如何通過顱內外血管搭橋治療晚期復發(fā)性鼻咽癌？張煥康1，張曉華1，戴炯1，劉全，薛凱，顧曄，趙衛(wèi)東，鄭實興，宋小樂，孫希才?，余洪猛?01前言晚期復發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結構，為了保障手術的安全，在進行腫瘤擴大切除前需要結合腫瘤與血管的關系對頸內動脈進行評估與處理。根據(jù)頸內動脈球囊閉塞試驗（balloonocclusiontest，BOT）的結果不同，可選擇的方案有：頸內動脈栓塞[1]、術中DSA實時護航[2]、覆膜支架置入[3]、顱內外血管搭橋（EC-ICbypass）等。顱內外血管搭橋可以增加顱內供血，降低缺血性腦卒中風險，是BOT陽性患者重要的治療手段。本期我們結合具體病例，為大家介紹顱內外血管搭橋在晚期復發(fā)性鼻咽癌手術中的應用。02顱內外血管搭橋術顱內外血管搭橋術是將顱外動脈系統(tǒng)的血液直接引向顱內，提高局部腦血流量，恢復其正常功能，同時也增加側支循環(huán)不良區(qū)域的腦組織供血，提高腦血管儲備能力和對腦梗死的耐受力。自從Yasargil完成了第一例顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術起，顱內外血管搭橋術取得了飛速發(fā)展。顱內外血管搭橋術在顱底腫瘤、復雜動脈瘤、煙霧病、慢性缺血性腦血管病中的治療作用已得到肯定。（1）適應癥晚期復發(fā)性鼻咽癌患者，如果術前MRI檢查顯示腫瘤累及頸內動脈，導致頸內動脈變形、狹窄，腫瘤無法從頸內動脈安全分離，則需要行頸內動脈切除。此時需要進行BOT試驗。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內動脈栓塞。②如果患者BOT陽性，需要先行顱內外血管搭橋，再行頸內動脈栓塞。（2）手術方式適用于復發(fā)性鼻咽癌外科治療的顱內外血管搭橋術主要有兩種：1）低流量搭橋：指將頸外動脈分支與顱內血管直接行端側吻合，常用的搭橋方式有：顳淺動脈-大腦中動脈搭橋等。2）高流量搭橋：指通過選擇增加供血動脈或受血動脈血管直徑來增加腦血流量，其間經移植血管吻合，常用的搭橋方式有：頸外動脈-大隱靜脈-大腦中動脈搭橋等。（3）術后護理1）嚴格控制血壓，避免產生低血壓；2）避免頭部搭橋區(qū)域受壓，影響橋血管的血流，包括避免頭部繃帶過緊，避免戴眼鏡，避免使用過硬的枕頭。3）顱內外血管搭橋術后按時口服阿司匹林，鼻咽癌擴大切除術前一周左右停用。（4）顱內外血管搭橋術的優(yōu)缺點顱內外血管搭橋術的優(yōu)點包括：1）增加顱內血供，降低腦卒中風險。2）搭橋后可行頸內動脈栓塞，提高手術全切率，降低術中、術后頸內動脈大出血風險。顱內外血管搭橋術的缺點包括：1）搭橋血管穿經顳肌，無法使用同側顳肌瓣進行顱底修復。2）顱內外血管搭橋術是一項復雜的手術，創(chuàng)傷較大，并且有搭橋血管閉塞的風險。討論對于累及頸內動脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術前，預先對頸內動脈進行干預。不同的預處理方案要參考腫瘤與頸內動脈的具體關系、患者的全身情況、患者的經濟能力、術者擅長的領域。顱內外血管搭橋術+內鏡鼻咽癌擴大切除術為BOT陽性的晚期復發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個重要的治療方案。其增加了顱內血供，降低了術中術后大出血風險，提高了手術全切率。未來需要長時間隨訪來探討該方案的遠期療效。

重點：鼻咽癌放射性骨壞死手術效果非常好，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊利用頸內動脈栓塞或搭橋+顳肌瓣或頦下瓣修復，大部分手術成功后可終生成活，及時手術可挽救更多患者生命！??鼻咽癌放療后放射性骨壞死的挽救性內鏡手術：一項前瞻性、觀察性、單臂臨床研究戴琪1，施宇軒1，張煥康，宋小樂，劉全，趙可慶，楊靖藝，王麗，孫希才?，余洪猛?耳鼻咽喉資訊?復旦EENT鼻科周刊，第87期2023,(87)近日，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊在鼻科學頂級雜志Rhinology(一區(qū)，IF：6.634)在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，本團隊針對鼻咽癌放療后繼發(fā)放射性骨壞死的患者，通過一項前瞻性，觀察性的治療研究發(fā)現(xiàn)，內鏡創(chuàng)新技術的生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質量也顯著提高。一、前言鼻咽癌在我國發(fā)病率居世界首位。初發(fā)鼻咽癌首選放療，部分患者放療后會產生嚴重的并發(fā)癥，其中之一就是放射性骨壞死。放射性骨壞死的患者會出現(xiàn)頭痛，鼻腔異味，鼻出血等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。放射性骨壞死的死亡率非常高，在10.3%-65.8%，如果累及頸內動脈，死亡率會進一步升高至72.7%。以往受鼻內鏡手術技術的限制，部分患者會進行鼻內鏡下壞死切除術，但是只有13.4%-28.6%的患者被治愈。近年來，隨著內鏡顱底外科技術的發(fā)展，復旦EENT鼻科團隊創(chuàng)新使用頸內動脈栓塞、顳肌瓣修復等技術，大大提高了手術的成功率和患者的生存率。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊開展了一項關于鼻咽癌放療后放射性骨壞死手術治療的前瞻性研究，研究結果表明，應用了頸內動脈栓塞及顳肌瓣等移植技術后，生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質量也顯著提高。二、研究結果：本團隊在手術中創(chuàng)新性的使用了頸內動脈栓塞和鼻中隔與顳肌瓣移植技術，提高了手術的成功率?；颊叩纳媛蕪囊酝?1.8%-42.9%提高至75%。與此同時，患者的生活質量也顯著提高?；颊叩念^痛及鼻腔異味較術前顯著下降，生活質量評分較術前提高。三、總結復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊創(chuàng)新性的在鼻內鏡手術中應用了頸動脈栓塞和顳肌瓣等技術，提高了放射性骨壞死患者的生存率和生活質量，該手術方式值得進一步推廣，以期挽救更多患者的生命。