定要清晰的判斷卵泡發(fā)育的狀態(tài)。在臨床中經(jīng)常看到一些女性正處于排卵期或卵泡發(fā)育優(yōu)勢時，或卵泡發(fā)育啟動時，或已經(jīng)排卵后的黃體期時仍然用了黃體酮催經(jīng)，這樣使用出現(xiàn)的問題主要在于： 一是當(dāng)卵泡啟動時，就決定了這個周期開始進(jìn)入性周期的序列，伴隨這個卵泡排卵發(fā)育而產(chǎn)生排卵、黃體期、月經(jīng)來潮。當(dāng)接近或正在又盲目用了黃體酮催經(jīng)，則導(dǎo)致排卵失敗或卵泡不排卵形成囊腫，因?yàn)辄S體酮催經(jīng)劑量可以影響卵泡發(fā)育和影響抑制排卵，導(dǎo)致卵泡性卵巢囊腫出現(xiàn)并因這個盲目用藥進(jìn)一步擾亂量卵泡發(fā)育節(jié)律，打亂內(nèi)在卵巢節(jié)律，導(dǎo)致進(jìn)一步月經(jīng)月經(jīng)紊亂和異常出血。 二是當(dāng)已經(jīng)排卵或進(jìn)入排卵后的黃體時，不需要再用黃體酮催經(jīng)，增加肝臟和乳腺的不必要負(fù)擔(dān)等多方面影響。因此，要避免上述情況，擬采用黃體酮催經(jīng)前，一定要進(jìn)行女性激素和婦科超聲檢測，這樣聯(lián)合分析，就能明確周期或卵泡發(fā)育所處的生理性時間節(jié)點(diǎn)，可以減少不必要的盲目催經(jīng)應(yīng)避免黃體酮用藥與內(nèi)在卵泡節(jié)律相抵觸。只有確定卵泡完全沒有進(jìn)入發(fā)育序列時，才建議黃體酮催經(jīng)，避免不必要的的浪費(fèi)和增加肝臟、乳腺等負(fù)擔(dān)。 三、是黃體酮催經(jīng)是否能催來月經(jīng)，或黃體酮（孕酮）效應(yīng)與體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān)，只有體內(nèi)E2大于30pg/ml時，人體內(nèi)分泌和內(nèi)膜才會響應(yīng)黃體酮催經(jīng)。否則經(jīng)?？吹揭恍┟つ看呓?jīng)后，仍然未按時來月經(jīng)，盲目用藥意義不大。進(jìn)入黃體期或排卵期后，醫(yī)生會根據(jù)必要采用黃體支持（補(bǔ)充孕酮）方法，以利于轉(zhuǎn)化內(nèi)膜和提高內(nèi)膜容受性，或增加受孕率但這與盲目黃體酮催經(jīng)完全不同。 四是使用黃體酮催經(jīng)后，形成的出血并不是真正的月經(jīng)，不能作為基礎(chǔ)狀態(tài)下激素測定，這樣測定受到黃體酮用藥（藥物性軸反饋我和藥物影響內(nèi)源性激素和內(nèi)膜，以及孕酮與雌激素協(xié)調(diào)作用形成撤退性出血）影響，測定的激素結(jié)果沒有臨床實(shí)際意義，應(yīng)在黃體酮用藥前測定激素，才能反應(yīng)患者內(nèi)分泌的真正情況。 五是調(diào)經(jīng)或改善卵巢和內(nèi)分泌功能的分析，在就診時需要分析過去情況，立足現(xiàn)在狀態(tài)，遮掩未來發(fā)展走向，強(qiáng)化和建立規(guī)則卵泡發(fā)育和排卵節(jié)律以及內(nèi)分泌的正常水平，從而形成生育力的重要基礎(chǔ)，即達(dá)到其生殖內(nèi)分泌的有序化、內(nèi)膜修復(fù)生長、脫落的同步化。盲目使用黃體酮催經(jīng)，有時可能得不償失。在整個治療方案中衡量時，因?yàn)橥七t不可靠，吃黃體酮后副作用大，頭暈、嗜睡等，對精神和神經(jīng)都有影響。 六是建議及早婦科超聲檢查，結(jié)合內(nèi)分泌情況，及早行中醫(yī)結(jié)合方法調(diào)經(jīng)，改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育和優(yōu)勢化，誘發(fā)排卵才能建立周期，但要排卵成功并穩(wěn)定，需要相對較長時間改善卵巢功能。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對孕酮太低，不可以提前壓制排卵，更不建議吃短效口服避孕藥，最科學(xué)的催經(jīng)方式是在考試或參賽時正好處在排卵期（處于排卵期，人的精神狀態(tài)最好），這樣就需要提前一個周期進(jìn)行調(diào)經(jīng)。 四、王若光教授對黃體酮催經(jīng)的新觀點(diǎn)、新看法、新診斷 王若光教授關(guān)于催經(jīng)臨床診斷新觀點(diǎn)與用藥操作新看法，看起來很普通又簡短，但是信息量很大。在臨床跟診中，我理解主要體現(xiàn)在以下幾個方面： （一）對停經(jīng)后，醫(yī)生有催經(jīng)想法時，首先要測定性激素六項(xiàng)及盆腔超聲，明確卵巢周期是處于哪個節(jié)點(diǎn)。但以下三種情況無需催經(jīng)，而待自然周期，必然來經(jīng)。（1）如果超聲看到優(yōu)勢卵泡發(fā)育，并且內(nèi)膜呈現(xiàn)三線征，檢測雌激素水平上升，提示激素結(jié)果與超聲結(jié)果相符時。（2）處于排卵期時。（3）處于黃體期時，即已經(jīng)排卵后，仍然未來經(jīng)。所以，催經(jīng)不如讓其自然來經(jīng)，服藥也是浪費(fèi)，并且催經(jīng)會增加雄激素效應(yīng)。 （二）催經(jīng)時盲目而沒有判斷，才會出現(xiàn)催經(jīng)后不來經(jīng)。催經(jīng)條件：內(nèi)膜厚度是催經(jīng)的條件，這點(diǎn)很重要。當(dāng)雌激素大于30pg/ml，內(nèi)膜大于6mm，催經(jīng)會來。但是否催經(jīng)，需要判斷清楚內(nèi)分泌狀態(tài)，仍然是卵泡期，短期內(nèi)不會進(jìn)入既定卵巢節(jié)律中，則需要催經(jīng)。一般催經(jīng)不來經(jīng)，見于有一部分催經(jīng)時機(jī)不恰當(dāng)，即已經(jīng)有卵巢周期，不恰當(dāng)給予孕激素盲目催經(jīng)，這樣診斷是不準(zhǔn)確的。催經(jīng)關(guān)鍵是清晰判斷卵巢節(jié)律狀態(tài)，性激素六項(xiàng)和超聲結(jié)果的綜合分析，對超聲需要很好的專業(yè)知識。 （三）超聲對內(nèi)膜的顯示或準(zhǔn)確描述，對于臨床調(diào)經(jīng)或助孕等都十分重要。超聲只要看到內(nèi)膜，基本可以判斷是排卵前或排卵后，很少看到雌激素一直低于30pg/ml，而內(nèi)膜厚度又超過8mm的情況。催經(jīng)可以起到轉(zhuǎn)化內(nèi)膜、壓縮內(nèi)膜或脫落內(nèi)膜的藥物性刮宮作用。內(nèi)膜厚度與催經(jīng)時孕激素劑量有關(guān)，孕激素使用的劑量要充足，根據(jù)內(nèi)膜厚度催經(jīng)時，還要注意有些內(nèi)膜很厚，或超聲報(bào)內(nèi)膜回聲很強(qiáng)，呈團(tuán)狀強(qiáng)回聲，需要孕酮加量才行，常規(guī)劑量起不到壓制內(nèi)膜的作用。同時要需要綜合病史分析，注意是否存在三聯(lián)征（高血壓、肥胖、糖尿病）或?yàn)閲^經(jīng)期。當(dāng)有子宮內(nèi)膜癌等風(fēng)險(xiǎn)時，需要進(jìn)一步明確，可能需要考慮行宮腔鏡下診刮加病理，不能漏診或誤診。子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）時，內(nèi)膜也易較厚，孕激素可以起到壓縮內(nèi)膜作用。 （四）青春期催經(jīng)需要明確性激素六項(xiàng)，必要時催經(jīng)可以重啟周期。低促時，雌激素水平往往很低，催經(jīng)不如雌孕合并。卵巢功能減退時，雌激素也偏低，但催經(jīng)對于卵巢節(jié)律重啟有幫助。雌孕合并對于LH高更優(yōu)，雌孕序貫對于低促和高促均可使用。雌孕序貫時，有時可以有卵泡被重啟動而有排卵，這需要突破藥物雌孕激素時間，可能需要延長或提前雌激素的時間?？她g蒙和芬嗎通（1/10，2/10）都是雌孕序貫很好的制劑?？她g蒙對于高雄者稍優(yōu)，芬嗎通對于原發(fā)性卵巢功能不全者（POI）更優(yōu)。雌孕序貫可以重啟卵巢節(jié)律或重啟節(jié)律的幾率高一些，卵巢功能衰竭者使用恰當(dāng)時，服藥期間可以懷孕。 （五）地屈孕酮在內(nèi)膜孕激素受體方面是否優(yōu)于黃體酮的問題。關(guān)于催經(jīng)使用孕激素，有許多不同，因?yàn)樵屑に亟Y(jié)構(gòu)和效應(yīng)不同，受體存在差異。地屈孕酮是一個受體，黃體酮是四個受體，作用還是有不同。因此催經(jīng)時需要把握，但一般催經(jīng)，黃體酮制劑可以滿足了。地屈孕酮雄激素效應(yīng)弱于黃體酮，黃體酮催經(jīng)時，對雌孕雄激素和類固醇受體均有作用，因此，卵巢功能下降者使用較好。 地屈孕酮片催經(jīng)的用藥方法：地屈孕酮一盒20片，每片10mg，因此可以形成20天周期及10、7、5天后半周期方案：1）10天方案是10mg bid，一般后半周期，排卵后隔天開始，停藥2～3天來經(jīng)，可以降雌激素和壓制內(nèi)膜。2）7天方案是10mg tid，對于EMS或內(nèi)膜息肉等病例，無乳腺疾病時，而就診時又是在排卵后3～7天左右時使用。3）5天方案是20mg bid，就診時為排卵后7～9天，可以壓制內(nèi)膜或稍催月經(jīng)，利于轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。在這里用藥特別注重與自身周期的吻合性，注重排卵節(jié)律的恢復(fù)，對于無排卵的，就注重更充分的轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。 最后，王若光教授特別強(qiáng)調(diào)恢復(fù)自然排卵節(jié)律是任何藥物無法比擬的。人類的生殖節(jié)律是強(qiáng)大的，但也是脆弱的，最好的一定是最自然的。我們超聲的術(shù)語是：排卵前，薄三線；排卵期，豐三線；排卵后，胖三線。正常的內(nèi)膜，沒有受損時，很有靈氣，三線是很漂亮的羽毛樣，豐滿而有神。 總之，在催經(jīng)時，一定要關(guān)注體重是否肥胖，脂肪肝或肝功能是否異常，乳腺增生或結(jié)節(jié)或潛在不良風(fēng)險(xiǎn)、卵巢囊腫或子宮肌瘤等，以及凝血機(jī)制，糖尿病或潛在進(jìn)展等因素。依從與體內(nèi)卵泡發(fā)育節(jié)律，更利于調(diào)經(jīng)獲得效果甚至不藥而愈或減少藥物浪費(fèi)，減少藥物的損害，醫(yī)生必須基于正確判斷就診時的情況，就診前未用藥時激素和超聲情況清晰判斷。最佳的調(diào)經(jīng)是明確判斷并依從于體內(nèi)卵巢或卵泡發(fā)育的節(jié)律，減少藥物不必要的擾亂，最大限度的強(qiáng)化和促進(jìn)自然排卵節(jié)律建立，這樣才能真正達(dá)到調(diào)經(jīng)目的，也是治療PCOS、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、AUB-O以及助孕的基本方法。