胃食管反流病 (GERD)，是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一類疾病。GERD的典型癥狀為反酸、燒心，還有一些合并非典型癥狀，如胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，同時還可伴隨食管外癥狀，如哮喘、喉痙攣、慢性咳嗽、咽部異物感和聲音嘶啞等，是消化科常見的慢性疾病。 GERD 是常見疾病,西歐和北美GERD 的患病率為10%～20%。日本GERD的患病率約為6.6%。北京和上海兩地同時進行的人群調(diào)查結(jié)果顯示GERD 的患病率為5.77%。我國的胃反流檢出率正逐年升高，GERD 的治療越來越受到人們的關注及重視。 根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識意見，治療胃反流的方式為：改變生活方式及飲食習慣、藥物治療、外科手術治療、內(nèi)鏡治療。在這些治療方式中都存在一些弊端，仍有部分中重度胃食管反流患者對治療效果不滿意。 GERD的根本原因在于食管下括約?。↙ES）功能減弱或喪失，使得胃內(nèi)容物異常反流到食管。因此要治療GERD疾病，就要恢復或增強LES壓力。目前寧波勝杰康生物科技有限公司研制了一種利用磁原理增強LES壓力的抗胃食管反流植入器械（又稱磁力環(huán)）。 磁力環(huán)經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術植入于患者胃食管交界處--食管下括約肌的位置。在靜息狀態(tài)下，磁力環(huán)利用磁珠間的吸引力關閉食管下括約肌，閉合的磁力環(huán)的磁力較大且能保證松弛的LES閉合，起到抗反流作用；當患者正常吞咽時，較大的吞咽力又能夠輕松克服磁力，使植入的磁珠互相分離以適應食物或液體的正常通過，并且在吞咽時由于磁珠的分離，磁珠間互相的磁力減少，不會過分影響正常吞咽。 與國內(nèi)現(xiàn)有的術式相比，采用磁力環(huán)的新術式，其優(yōu)點在于： 1、不改變消化道生理結(jié)構，不影響對胃食管其他疾病的診斷和治療； 2、手術快速簡單、創(chuàng)傷少，術后恢復快； 3、抗反流長期有效，無長期副作用，減免藥物的輔助治療，手術可逆。 如果您的情況基本符合下列描述，您將可能有機會接受該器械在國內(nèi)的首批治療使用： 1、18周歲≤實際年齡＜75周歲，且預期壽命大于3年。 2、生理狀況可接受外科治療，如可耐受常規(guī)麻醉和腔鏡手術。 3、至少6個月以上的GERD病史（包括確診或有典型GERD癥狀，如反酸、燒心等），且對藥物酸中和或抑制治療有應答。（燒心的定義：上腹部或胸骨后燒灼樣疼痛或不適等感受。） 4、需要每日服用PPI藥物。 5、食道pH監(jiān)測顯示酸暴露總時間＞4.5%。（在接受該檢查前，應停止所有抗反流藥物治療至少7天。） 6、暫停PPI藥物治療期間有GERD癥狀。 7、愿意配合并完成研究隨訪及相關檢查。 8、自愿參加本試驗并書面簽署知情同意書。 如果您的基本情況有一條符合以下描述，您可能不適合該器械在國內(nèi)的首批治療使用： 1、需行急診手術者。 2、近3個月內(nèi)參與過其他研究性藥物或器械臨床試驗者。 3、有如下病史之一者：接受過胃食管手術，接受過抗反流外科治療，有胃食管癌史或胃癌史。 4、有針對GERD或BE的內(nèi)鏡干預治療史。 5、疑似或確診的食管癌或胃癌。 6、經(jīng)內(nèi)鏡檢查確認大于2cm的食管裂孔疝。 7、食道測壓檢查結(jié)果：濕咽后遠端收縮積分（DCI）平均值＜500，或無效吞咽百分比＞30%。 8、食管炎C級或D級（LA分類標準）。 9、身高體重指數(shù)BMI＞35。 10、最近3個月，平均每周出現(xiàn)吞咽障礙癥狀不止1次。 11、診斷患有硬皮病。 12、診斷有食管運動障礙（例如失弛緩癥、胡桃夾食管、彌漫性食管痙攣、食管下括約肌高壓等）。 13、已知有食管狹窄或食管解剖結(jié)構異常（如Schatzki環(huán)、梗阻病變等），或有相關病史。 14、患有食管或胃靜脈曲張。 15、患有BE。 16、無法理解試驗要求，或不能完成研究隨訪計劃。 17、孕婦，哺乳期婦女，或打算在研究階段受孕的。 18、患有可能導致無法依從滿足方案要求或較低預期壽命（如少于3年）的疾病（如充血性心力衰竭等）。 19、診斷患有精神疾?。ㄈ珉p相情感障礙、精神分裂癥等），但如果是因為使用某些藥物而表現(xiàn)出抑郁癥狀的除外。 20、已知或懷疑對鈦、不銹鋼、鎳或含鐵元素材料過敏的。 21、體內(nèi)有電子類植入物，或腹部有金屬類植入物。

鏈接本文:http://yxyjyjy.hbu.cn/CN/10.3969/j.issn.1674-490X.2018.03.003或http://yxyjyjy.hbu.cn/CN/Y2018/V35/I4/11摘要:目的 研究反流性喉痙攣(gastroesophageal reflux laryngospasm, GERL)的臨床特點及其對綜合診治的反應。方法 納入2010年1月至2016年6月連續(xù)住院,癥狀問卷調(diào)查符合喉痙攣發(fā)作特點,胃鏡、測壓及24 h pH檢查后行PPI、食管賁門射頻治療或胃底折疊術后喉痙攣癥狀消失,隨訪觀察12個月以上喉痙攣無發(fā)作而診斷為GERL的患者,統(tǒng)計分析GERL患者的gastroesophageal reflux disease(GERD)癥狀譜,喉痙攣發(fā)作特點、檢查結(jié)果及對抗反流治療的反應。結(jié)果 本研究共納入GERL患者64例,平均年齡48.9歲。71.9%患者伴有反酸、燒心等典型GERD癥狀,75%的患者伴有咳嗽、哮喘等食管外癥狀。35.9%患者主訴反酸可致嗆咳,繼而出現(xiàn)喉痙攣, 73.4%的患者自覺餐后、進食刺激性食物、飽食或飲酒后喉痙攣多發(fā),42.2%的患者喉痙攣多發(fā)于平臥睡眠中。24 h pH監(jiān)測和胃鏡檢查的病理性酸反流和食管炎的檢出率分別為53.1%和48.6%。本組有37.5%的患者對PPI的反應良好,51.6%有部分反應,10.9%對PPI反應不佳;84.4%的患者因不能停用PPI或PPI療效不佳選擇食管賁門射頻治療或胃底折疊術,取得了良好的療效。結(jié)論 喉痙攣可作為GERD的食管外表現(xiàn)之一。GERL患者可合并GERD的典型癥狀和/或食管外癥狀,部分患者可自覺喉痙攣發(fā)作與反流癥狀、飲食、體位等因素相關而有助于GERL的診斷。GERL通常對PPI、射頻治療和胃底折疊術等抗反流治療反應良好。喉痙攣（Laryngospasm）為喉部肌肉反射性痙攣收縮，聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關閉導致不同程度的呼吸困難，甚至完全性呼吸道梗阻。喉痙攣發(fā)作通常為突然發(fā)生且毫無預兆，一般持續(xù)數(shù)秒，可伴有吸氣性喘鳴，咳嗽、失聲，喉痙攣引起的氣道阻塞使患者出現(xiàn)瀕死感和恐懼感，進而可造成嚴重的精神心理創(chuàng)傷，嚴重的喉痙攣發(fā)作還會造成暈厥，喉痙攣發(fā)作的持續(xù)時間短暫，多于數(shù)分鐘內(nèi)緩解，少數(shù)嚴重者可導致窒息甚至威脅生命[1]。喉痙攣的誘發(fā)因素包括全身麻醉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃食管反流、離子紊亂等。胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）為胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和(或)并發(fā)癥的一種疾病。GERD已成為一種常見的，甚至是危害極大的慢性疾病[2]。胃內(nèi)容物經(jīng)過咽喉反流至咽喉以上可出現(xiàn)溢出、噴灑和噴出現(xiàn)象，從而激惹了以咽喉為中心的上呼吸道和下呼吸道，可引起反流性咽炎、反流性咳嗽、反流性哮喘，若反流物聲門反射性閉合，喉部括約肌受傷害性刺激后可出現(xiàn)快速、有力收縮，則可導致反流性喉痙攣（gastroesophageal reflux Laryngospasm，GERL）的發(fā)生，嚴重時可導致患者出現(xiàn)暈厥[3, 4]。由于GERL患者的胃食管反流典型表現(xiàn)通常不明顯或容易被忽視而容易造成漏診和誤診誤診，故很有必要闡述和研究與GERL的臨床特點及其綜合診治的反應，以引起各專科醫(yī)生重視。資料與方法一、一般資料 選擇2010年1月至2016年6月火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科收治并符合下列條件而診斷為GERL的患者64例：（1）年齡＞18周歲；（2）其臨床表現(xiàn)符合喉痙攣發(fā)作表現(xiàn)，吸入性糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑等治療無明顯療效。（3）均于本中心完善胃鏡、高分辨率食管測壓和24小時pH監(jiān)測等GERD術前評估。（4）經(jīng)過抗反流治療，包括PPI（proton pump inhibitor, PPI）等抗反流藥物治療，食管賁門射頻治療或腹腔鏡下胃底折疊術后喉痙攣癥狀消失，其他GERD相關癥狀明顯緩解，治療后隨訪觀察12個月以上喉痙攣無發(fā)作。二、方法抗反流治療前臨床調(diào)查：采用自擬GERD癥狀調(diào)查表[5]，調(diào)查內(nèi)容包括喉痙攣的發(fā)作特點；典型GERD癥狀，如反酸、燒心；食管外癥狀，如咳嗽、咳痰、喘息、胸悶氣短、咽部異物感、聲音嘶啞等。同時調(diào)查患者的睡眠情況和外院治療情況?？狗戳髦委熐翱陀^檢查：胃鏡：食管炎采用洛杉磯分級標準（LA）：正常為食管黏膜無破損；LA-A為1個或1個以上黏膜破損，長徑≤5mm；LA-B為1個或1個以上黏膜破損，長徑＞5mm，但無融合性病變；LA-C為黏膜破損有融合，但＜75%食管周徑；LA-D為黏膜破損有融合，至少達到75%的食管周徑； GEJ和膈肌腳壓痕的距離差≥2.0cm時診斷為食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）。24 h食管pH監(jiān)測：DeMeester評分>14.7為病理性酸反流，14.72~50、51~100、＞100分別為輕度、中度和中度病理性酸反流。食管高分辨率測壓：UES壓力（參考正常值范圍：34 mmHg ~104 mm Hg，低于或高于正常值為異常），LES壓力呼吸平均值（正常參考值范圍：13mmHg~43 mmHg，低于正常值為異常），LES-CD壓力帶分離距離（出現(xiàn)分離為異常，視為HH）和無效吞咽百分比（無效吞咽百分比≥30%為頻繁無效蠕動，100%為蠕動缺失）?？狗戳魉幬镏委煟航o予艾司奧美拉唑腸溶片20mg／次，2次／ｄ餐前口服；同時使用胃動力曲美布丁片0.1g／次，3次／d 餐后口服；鋁鎂加混懸液1袋／次，3次／d 餐后口服；8周為１個療程，停藥后若癥狀復發(fā)則開始下一個療程。胃鏡下食管賁門射頻治療和腹腔鏡下胃底折疊術：方法如前所述[6]，射頻治療部位至少覆蓋食管齒狀線以上2.0cm和一下0.5cm，共6個或以上平面，相鄰平面間隔0.5cm。胃底折疊術將胃底以360°包繞食管下端，以不可吸收線固定2-3針，如果合并食管裂孔疝則同時行食管裂孔疝修補術，以不可吸收線縫合縮小膈裂孔進行食管裂孔疝修補。結(jié) 果一、臨床表現(xiàn)特點（表1）本組64例GERL患者，男性45例，女性，平均年齡為48.9±13.5歲（19-77歲），GERL平均病程為7.7±8.6年（6個月-42年），其中46例患者合并不同程度的反酸、燒心等典型GERD癥狀，典型GERD的平均病程為11.0±12.1年（6個月-45年），48例患者伴有其他食管外癥狀，其中伴有咳嗽、哮喘和咽喉炎癥狀的患者分別為32例、29例和26例。本組10例患者的喉痙攣癥狀為偶發(fā)，既平均一個月以上出現(xiàn)一次，而54例為頻發(fā)，既發(fā)作頻率逐漸增加到平均一個月發(fā)作一次乃至每天發(fā)作數(shù)次。本組15例患者的每次喉痙攣發(fā)作持續(xù)時間均為1分鐘以內(nèi)，而其余49例患者的喉痙攣發(fā)作持續(xù)時間多為一分鐘以上，其中22例患者曾因嚴重的喉痙攣發(fā)作而出現(xiàn)意識喪失，3例患者因嚴重發(fā)作而急診采取氣管切開搶救，這3例患者均被喉鏡檢查證實存在聲門下狹窄，其中合并哮喘的患者喉痙攣發(fā)作通常更為嚴重，1例患者因喉痙攣發(fā)作意識喪失而導致頭部外傷，而喉痙攣較輕時可僅表現(xiàn)為咽喉部陣發(fā)性發(fā)緊、憋氣和發(fā)音障礙。30例為夜間睡眠中發(fā)作為主，表現(xiàn)為突發(fā)喉緊窒息致醒，同一天發(fā)作一次或數(shù)次，自頭幾次發(fā)作之后這類患者常因恐懼而不敢平躺從此半臥位或坐位睡眠，另外34例患者則白天和夜間均有發(fā)作；所有患者的在喉痙攣明顯時均伴有強烈的恐懼感及發(fā)作后的持續(xù)性恐懼焦慮。本組有52例患者的喉痙攣發(fā)作有自覺誘發(fā)因素，23例患者可自覺喉痙攣發(fā)作與反流物的直接刺激或嗆咳有關，47例患者自覺喉痙攣與飲食相關，可于飽餐、進食不當或飲酒后多發(fā)，21例患者自覺冷空氣、刺激性氣體等外界因素可誘發(fā)喉痙攣發(fā)作。本組患者因喉痙攣發(fā)作多于急診科、呼吸科、耳鼻喉科和心理科等就診，曾被診斷為喉痙攣、哮喘、咽喉炎、神經(jīng)官能癥和焦慮癥等并進行相應的藥物治療，療效均不滿意。所有患者于本中心評估后均以PPI等抗反流藥物治療作為起始流治療，其中7例患者藥物治療后喉痙攣明顯緩解，最終停藥；另外17例患者抗反流藥物治療癥狀明顯緩解，不能停藥；33例為部分緩解，不能停藥；7例患者口服抗反流藥物無明顯療效。因停藥癥狀易復發(fā)或無效并且同時合并其他明顯的胃食管反流相關癥狀而接受射頻治療或胃底折疊術治療的患者分別為23例和31例，其中有1例為射頻治療后再次接受胃底折疊術治療計入手術治療，3例因喉痙攣及聲門下狹窄而氣管切開而不能拔管時間長達1年至3年的患者均接受胃底折疊術治療，分別于術后7天，2個月和3個月拔除氣管套管?？狗戳髦委熀笃骄S訪時間為5.4±1.9年。表1. 本組GERL患者喉痙攣發(fā)作特點。項目 例數(shù)百分比%僅表現(xiàn)為喉痙攣發(fā)作而無其他癥狀34.7合并反酸燒心等典型GERD癥狀4671.9合并其他食管外癥狀4875合并陣發(fā)性咳嗽癥狀3250合并喘息胸悶氣短等哮喘癥狀2945.3合并咽部異物感等咽喉炎癥狀2640.6喉痙攣偶爾發(fā)作/頻繁發(fā)作11/5317.2/82.8持續(xù)時間1分鐘以內(nèi)/1分鐘以上15/4923.4/76.6嚴重發(fā)作伴有意識喪失2234.4夜間睡眠中發(fā)作為主2742.2白天和夜間均有發(fā)作3757.8發(fā)作時伴有明顯的恐懼感64100自覺誘發(fā)因素5281.3反流癥狀可誘發(fā)2335.9飲食相關4773.4外界刺激可誘發(fā)2132.8曾經(jīng)因喉痙攣發(fā)作而就診的科室 急診科42 65.6 呼吸科5281.3 耳鼻喉科3046.9 心理科57.8PPI療效明顯緩解，最終停藥 710.9 明顯緩解，不能停藥1726.6部分緩解，不能停藥3351.6 無明顯療效710.9PPI治療1015.6射頻治療2335.9胃底折疊術3148.4二、客觀檢查特點（表2）本組患者抗反流治療前胃鏡檢查檢出31例食管炎，LA-A為23例，LA-B為8例，無重度食管炎患者，檢出食管裂孔疝18例，非食管裂孔疝的患者中有28例患者的賁門關閉不良形態(tài)明顯松弛。24小時pH監(jiān)測的DeMeester評分平均為20.94±21.61， 30例為陰性，31例為輕度病理性酸反流，1例為中度，2例為重度。食管測壓UES的平均靜息壓力為53.1±28.8mmHg，其中21例患者壓力低于正常；LES的平均靜息壓力為10.8±4.6mmHg，其中44例患者壓力低于正常；30例食管蠕動功能大致正常，30例表現(xiàn)為頻繁無效，4例表現(xiàn)為蠕動缺失。表1. 本組GERL患者抗反流治療前的客觀檢查。項目 例數(shù)百分比%胃鏡 NERD3351.6 LA-A2335.9 LA-B812.5食管裂孔疝/明顯松弛18/2828.1/43.824 h pH監(jiān)測 DeMeester＞14.723453.1食管測壓UES壓力低于正常2132.8LES壓力低于正常4468.8頻繁無效3046.9蠕動缺失46.3 討 論1977年，Chodosh首先指出胃食管咽喉反流可導致包括聲嘶、咽部異物感、吞咽不暢、耳痛乃至喉痙攣的發(fā)生[7]。GERD導致的呼吸道和咽喉部表現(xiàn)非常豐富并具有明顯的異質(zhì)性，既常見兇險，其中不乏有喉痙攣癥狀的患者，但又罕為大眾所知，為此汪忠鎬提出了以胃食管交接處為啟動器、以咽為反應器、以口鼻為效應器、以喉氣管為喘息發(fā)生器所引起的一系列臨床表現(xiàn),稱為胃食管氣道反流這一新概念，并進行了大量的后續(xù)實踐[2, 8]。GERL作為GERD食管外癥狀的表現(xiàn)之一可單獨出現(xiàn)，亦可同時合并GERD的其他表現(xiàn)，，故對疑診GERL的患者應全面調(diào)查其GERD的其他癥狀。本組僅4.7%僅有GERL癥狀而沒有其他GERD相關癥狀，絕大部分患者（95.3%）則合并典型癥狀（71.9%）和/或食管外癥狀（75%），合并明顯而典型GERD癥狀的GERL患者時相對較易與胃食管反流相聯(lián)系，從而起始抗反流治療，但患者和醫(yī)師如果對反酸、燒心等GERD癥狀不夠重視時，亦容易造成漏診；然而部分患者GERL患者反酸、燒心等癥狀比較輕微，而同時合并的反流性咽喉炎、咳嗽和哮喘等食管外癥狀較為明顯時主要到呼吸或耳鼻咽喉科就診，患者和醫(yī)師往往僅專注于明顯影響患者健康的呼吸道癥狀，卻忽略了GERD的診斷和相關性的探尋，從而使患者失去了病因診斷和治療的機會[9]。更有部分患者僅表現(xiàn)為喉痙攣發(fā)作，其他癥狀比較輕微時，由于患者的喉痙攣發(fā)作的時間短暫、癥狀偶發(fā)或多為輕度發(fā)作，至就診時患者已經(jīng)無任何癥狀和體征，但恐懼和焦慮仍然明顯，故亦被診斷為“神經(jīng)官能癥”或“焦慮癥”等心理疾病。部分GERL患者具有一定的特征性而有助于GERL的診斷，如本組部分患者（35.9%）主訴反酸可致嗆咳繼而出現(xiàn)喉緊窒息，部分患者（73.4%）自覺餐后、進食刺激性食物、飽食或飲酒后喉痙攣多發(fā)，而部分患者（42.2%）喉痙攣多發(fā)于平躺位睡眠中。以上誘因促使喉痙攣的發(fā)病機制可能為胃食管反流物及咳嗽、精神緊張作為對喉的刺激，誘發(fā)聲門反射性關閉[10]。胃食道反流物對喉部是一種有害劑刺激誘發(fā)咳嗽及反射性聲門關閉，反射弧傳入支喉上神經(jīng)，傳出支喉返神經(jīng)，化學感受器位于喉部，通過迷走神經(jīng)與腦干交通劇烈咳嗽加劇加重反流-喉痙攣的持續(xù)發(fā)作[11] 。本組有82.8的患者為喉痙攣頻繁發(fā)作，76.6%的患者發(fā)作時間常常超過1分鐘，且34.4%的患者曾因嚴重發(fā)作而導致意識喪失，提示GERL的喉痙攣發(fā)作相對其他原因的喉痙攣發(fā)作更為嚴重。然而仍有部分GERL患者喉痙攣發(fā)作無明顯規(guī)律，需進通過檢查和診斷性治療一步診斷。本組GERL患者的胃鏡檢查食管炎的檢出率為48.4%，以輕度食管炎為主，亦有28%的食管裂孔疝和43.8%的賁門明顯松弛，這些陽性發(fā)現(xiàn)均提示胃食管反流的存在[12]，而助于GERL的診斷和治療手段的選擇。與不合并食管裂孔疝的GERD患者相比，合并食管裂孔疝的患者更可能在每日一次的抗酸治療時仍有癥狀和食管異常酸暴露，而需要更高的劑量以及維持治療[13] ，故頑固性GERD合并食管裂孔疝的患者有抗反流手術指征[14]。胃鏡檢查顯示賁門結(jié)構相對完好（無食管裂孔疝，以松弛為主）適用于射頻治療[15]。本組GERL食管pH監(jiān)測53.1%有病理性酸反流，而另外46.9%食管pH監(jiān)測為陰性結(jié)果，表明食管pH監(jiān)測正常并并不能排除GERL診斷。Poelmans等報道GERL喉痙攣癥狀頻繁的患者通常GERD越重，如更容易合并食管裂孔疝以及食管遠端和近端的酸暴露總時間可能越高等[16]。研究發(fā)現(xiàn)反流物中除了胃酸外胃蛋白酶在食管外反流中亦有重要的作用，咽喉和氣管正常pH值是6.5到7.5，胃蛋白酶原在pH值6.5以下就會被激活而胰蛋白酶則不需要酸性環(huán)境即可被激活成蛋白酶溶解蛋白質(zhì)造成細胞膜損害，進而造成氣道粘膜組織的非特異性炎癥。另有研究發(fā)現(xiàn)酸反流和非酸反流均為病理性咽喉反流的重要病因[17]，研究發(fā)現(xiàn)食管外反流的患者常常有非酸反流或以非酸反流為主，并且通常有更多的高位反流暴露，pH＜4的酸度閾值設定并不能完全適用于GERL的診斷，故采用更先進pH-阻抗檢查可提高GERL診斷的有效性，并可用于指導抗反流用藥和提高手術的成功率[18]。本組GERL患者食管測壓顯示UES壓力過低、LES壓力過低和食管體部蠕動功能減退的比例分別高達32.8%、68.8%和53.1%。研究表明在GERD患者中UES壓力過低的現(xiàn)象比較普遍（約為50%），而其中咽喉反流患者的UES壓力又明顯低于典型GERD患者[19]，減弱的食管抗反流功能，增加的反流暴露和減弱的UES保護性功能可能會導致更多的經(jīng)“咽噴嘴”的咽喉反流，反流微吸入，從而導致食管外癥狀乃至并發(fā)癥的發(fā)生[20]。如果GERD患者的LES壓力過低和食管體部蠕動功能障礙為不可逆或進一步退化狀態(tài)，則GERL也可能隨之慢性化[21]。食管外反流在耳鼻喉科稱為咽喉反流，咽喉反流性疾病(1aryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱。喉鏡可作為喉痙攣的診斷手段之一，發(fā)作期可見雙聲帶內(nèi)收正常，外展受限，非發(fā)作期運動正常，另外咽喉反流的反流體征評分量表(reflux finding score，RFS)結(jié)合反流癥狀指數(shù)評分量表(reflux symptom index，RSI)也有助于GERL的診斷，若RSI>13分和／或RFS>7分，可診斷為疑似LPRD[22]乃至GERL。楊瑞等[23]報道的一組GERL患者伴有陣發(fā)性咳嗽并且喉鏡檢查均顯示環(huán)后區(qū)域有典型炎癥改變，包括黏膜增生、水腫和紅斑等咽喉反流喉鏡典型表現(xiàn)，通過抗反流藥物治療取得了滿意的療效。PPI試驗簡便、有效，可作為典型GERD的初步診斷方法。PPI診斷性試驗診斷典型GERD的敏感性和特異性達87.7%和42.5%[24]。該方法可操作性強，特別對于缺乏特異性檢查手段的單位或患者懼怕檢查的情況有較高的臨床實踐意義。對伴有典型GERD癥狀的患者強烈推薦應用PPI試驗診斷食管外癥狀（如GERL）已成為共識，要求應用PPI藥物雙倍劑量至少8周，觀察目標癥狀是否緩解50%以上[25]，而對于無典型GERD癥狀的患者如果呼吸道對癥治療效果不佳亦可積極進行PPI試驗，可簡便有效的篩查出部分GERL患者[26]。本組患者喉痙攣癥狀對PPI治療的反應較為良好，至少有部分療效的患者的比例高達89.1%，對GERL的進一步診治有重要的意義。本組GERL患者PPI等藥物的初始治療后，7例可完全停藥，另外3例維持用藥治療，其余喉痙攣及其他胃食管反流相關癥狀停藥易復發(fā)或療效不佳者繼而接受射頻治療或手術治療進一步治療，得到了滿意的療效。Loughlin對12例經(jīng)食管pH監(jiān)測證實的GERL患者采用生活調(diào)理和PPI治療，所有患者均完全緩解[27]。Maceri等亦報道了PPI治療8例GERL患者的療效，其中2例完全緩解，其余患者發(fā)作頻率明顯減少[28]。Maceri等[16]報道PPI治療35例GERL患者6周后所有患者的喉痙攣癥狀均得到有效控制。以上研究表明GERL對PPI治療的反應良好，GERL對射頻治療和胃底折疊術治療的反應鮮有報道，本研究顯示射頻治療和胃底折疊術可作為頑固性GERL的進一步積極治療的方式，和其他食管外癥狀有相似類有良好的療效[26]。結(jié)論喉痙攣可作為GERD的食管外表現(xiàn)之一，對癥治療效果不佳的喉痙攣患者考慮胃食管反流的可能性。GERL患者可合并GERD的典型癥狀和/或食管外癥狀，部分患者可自覺喉痙攣發(fā)作與反流癥狀、飲食、體位等因素相關而有助于GERL的診斷。胃鏡、反流監(jiān)測、食管測壓和喉鏡等可用于GERL進一步診斷。GERL通常對PPI、射頻治療和胃底折疊術等抗反流治療反應良好，應該給于積極的抗反流治療。

摘要：由于部分GARD患者的發(fā)病機制存在不可逆的解剖學和/或功能學基礎，故手術治療應成為這類患者首選。通過術前評估揭示胃食管反流的情況，存在的抗反流功能和解剖異常，以及反流事件與主訴癥狀的相關程度是選擇手術患者的重要參考指標。通過術前評估選擇手術方式并掌握一定的術中技巧可有效較少術后并發(fā)癥的發(fā)生?？狗戳魇中g均可以改善典型GARD癥狀和食管外癥狀（或咽喉反流癥狀），盡管典型癥狀通常比食管外癥狀的手術療效更好，但以食管外癥狀為主的患者獲得手術療效有更好的經(jīng)濟效益可社會效益。背景胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)的典型表現(xiàn)和食管外表現(xiàn)可統(tǒng)稱為胃食管氣道反流性疾?。╣astroesophagus airway reflux disease，GARD），即消化道反流物對食管和氣道等反流通道的刺激和損傷所造成的不適癥狀、并發(fā)癥和終末器官效應的一種疾病[1, 2]，可表現(xiàn)為典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性喉痙攣和反流性誤吸等，癥狀可為偶發(fā)，也可頻繁或持續(xù)[3] ，并且可引起反流相關的炎癥、黏膜損傷、癌前病變乃至腫瘤[4-7]。上海的一項研究顯示GERD影響47%患者的飲食，32%患者的睡眠，以及32%患者的工作能力，對患者的健康狀況和情緒均有負面影響[8]。而合并咽喉反流癥狀的GARD患者較無咽喉反流癥狀的GARD患者，健康相關的生活質(zhì)量評分更差，治療滿意度更低，工作能力受損更明顯[9].胃食管反流癥狀可造成明顯不適，保守治療可能要求部分患者終生改變生活方式并長期服用藥物，降低生活質(zhì)量，并帶來不小的經(jīng)濟負擔。由于部分GARD患者的發(fā)病機制存在不可逆的解剖學和/或功能學基礎，故約50%的GERD應考慮以慢性病管理，約30-35%的GERD可視為外科疾病。GERD應根據(jù)患者的個體的嚴重程度、反流特點、合并疾病、心理情況及社會因素，由內(nèi)科至外科循序漸進多學科綜合診治[10]。其中胃食管反流病的外科治療在歐美已經(jīng)成為一個常規(guī)手術，而我國的認識率和開展率均較低。胃食管反流病可增加發(fā)生食管腺癌和某些氣道腫瘤的風險，但總體而言是一種良性疾病，其外科治療的主要目標是。的手術治療成功的關鍵首要是選擇合適的患者進行手術治療?？傮w原則是在術前確診患者希望解決的癥狀和并發(fā)癥與胃食管反流相關。GERD的根本發(fā)病機制主要包括在以下幾個方面：①食管裂孔疝破壞了解剖學結(jié)構；②不伴有解剖學結(jié)構異常的一過性下食管括約肌松弛增加；③食管下括約肌壓力降低和/或食管裂孔功能不全。其他參與機制還包括：食管對反流物的清除能力下降，胃腸胃排空障礙，以及反流物的攻擊作用（胃酸、膽汁、各種消化酶及半消化的食物）。這些發(fā)病機制是GARD適于手術治療的理論依據(jù)，從手術學的角度來看恢復和加強胃食管交界區(qū)的功能是治療GARD的關鍵。手術適應癥以下四個方面GARD的手術適應癥已成為共識[11-13]，在歐美發(fā)達國家被廣泛采用，本中心重點收治了有明顯食管外癥狀的患者，目前已經(jīng)取得了良好的手術療效和社會效益[14, 15]。（1）內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴重癥狀或并發(fā)癥（中重度食管炎、Barrett食管、食管炎性狹窄等）或存在藥物副作用；（2）藥物治療有效但患者要求進一步積極治療：包括要求改善生活質(zhì)量、不愿終生服藥或認為藥物治療代價較大的；（3）存在明顯反流相關癥狀和疝相關癥狀的食管裂孔疝；（4）有明顯食管外癥狀，藥物癥狀控制不理想或需要維持治療：包括哮喘、喉痙攣、咳嗽、鼻咽喉癥狀和誤吸等。應該指出的是，GERD 的病因并非胃酸過多, PPI 并不能解決反流的根本問題,多數(shù)患者PPI 是需要長期維持治療的[16]。并且很多難治性GERD的主要原因是弱酸反流或非酸反流,這類患者對PPI 治療的反應較差。咽喉反流性疾病弱酸反流往往更為常見,咽喉或氣道對弱酸也敏感,而且胃蛋白酶在咽喉反流中所起的攻擊作用更為突出和持久。所以,食管外癥狀往往對PPI 療效不佳,更需要外科治療解決反流的根本問題。另外,多數(shù)慢性GARD 患者往往伴有不同大小的食管裂孔疝,這些患者的癥狀并不完全是胃食管反流癥狀,還包括裂孔疝癥狀,如吞咽困難、活動后胸悶氣促、飯后心悸、消化道出血等,這些裂孔疝的癥狀并不能通過PPI 藥物治療緩解,而需要通過外科手段解決裂孔疝問題[17]。從某種意義上來講,難治性GARD 本質(zhì)上是治療方向的選擇性錯誤，抑酸治療往往南轅北轍,遠走越遠。而且,越來越多的證據(jù)表明,長期PPI 治療可能導致腸道細菌過度生長、消化不良、骨質(zhì)疏松、社區(qū)獲得性肺炎、胃底息肉增生、過敏、白細胞降低和關節(jié)疼痛等不良反應。外科手術的原理是通過修復胃食管交界處抗反流屏障，理論上可持久控制任何形式的反流，實踐證明符合手術指針的GARD患者術后可獲得良好的有效性、安全性和滿意度[18]。手術原理食管裂孔修補+胃底折疊術構成了完整的抗反流手術。食管裂孔修補即還納疝內(nèi)容物至正常位置、恢復和延長腹段食管、恢復食管裂孔正常大小，并對食管裂孔周圍結(jié)構進行加強。胃底折疊術即用胃底對下段食管進行部分或全周的包裹,在胃食管結(jié)合區(qū)形成閥瓣樣結(jié)構,從而達到抗反流的目的。通過折疊瓣對食管下段的包裹增加其壓力起到抗反流作用,更重要的是通過重建閥瓣結(jié)構,讓折疊瓣發(fā)揮單向的閥門作用,食物經(jīng)過閥瓣的時候是很順暢的,但當胃內(nèi)容物要反向通過閥瓣的時候,胃內(nèi)正壓傳導給閥瓣就會讓賁門關閉,從而阻止反流的發(fā)生[17]。手術患者的選擇準確選擇適合手術的患者是手術成功的第一要素，抗反流手術應該緊緊圍繞治療的目標，而明顯有別于惡性腫瘤的治療目標：消除癥狀提高生活質(zhì)量、停用抗反流藥物、消除和預防GARD并發(fā)癥，故GARD癥狀和/或并發(fā)癥）越重，生活工作越受影響，停藥越困難，大量用藥仍不能滿足治療需要，解剖學問題（賁門松弛和食管裂孔疝）越明顯的患者手術治療的價值越高。在仔細評估GARD患者的癥狀譜的嚴重程度和生活質(zhì)量受損情況以及長期用藥情況后，必須行GARD術前?？茩z查，進一步明確手術解剖學和功能學，以及反流事件的嚴重程度和反流事件與個體患者GARD癥狀的相關性，從客觀證據(jù)上明確手術指征。胃鏡檢查是抗反流術前最基礎也是最重要的檢查，可明確有無反流性食管炎及其程度，是否伴有食管裂孔疝，是否出現(xiàn)胃食管反流病的并發(fā)癥如食管潰瘍、狹窄、食管癌等。胃食管反流病根據(jù)其內(nèi)鏡下表現(xiàn)可以分為非糜爛性胃食管反流病、反流性食管炎和Barret食管。如果存在明確的食管炎（食管炎嚴重程度≥LA-B）或食管裂孔疝則可以確診GARD，后續(xù)的檢查工作則是進一步確定反流與各癥狀譜的相關性的密切程度。如果胃鏡檢查無明顯異常（無明顯的食管炎和裂孔疝），后續(xù)檢查則需要進一步明確是否存在客觀反流及反流與癥狀的相關性，GARD的癥狀更加困難和謹慎。就手術療效而言，糜爛性反流性疾病的疾病譜從輕度食管炎到食管潰瘍以及Barrett食管。盡管這些亞組的臨床表現(xiàn)不同，但典型癥狀的術后療效相同[19]。一個前瞻性研究報道食管炎患者兩年的隨訪結(jié)果表明手術療效優(yōu)于藥物，這些食管炎患者包括食管潰瘍、狹窄、糜爛性食管炎和Barrett食管[20]。無論是存在食管炎，如果pH監(jiān)測為病理性反流，則抗反流手術療效相同[19, 21, 22]。本中心的研究證實合并食管裂孔疝的GARD患者手術療效良好[15]，而無論是否存在食管裂孔疝，通過患者對抗反流藥物的反應性及反流監(jiān)測等手段進一步證實臨床癥狀可能為反流所致后行抗反流手術仍可取得良好的療效[23]。鋇餐檢查簡單易行痛苦小，可顯示有無黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等，并顯示有無鋇劑的胃食管反流，因而對診斷有互補作用。該方法對GERD敏感度較低，但對食管裂孔疝敏感度很高，可以作為食管裂孔疝的補充診斷方法。食管24小時反流監(jiān)測是診斷胃食管反流病的金標準。pH監(jiān)測結(jié)果對抗反流手術具有重要的指導意義（表1）[24]。有癥狀且pH檢查陽性患者通常較有癥狀但pH檢查陰性患者的手術療效要好[25]。 反映患者報告的癥狀與反流事件關系的SAP作為選擇手術患者的一個重要指標，在非典型癥狀（食管外癥狀）患者選擇手術時尤為重要[26, 27]。然而，食管酸反流異常的患者中僅有一半患者的SAP是陽性的[28] 。在一個嚴格的對照研究中，患者有典型癥狀和pH檢查異常，根據(jù)SAP而隨機分為兩組。經(jīng)過3個月和5年的隨訪SAP陽性和陰性兩組之間的術后主觀和客觀療效均相似，6年內(nèi)的再手術率也無顯著差異（12.8%比14%）[29]。pH檢查證實存在異常反流的該組患者，無論是否有食管炎，手術療效也是相似的[22]，故pH監(jiān)測嚴重程度和相關性均為陰性并非手術禁忌。食管酸高敏感定義為24小時pH監(jiān)測積分陰性，但SAP陽性。盡管臨床上對該患者群應持謹慎態(tài)度，但有一些研究表明食管酸高敏感患者的手術療效良好[30]。 48小時無線pH檢查和pH-阻抗檢查相比24小時pH檢查提高了檢查的敏感性和SAP。對于初次24小時pH檢查陰性以及不典型癥狀的患者有應用價值。表1：GERD臨床表現(xiàn)結(jié)合pH檢查對抗反流手術相對推薦強度[24]。臨床問題24 h pH +24 h pH -GERD 癥狀反流++++ +++燒心++++反胃和裂孔疝++++ +++ 食管炎+++++吞咽困難+++Barrett食管+/-+食管外癥狀咳嗽++++哮喘++++聲嘶++ +/-咽痛++ +/-肺纖維化++++ +/-注：0 = 避免， + 弱推薦， ++ 中度推薦， +++ 強烈推薦， ++++ 絕對指征。對于pH檢查陰性者，可考慮結(jié)合多通道腔內(nèi)阻抗-pH（MII-pH）檢查結(jié)果進一步判斷手術指征。將阻抗技術與傳統(tǒng)食管pH聯(lián)合的MII-pH技術可以同時檢測酸性，弱酸性和弱堿性反流，同時區(qū)分液體，氣體和混合反流。臨床癥狀與胃食管反流事件相關也可作為診斷GERD的間接指標，SI>50%或SAP>95%作為診斷為癥狀相關性的可靠指標 [10,19,25]，依據(jù)ROME III標準，當酸反流和酸暴露時間百分比在正常范圍時，癥狀指數(shù)（Symptom Index，SI）和癥狀相關概率（Symptom Association Probability，SAP）陽性可作為NERD的診斷標準[26]，亦可準確預測難治性GERD的手術療效[31]。最重要的是MII-pH能夠特異檢測非酸反流事件，尤其有助于NERD和食管外癥狀（或咽喉反流）診斷，再結(jié)合癥狀與反流的相關性分析大大提高了診斷的敏感性和特異性，并可能成為檢測反流性疾病的必要輔助檢查和診斷 “金標準”，由于咽喉反流患者監(jiān)測到的反流通常明顯少于典型GERD患者，并且常以非酸反流為主，反流高度更高，故MII-pH較單純pH監(jiān)測更適用于咽喉反流患者[32]。食管測壓：食管測壓特別是高分辨率食管測壓能幫助評估食管體部的蠕動功能及下食管括約肌的壓力，外科醫(yī)生還可以根據(jù)測壓結(jié)果來選擇手術方法，在食管運動功能正常的病人中可做Nlissen手術，對食管蠕動功能減弱的患者宜采用Toupet手術或Dor手術。另外，高分辨率食管測壓還可以通過下食管括約肌區(qū)域兩個壓力帶的分離來診斷食管裂孔疝。對擬診患者或懷疑反流相關的食管外癥狀患者，尤其是上胃腸道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采用診斷性治療。質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療(PPI試驗)已經(jīng)被證實是行之有效的方法。建議用標準劑量的PPI，1天2次，療程1~2周。如服藥后癥狀明顯改善，則支持為與酸相關的GERD；如服藥后癥狀改善不明顯，可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。本試驗的優(yōu)點是方便、可行、無創(chuàng)、靈敏度高，缺點是特異性較低。抗反流手術要點胃食管反流病是一個功能性疾病，成功的抗反流手術手術要達到以下五個標準：①恢復正常的解剖結(jié)構；②手術要達到減少反流，完全控制癥狀，停止抗反流藥物的使用的初衷；③手術要避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥；④要保證正常的進食功能；⑤要允許正常的噯氣和嘔吐[33]。因此外科醫(yī)生在開展該手術前一定要充分了解賁門區(qū)域的解剖學特點、引起反流的機制、胃底折疊抗反流的原理、疝復發(fā)的原因等，還要具備嫻熟的腹腔鏡技術，術前要充分評估病情，這樣才能最大程度地減少手術并發(fā)癥和復發(fā)，從而達到理想的手術效果。如何預防術后并發(fā)癥：胃底折疊術后短暫的吞咽困難比較常見，多數(shù)癥狀輕微，一般都能在2~6周自行緩解。我們認為術中充分游離胃底和賁門部，在無張力的情況下進行松短的胃底折疊，術后吞咽困難將會大大減少。亦可在能夠進行寬松折疊的基礎上考慮盡量較少分離和其他操作創(chuàng)傷。為了減少術后吞咽困難，多數(shù)人主張術中放置42~60F食管探條（bougie）以擴張食管，一般認為食管探條越粗，預防吞咽困難的效果越好。但放置探條會影響手術操作，并延長手術時間，更主要的是有可能導致食管和胃穿孔發(fā)生。本中心嘗試在胃底折疊完成后立即置入探條，即不影響手術操作，又可預防術后吞咽困難的發(fā)生。補片在食管裂孔疝修補術中的應用越來越廣泛，相應的的并發(fā)癥時有發(fā)生。補片并發(fā)癥主要有以下幾個方面：①補片侵蝕食管或胃壁造成穿孔；②補片皺縮，變形，對食管造成壓迫；③補片與周圍組織粘連；④補片移位；⑤補片繼發(fā)感染。筆者認為放置補片應該注意以下幾個方面：①補片縫合固定要確切，防止移位；②補片不要直接跟食管接觸，之間間隔以折疊的胃底；③食管和胃底也應該與膈肌腳充分固定，以避免食管上下滑動摩擦補片；④補片材質(zhì)要柔軟，避免將粗糙面跟空腔臟器接觸；⑤切記用補片對食管進行環(huán)周包繞，我科曾經(jīng)接診一在外院做完手術嚴重吞咽困難患者，再次腹腔鏡證實為補片環(huán)周包繞嚴重束縛了食管的舒張，在食管上方翦去部分補片后吞咽困難即刻緩解[34]。筆者認為只要合理選擇補片的材質(zhì)，掌握補片放置的一些原則，補片的并發(fā)癥是完全可以避免的術后胃腸功能紊亂也比較常見，包括胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉等，一般在一年時間內(nèi)這些癥狀慢慢會緩解，不主張重新手術，因為再次手術可能會帶來更嚴重或新的胃腸紊亂[15]。術中應避免折疊瓣過緊、折疊瓣過大、折疊錯位、迷走神經(jīng)損傷可能有助于減少術后胃腸功能紊亂的發(fā)生，有文獻報道Nissen手術比Toupet和Dor術后胃腸功能紊亂更常見，故權衡手術療效和可能出現(xiàn)的胃腸功能紊亂的前提下部分患者可采用部分胃底折疊術。如何減少復發(fā)：①盡可能充分游離食管，減少食管向上滑動的張力；②縫合縮小膈裂孔至適當大小，留0.5至1.0cm間隙，過于寬松易至疝形成；③利用合成或生物補片加強修補食管裂孔，在一定程度上能減少因裂孔再次裂開導致的復發(fā)；④分離食管的過程在某種意義上造成了膈食管膜更大程度的破壞，所以要重視膈食管膜的重建，我們一般要將食管與膈肌腳縫合固定2至3針以封閉裂孔及和避免食管滑動；⑤折疊瓣與膈肌腳縫合3-4針，防止折疊瓣或胃底組織向裂孔內(nèi)疝入[33]。GARD手術療效Field等[35]總結(jié)了417例哮喘合并GARD患者的抗反流手術療效，術后GER癥狀、哮喘癥狀、抗哮喘藥物使用和肺功能改善率分別為90%、79%、88%和27%，其中不乏臨床癥狀完全消失的“治愈”患者，表明對于這類患者抗反流手術可有效控制GER和哮喘，其肺功能改善雖不如癥狀明顯，但可顯著提高患者生活質(zhì)量。Chandra等 [36]總結(jié)了GER相關性慢性咳嗽抗反流手術療效的前瞻性研究，共689例，平均手術有效率達85%。對于咽喉部癥狀的患者，當合并有典型的GARD癥狀且通常對PPIs有良好的反應時對抗反流的療效最佳[37, 38]。該亞組患者術后癥狀緩解的可能性是僅有咽喉部癥狀患者的兩倍[39]，直接喉鏡發(fā)現(xiàn)有杓間區(qū)粘膜和真聲帶體征的患者對抗反流治療反應良好[40]。有非心源性胸痛且合并食管裂孔疝患者通?？蓮目狗戳魇中g獲益，并有良好的長期療效[41]。GERD已被發(fā)現(xiàn)和和終末期肺病強烈相關，并且在肺移植術后患者中有更高的合并率?？狗戳魇中g被認為可減緩支氣管炎阻塞綜合征過程，從而明顯減少肺移植失敗率[42]。研究表明抗反流手術可改善85%的終末期肺病患者和91%的終末期肺病術后患者和的FEV1，顯著減少了終末期肺病術后肺炎和急性排斥的發(fā)生率[42, 43]。最近的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)Nissen術式對呼吸道癥狀的治療效果似乎優(yōu)于Toupet[44]。筆者則認為應首選Nissen術式，對于術前食管動力異常、吞咽困難明顯的患者選擇Toupet術可能會減少術后吞咽困難發(fā)生率。目前已被公認的是抗反流手術均可以改善典型GARD癥狀和食管外癥狀（或咽喉反流癥狀），然而典型癥狀通常比食管外癥狀的手術療效更好。典型癥狀的一年隨訪有效率為99%，相比之下非典型癥狀的有效率為93%。87%典型癥狀的患者可完全緩解，而非典型癥狀完全緩解的患者只有43%[45]。本中心的研究也是類似的結(jié)果，這可能是因為許多食管外癥狀的產(chǎn)生間接性的，以及這些食管外癥狀可能是多因素共同參與的問題，或多年未得到控制的反流已經(jīng)造成了不可逆的損害，這就要求對于GARD食管外癥狀，不但需要嚴格的抗反流治療，還需要后續(xù)解決其他參與因素（如氣道高敏感和炎癥反應等）[23]。盡管如此，由于GARD的食管外癥狀如果得不到正確的診治患者將長期處于低生活質(zhì)量，低工作能力中，并輾轉(zhuǎn)于各種低效而費用高昂的治療方案當中，筆者認為積極改善GARD的食管外癥狀較典型癥狀有更高的經(jīng)濟效益和社會效益。