貧血科普知識 查看全部
腫瘤化療后貧血如何處理？腫瘤化療后貧血是一種常見的并發(fā)癥，處理方法需要綜合考慮貧血的嚴重程度、患者的具體情況以及潛在的病因。以下是一些常見的處理方法：1.輸血治療輸血是最快速糾正貧血的方法，適用于以下情況：血紅蛋白＜60g/L，或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)，如心動過速、呼吸急促、胸痛、暈厥等癥狀。其他抗貧血治療無效的慢性癥狀性貧血。無時間或機會進行其他抗貧血治療者。輸血目標是改善癥狀，維持血紅蛋白在80-100g/L以上。2.紅細胞生成刺激劑治療紅細胞生成刺激劑（ESA）是治療化療相關貧血的重要方法，常用藥物為促紅細胞生成素（EPO）。其適應證為不需要輸血治療的貧血患者，治療目標是減少輸血需求，避免不良反應導致治療中斷。使用時需注意可能增加靜脈血栓栓塞風險，部分研究顯示其可能刺激腫瘤生長，但尚無明確證據。3.補充鐵劑鐵是紅細胞生成的重要原料，化療患者常因鐵吸收障礙或丟失過多而出現(xiàn)鐵缺乏。補充鐵劑可增加體內鐵儲備，提高紅細胞生成效率。具體方法包括：口服鐵劑：如硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等。建議餐后服用，避免胃腸道反應，同時可與富含維生素C的食物同服以促進吸收。靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑不耐受或效果不佳的患者，起效快且無胃腸道刺激。4.補充維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸是紅細胞DNA合成所必需的輔酶，缺乏時會導致紅細胞生成障礙。對于因缺乏這兩種維生素引起的貧血，可補充相應的維生素。補充前需進行相關檢查，明確缺乏情況。5.飲食調理飲食調理是治療的基礎，重點是提供足夠的營養(yǎng)以支持造血功能：富含鐵的食物：如瘦紅肉、動物肝臟、動物血、豆類、深綠色葉菜等。富含維生素C的食物：如水果和蔬菜，有助于鐵的吸收。避免影響鐵吸收的食物：如谷物中的麩皮、茶、咖啡、可可和牛奶。6.其他措施定期監(jiān)測：定期復查血象，及時發(fā)現(xiàn)貧血變化。心理支持：化療過程中的焦慮和壓力可能影響身體恢復，提供心理咨詢和疏導十分必要。生活方式調整：保持規(guī)律作息，避免過度勞累，以促進身體康復。7.調整治療方案在某些情況下，可能需要調整化療藥物的劑量或更換藥物，以減輕對造血系統(tǒng)的抑制。總之，化療后貧血的處理需要個體化，結合患者的具體情況制定綜合治療方案。王先選醫(yī)生的科普號
貧血的診斷思路貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數（RBC）和/或血細胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復雜，所以需要借助系統(tǒng)化的分析方法來明確診斷。以下為貧血的標準化診斷流程。一、初步評估：確認貧血及嚴重程度1.診斷標準（WHO標準）?男性：當血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細胞比容（Hct）低于39%時，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標準。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級依據Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類貧血患者可能癥狀相對較輕，但仍可能在日?；顒又懈械缴栽S乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時，患者會明顯感到體力下降，日?；顒涌赡苁艿揭欢ㄏ拗?，如稍作運動就會氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀，嚴重影響生活質量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時可能出現(xiàn)生命危險，需立即進行治療干預。2.癥狀評估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導致的。貧血時，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過程中就感到體力不支、頭暈目眩，稍微活動后心悸明顯。?黃疸、醬油色尿：出現(xiàn)這些癥狀可能提示溶血。當紅細胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經過代謝會產生膽紅素，導致黃疸；而血紅蛋白經過尿液排出，可使尿液呈現(xiàn)醬油色。?黑便、月經過多：這往往是失血的重要線索。黑便可能意味著消化道出血，月經過多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號。例如，白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學分類：基于MCV的初步分型根據平均紅細胞體積（MCV），貧血可分為以下三類：1、小細胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾??；鐵粒幼細胞性貧血，與鐵利用障礙有關。2、正細胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細胞生成素分泌不足有關。3）溶血性貧血，紅細胞破壞過多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時間內大量失血后也會出現(xiàn)此類貧血。3、大細胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導致大細胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細胞生成和代謝時，可出現(xiàn)此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機體代謝，對紅細胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細胞性貧血。三、病因學診斷路徑1.小細胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時，血清鐵蛋白會降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時，其值正常或升高，一般大于100μg/L。血清鐵蛋白是反映體內鐵儲存的重要指標，通過檢測它可初步判斷鐵代謝情況?！裱彖F+總鐵結合力（TIBC）：IDA患者會表現(xiàn)為血清鐵下降、TIBC升高，同時轉鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標綜合反映了鐵的攝取、轉運和利用情況，有助于進一步明確貧血類型?！窨扇苄赞D鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時sTfR升高，ACD時則正常。該指標能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見原因：慢性失血是常見誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會引起月經過多導致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對營養(yǎng)物質包括鐵的吸收出現(xiàn)問題?！饳z查方法：通過便隱血試驗，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F(xiàn)：外周血涂片可見靶形紅細胞，這是其典型的形態(tài)學特征。Hb電泳可發(fā)現(xiàn)HbA2升高，基因檢測可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對于確診地中海貧血及其類型至關重要?！耔F粒幼細胞性貧血：通過骨髓鐵染色，若發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關，進一步明確疾病性質。2.正細胞性貧血（MCV80-100）核心指標：網織紅細胞計數（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍。○溶血證據：當出現(xiàn)間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時，高度懷疑溶血?！癫∫蚝Y查：進行Coombs試驗，若為陽性，提示自身免疫性溶血；檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進行PNH克隆檢測，如檢測CD55/CD59、FLAER等指標，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。○失血判斷：結合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術等失血情況，同時進行便隱血試驗、內鏡檢查等，查找失血部位?！馬et%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙?！鸸撬杷ソ撸涸偕系K性貧血表現(xiàn)為全血細胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時可能伴有染色體異常。這些特征可通過骨髓檢查明確。○慢性病貧血（ACD）：炎癥標志物如C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）會升高，鐵代謝指標表現(xiàn)為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類型相鑒別。3.大細胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內因子分泌，進而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內存在抗內因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長期素食者，食物中維生素B12來源匱乏，也易導致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏。●非巨幼細胞性大細胞性貧血：○肝?。捍祟愗氀狹CV通常輕度升高，一般小于110fL，同時伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對紅細胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別?！鹚幬镄裕耗承┛勾x藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉錄病毒藥（如齊多夫定），會影響DNA合成，從而導致大細胞性貧血。四、特殊類型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內vs血管外溶血：○血管內溶血：典型表現(xiàn)為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細胞在血管內破裂，血紅蛋白直接進入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產物在腎小管上皮細胞內沉積，隨尿液排出。○血管外溶血：常伴有脾大，同時間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細胞在脾臟等單核-巨噬細胞系統(tǒng)被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產生間接膽紅素，導致其升高?！馛oombs試驗陽性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗是檢測自身免疫性溶血性貧血的重要試驗，通過檢測紅細胞表面或血清中的不完全抗體來診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機制：鐵調素升高，它會抑制鐵的釋放和利用，同時機體對促紅細胞生成素（EPO）的反應降低，導致紅細胞生成相對不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時CRP升高，這些指標綜合反映了慢性病貧血的特點，有助于與其他貧血類型區(qū)分。3.骨髓浸潤性病變實體瘤轉移至骨髓、白血病細胞浸潤骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片常可見幼紅幼粒細胞以及淚滴狀紅細胞。通過骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內細胞形態(tài)、結構以及有無腫瘤細胞浸潤等情況，為疾病診斷提供確切依據。五、診斷流程總結1.確認貧血依據血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）以及紅細胞計數（RBC）等指標，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類根據平均紅細胞體積（MCV）將貧血分為小細胞性、正細胞性、大細胞性三類，為后續(xù)針對性檢查提供方向。3.針對性檢查●小細胞性貧血：重點進行鐵代謝相關指標檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過胃腸鏡檢查排查消化道疾??；進行地中海貧血基因檢測，明確是否為地中海貧血。●正細胞性貧血：檢測網織紅細胞計數，判斷造血情況；進行溶血指標檢查，如間接膽紅素、LDH、結合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時進行骨髓檢查，評估骨髓造血功能?！翊蠹毎载氀簷z測維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導致貧血；進行骨髓形態(tài)學檢查，查看有無病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，可導致腎性貧血；內分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細胞生成，引發(fā)貧血，需通過相關檢查進行排除。六、治療原則對因治療●IDA：可通過口服或靜脈補鐵來補充鐵元素，同時積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導致IDA，在補鐵的同時，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血?！窬抻准毎载氀簩τ诰S生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進行治療；葉酸缺乏者則補充葉酸，以糾正貧血。●溶血性貧血：對于自身免疫性溶血性貧血（AIHA），常用糖皮質激素治療，抑制免疫反應，減少紅細胞破壞；PNH患者可使用補體抑制劑，抑制補體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細胞破壞場所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時患者貧血癥狀嚴重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過快或過量導致心功能不全?！衤圆∝氀簩τ谀I性貧血，可使用促紅細胞生成素（EPO）進行治療，促進紅細胞生成，改善貧血癥狀。結語貧血的診斷需要緊密結合形態(tài)學分類與病因學分析，按照從簡單到復雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務必重視病史采集以及基礎檢查，像MCV、網織紅細胞計數等指標，都是診斷的重要線索。同時，結合鐵代謝、溶血指標以及骨髓評估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對于不明原因的貧血，應及時啟動多學科協(xié)作，聯(lián)合血液科、消化科、腎內科等多個科室，共同診斷和治療，確保實現(xiàn)精準診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務。參考文獻：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學會血液學分會.缺鐵性貧血診治專家共識.中華血液學雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.莊靜麗醫(yī)生的科普號
大細胞性貧血：成因、分類與診斷要點
大細胞性貧血作為貧血的一種常見類型，其成因復雜多樣，診斷和鑒別診斷過程亦頗具挑戰(zhàn)性。準確地識別大細胞性貧血的類型對于制定有效的治療策略、改善患者的健康狀況至關重要。為了幫助大家更深入地理解大細胞性貧血，本文將對其定義、分類、鑒別診斷流程、關鍵鑒別點以及需要注意的事項進行詳細且系統(tǒng)的闡述，旨在為臨床實踐和患者的自我認知提供有益的參考和指導。一、定義大細胞性貧血（MacrocyticAnemia），指的是在外周血檢測中，紅細胞的平均體積（MCV）大于或等于100fL的一類貧血。其本質原因在于DNA合成障礙或紅細胞膜出現(xiàn)異常，從而致使紅細胞的生成過程出現(xiàn)異常，體積增大。二、病因與分類大細胞性貧血可大致分為巨幼細胞性和非巨幼細胞性這兩大類：1.巨幼細胞性貧血（DNA合成障礙）1）維生素B12缺乏?惡性貧血：這通常是由于自身免疫性問題導致內因子缺乏，使得維生素B12無法被正常吸收。?胃切除術后：胃切除手術會影響內因子的分泌，進而影響維生素B12的吸收。?素食者：植物性食物中維生素B12的含量極少，長期素食容易導致維生素B12攝入不足。?腸道吸收障礙：例如克羅恩病、乳糜瀉等腸道疾病，會破壞腸道黏膜的完整性或影響腸道的吸收功能，導致維生素B12吸收不良。2）葉酸缺乏?營養(yǎng)不良：飲食結構不合理，缺乏富含葉酸的食物，如綠葉蔬菜、豆類、堅果等。?妊娠：孕婦對葉酸的需求增加，如果飲食中攝入不足或補充不夠，容易出現(xiàn)葉酸缺乏。?酗酒：長期大量飲酒會干擾葉酸的吸收和代謝。?藥物：某些藥物，如甲氨蝶呤、苯妥英等，可能會抑制葉酸的吸收或利用。?遺傳性代謝異常?亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）缺乏癥：這是一種罕見的遺傳性疾病，由于基因突變導致酶活性降低，影響葉酸的代謝過程，從而引發(fā)巨幼細胞性貧血。2.非巨幼細胞性貧血（非DNA合成因素）1）肝臟疾病?酒精性肝病：長期大量飲酒導致肝細胞損傷，影響肝臟的代謝和合成功能，包括脂質代謝異常，進而影響紅細胞膜的穩(wěn)定性。?肝硬化：肝臟組織纖維化和結構改變，導致肝功能嚴重受損，無法正常合成與紅細胞代謝相關的物質。2）甲狀腺功能減退?甲狀腺激素分泌不足，導致機體代謝率減慢，影響造血系統(tǒng)的正常功能，使得紅細胞生成出現(xiàn)異常。3）骨髓增生異常綜合征（MDS）?這是一種起源于造血干細胞的克隆性疾病，造血細胞發(fā)育異常，導致無效造血和細胞形態(tài)改變。4）藥物或毒物?抗病毒藥物（齊多夫定）：可能會對骨髓造血功能產生抑制作用。?化療藥物：如甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，在治療腫瘤的同時，也可能損傷正常的造血細胞。5）長期飲酒：酒精不僅對肝臟有損害，還可能直接影響骨髓的造血微環(huán)境。6）溶血后恢復期?溶血事件發(fā)生后，骨髓會加速紅細胞的生成以補充損失的紅細胞。新生成的網織紅細胞體積較大，導致在恢復期出現(xiàn)暫時性的MCV升高。三、鑒別診斷流程1.確認大細胞性貧血1）準確測量MCV，確保其大于或等于100fL。同時，要排除可能導致MCV假性升高的因素，如高網織紅細胞血癥（大量新生的網織紅細胞會使MCV升高）、冷凝集素（在低溫下紅細胞凝集，影響測量結果）等。2）進行血涂片檢查，仔細觀察紅細胞的形態(tài)。巨幼紅細胞通常具有體積增大、核染色質疏松等特點，同時可能伴有中性粒細胞分葉過多的現(xiàn)象。2.評估網織紅細胞計數1）網織紅細胞計數升高，提示可能存在溶血或急性失血后的恢復期。因為在這些情況下，新生成的網織紅細胞體積較大，會暫時導致MCV升高。2）若網織紅細胞計數正常或降低，則需要進一步區(qū)分是巨幼細胞性貧血還是非巨幼細胞性貧血。3.檢測維生素B12和葉酸水平1）維生素B12缺乏時，血清B12水平通常低于200pg/mL，同時伴有甲基丙二酸（MMA）和同型半胱氨酸的升高。2）葉酸缺乏時，血清葉酸水平低于4ng/mL，紅細胞葉酸低于140ng/mL，此時通常只有同型半胱氨酸升高。3）值得注意的是，部分骨髓增生異常綜合征（MDS）患者或正在使用某些藥物（如二甲雙胍）的患者，可能會出現(xiàn)維生素B12假性正常的情況，需要結合其他指標綜合判斷。4.非巨幼細胞性病因排查1）詳細詢問病史，了解患者是否有長期大量的酒精攝入史、藥物使用史（特別是可能影響造血的藥物）、甲狀腺疾病史以及肝臟疾病史。2）進行實驗室檢查，包括肝功能檢查（如谷丙轉氨酶ALT、谷草轉氨酶AST、γ-谷氨酰轉肽酶GGT等）以評估肝臟功能，甲狀腺功能檢查（如促甲狀腺激素TSH）以判斷是否存在甲狀腺功能減退。3）對于疑似骨髓增生異常綜合征的患者，需要進行骨髓檢查。骨髓增生異常綜合征患者的骨髓象可見病態(tài)造血，而巨幼細胞性貧血患者的骨髓可見巨幼變的紅細胞。5.特殊檢查1）骨髓活檢：對于一些診斷困難的病例，可以通過骨髓活檢來明確診斷。骨髓增生異常綜合征患者的骨髓活檢可見異常的造血細胞分布和形態(tài)，巨幼細胞性貧血患者則可見明顯的巨幼變紅細胞。2）遺傳學檢測：對于骨髓增生異常綜合征患者，進行染色體核型分析等遺傳學檢測，可能會發(fā)現(xiàn)一些特征性的染色體異常，如5q-等。3）Schilling試驗（已較少使用）：這是一種用于鑒別維生素B12吸收障礙原因的試驗，但由于操作復雜且臨床應用受限，目前已較少使用。四、關鍵鑒別點五、注意事項1.混合性貧血：在某些情況下，患者可能同時存在缺鐵性貧血和維生素B12/葉酸缺乏。此時，MCV可能表現(xiàn)為正常范圍，因此需要結合鐵代謝指標（如血清鐵、鐵蛋白等）進行綜合判斷。2.慢性疾病的影響：肝臟疾病或甲狀腺功能減退等慢性疾病可能會掩蓋大細胞性貧血的典型表現(xiàn)，使得診斷變得更加復雜。因此，在診斷過程中，需要對患者進行全面、綜合的評估，不能僅僅依賴于單一的指標或癥狀。通過系統(tǒng)、全面地評估患者的病因和相關實驗室指標，能夠準確地鑒別大細胞性貧血的具體類型，從而為制定有效的治療方案（如補充維生素B12/葉酸、戒酒、治療原發(fā)病等）提供依據，幫助患者盡快恢復健康。莊靜麗醫(yī)生的科普號