這是我的一個住院患者，ICD診斷為精神分裂癥，病程22年，曾經(jīng)出現(xiàn)過真性、假性幻聽，關(guān)系妄想，被害妄想，強(qiáng)制性思維等典型的精神病性癥狀。本次住院之前有過5次住院治療，先后曾接受過4種抗精神病藥物、2種抗抑郁藥物、1種心境穩(wěn)定劑治療。目前住院予“1種抗精神病藥物、1種心境穩(wěn)定劑”聯(lián)合治療，本次住院期間接受了病程中首次改良電休克治療。經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)，幻聽消失，自知力部分恢復(fù)，經(jīng)過一次評估訪談后，我嘗試與他進(jìn)行更深入的交流。在這次訪談中，我們回顧了患者起病時的情況：在某重點中學(xué)讀高二時，因分班那天遲到而被分到了文科班，本來患者想選物理+生物。分班后患者起初成績不錯，但后來由于學(xué)習(xí)壓力變大，加上喜歡上同班的一個女生A（可以想象的是，當(dāng)時患者是無法對A表達(dá)出自己的愛意的）。后來看見A與同桌女生談?wù)摃r會覺得是在談?wù)撟约?，最后越來越?yán)重。然后有了以下的對話：患者：我上高三時開始發(fā)病，當(dāng)時就有幻聽，聽見他們說我不好。醫(yī)生：是耳朵里聽見的，還是像現(xiàn)在一樣是心里感應(yīng)到的？患者：耳朵里聽見的。醫(yī)生：你會去想怎么會出現(xiàn)幻聽嗎？患者：我問別人，但是沒有人給我答案，讓我吃藥，吃了藥就好一點。我一直以為有人跟我心靈感應(yīng)，來給我傳遞一些信息。你說有心靈感應(yīng)這回事嗎？醫(yī)生：我覺得是沒有心靈感應(yīng)的。而幻聽其實是你潛意識的內(nèi)容?；颊撸簼撘庾R是什么？醫(yī)生：（解釋了意識、前意識、潛意識的概念）。你說你的幻聽內(nèi)容時聽見別人說你壞話。所以我推斷你出現(xiàn)幻聽時，應(yīng)該是當(dāng)時你有了對自己的不好的評價，讓你不能接受，這些想法便被壓抑到了潛意識，但是由于你這個疾?。ň穹至寻Y），你的潛意識內(nèi)容又以幻聽的形式出現(xiàn)到了你的意識中?；颊撸亨牛@個我深有體會。有一次我去吃面，走的時候忘了給錢，但后來又去給了。我就聽見幻聽說“你怎么吃了面不給錢？”但是我最后還是回去把錢給了。醫(yī)生：所以你理解為什么會產(chǎn)生幻聽了嗎？患者：嗯，我以前還有幻視是怎么回事呢？醫(yī)生：幻視我們下次再討論。患者：嗯，我先把這個理一下。首先我們來了解一下幻覺的動力學(xué)意義：幻覺 精神病性的人會看到或者聽到一些念頭，這些念頭不僅僅不真實，而且象征著那些他們在嘗試不去思考的東西——愿望、意見、想象或批評。而且他們無法辨識出他們所看到的的或聽到的其實是他們自己的想法，因為他們在現(xiàn)實檢驗、現(xiàn)實辨別、抽象化、以及觸及過程的包容度（Kernberg,1975;Holt,2002）方面的自我功能是不起作用的。如果他們的自我功能是可以運作的，而他們也不是精神病性患者，那么我們將使用“錯覺”或“白日夢”等詞語來描述他們的感知（視覺的、聽覺的）、感覺（味覺的、嗅覺的、觸覺的）、思維（命令、濃縮幻想）、自責(zé)痛苦（批評）以及記憶（聽覺的、視覺的）。這里所討論的幻覺（幻聽）我理解成一種防御機(jī)制，而不是一個精神病性癥狀。我截取了一些對話內(nèi)容，來討論一下幻覺對于該患者的意義。之所以說是對于該患者，是因為動力學(xué)治療不像藥物或物理治療，只需要符合適應(yīng)癥，排除禁忌癥就可以使用了。動力學(xué)治療更個體化，更有藝術(shù)性，治療的過程就像是在幫助患者描繪出他的人生軌跡，為他勾勒出一些他曾經(jīng)忽略的細(xì)節(jié)。當(dāng)患者因為吃面沒付錢而受到超我的譴責(zé)，并且無法承受時，他會把這些想法壓抑到潛意識，但似乎壓抑的防御機(jī)制在他身上沒有起到很好的作用。即使糾正了之前錯誤的行為（之后付了錢），仍然不能逃過超我的譴責(zé)（因為已經(jīng)犯了錯誤了），這些譴責(zé)就通過幻覺侵入到意識之中。當(dāng)我對患者做完以上的解釋后，患者表現(xiàn)出了對我的說法的興趣，并表示想要了解更多，這表明這次訪談起到了一定的作用，雖然沒有很深入的探討，但這應(yīng)該會為以后進(jìn)一步的治療打下一定基礎(chǔ)。這次訪談中，也有其他內(nèi)容需要討論，如過強(qiáng)的超我，還有訪談最后患者暴露的“幻視”，由于時間有限而沒能討論；對于該患者，情感路線也可能成為治療的一條線索，妄想和強(qiáng)制性思維也是有必要做解釋的，這有待在以后的治療中進(jìn)一步討論。給我的啟發(fā)是：一些自我功能受損不嚴(yán)重或者恢復(fù)較好，或者說自知力存在或部分恢復(fù)的精神分裂癥病人，是否可以使用動力學(xué)的治療方法來促進(jìn)疾病的康復(fù)，這也許是我以后的工作方向。

很多人都認(rèn)為自戀源于過度自信或自我膨脹，最近發(fā)表在《人格與個體差異》上的一項研究發(fā)現(xiàn)自戀者之所以夸夸其談，是因為他們的內(nèi)心缺乏安全感。 該研究為理解自戀現(xiàn)象提供了一個更詳細(xì)的解釋，也可以解釋社交媒體中自戀式炫耀（flexing）現(xiàn)象的原因和動機(jī)。 紐約大學(xué)心理學(xué)系臨床副教授、論文資深作者帕斯卡·沃利什（Pascal Wallisch）解釋說：“人們一直都不清楚自戀者自我陶醉、浮夸行為背后的原因，畢竟這些行為會讓人覺得不舒服，而且會被人看扁。” 沃利什說：“這些現(xiàn)象在社交媒體的時代越來越普遍，如此的炫耀行為隱約中有著一種色厲內(nèi)荏的不安感。我們的研究表明，自戀者并非源自自大，而是缺乏安全感。自戀行為似乎就是他們應(yīng)對內(nèi)心不安感的方法?！? “具體而言，自戀行為更多是一種補(bǔ)償機(jī)制，用來填滿內(nèi)心的空虛、克服/掩蓋內(nèi)心的低自我價值感，”該論文的主要作者、紐約大學(xué)研究生瑪麗·科瓦爾奇克（Mary Kowalchyk）補(bǔ)充說，“自戀者沒有安全感，他們通過炫耀對付內(nèi)心這些不安全感。長此以往，人們會慢慢開始討厭他們，從而進(jìn)一步加劇了他們的不安感，最終陷入越炫耀越不安的惡性循環(huán)中?！? 自我提升梯級。 第一階段：在他們希望別人如何看待他和他們認(rèn)為自己如何被看待之間存在差距，這會被體驗為不安全感，會導(dǎo)致痛苦。 第二階段：為減輕痛苦，個人可以做一些自我提升的行為，這讓他們認(rèn)為別人提高了對他的看法，使之更接近理想狀態(tài)。 第三階段：但是，這種行為會產(chǎn)生驅(qū)避作用（repellent effects），事實上其他人比以前更看扁他了，如果這些看法反饋給了當(dāng)事人，則會增加不安全感和痛苦，從而導(dǎo)致聯(lián)級的最后一步： 最終，差距和不安全感將更加嚴(yán)重，這會讓他在未來更有可能做出自我提升行為。 這項研究招募了310名參與者——其中大約60%女性，40%的男性——平均年齡為20歲，參與者在電腦上回答了151個問題。 研究人員對參與者進(jìn)行了自戀型人格障礙（NPD）測評，NPD患者的自戀程度非常高，一般有兩種亞型，即浮夸型和脆弱型自戀（grandiose and vulnerable narcissism）。NPD是一種令人痛苦精神疾病，這些人往往覺得自己特別偉大，有著宏大的自我意識特征。 在隨后的研究中，心理學(xué)家試圖理解宏大觀念和自戀之間的關(guān)系。 為此，他們設(shè)計了一種新的測量方法PRISN——測量一個人通過表現(xiàn)得很精致來緩解對人生世故不安感量表（Performative Refinement to soothe Insecurities about Sophistication）的程度。并獲得了自吹自擂指數(shù)（FLEX, perFormative seLf-Elevation indeX ）。FLEX刻畫了一個人的自我概念被不安感驅(qū)動的程度，即，他們通過印象管理提升自我形象的傾向。 PRISN量表調(diào)查的內(nèi)容包括了以下三項常用指標(biāo)： 社會期望（“無論我和誰說話，我都是一個很好的傾聽者”）； 自尊（“總的來說，我對自己很滿意”）和 精神病性（“我傾向于缺乏悔恨”）。 FLEX由四個部分組成： 外顯印象管理（“如果我有機(jī)會，我很可能會炫耀”）； 社會認(rèn)可的需求（“我在重要事件中被看到很重要”）； 自我提升/拔高（“我有很好的品味”）和 社會支配地位（“我比其他人更喜歡了解別人”）。 研究結(jié)果顯示：自吹自擂指數(shù)（FLEX）和自戀之間有很高的相關(guān)性，但與精神病性沒有相關(guān)性。 例如，F(xiàn)LEX中的社會認(rèn)可需求與提升自我形象的行為傾向（脆弱自戀的特征）相關(guān)。相比之下，精神病性的指標(biāo)，例如提高自尊與脆弱型的自戀的相關(guān)程度較低，這意味著缺少不安感，也就是說，浮夸型自戀的人通過提高自尊感讓自己不再體會到不安感，是一種精神病性的表現(xiàn)。 研究人員認(rèn)為，應(yīng)該將提高自尊的浮夸型自戀理解為一種與精神病狀態(tài)相關(guān)的現(xiàn)象。相反，脆弱型自戀實際上就自戀本來的樣子，是一種適應(yīng)性行為，以此來應(yīng)付和減輕內(nèi)心不安感帶來的痛苦。