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復旦大學附屬中山醫(yī)院

簡稱: 上海中山醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 骨折
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腕舟骨骨折流程?舟骨骨折的發(fā)生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多發(fā)生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近端骨折各占10%-15%。因舟骨表面多為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血供較差，骨折后容易出血延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。一、解剖1、舟骨是腕骨中唯一跨越遠、近排腕骨的骨骼，在遠、近排腕骨之間起到連接桿的作用，所以舟骨腰部在外傷時極易發(fā)生骨折。2、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組。（1）背側(cè)組：主要來自橈動脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供。（2）掌側(cè)組：多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進入，負責遠側(cè)20～30%的血供。3、舟骨的血供主要從腰部和結(jié)節(jié)部進入，血流方向是從遠而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中斷。舟骨周圍大部分為軟骨面，無骨膜覆蓋，骨折后需要靠內(nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無菌性壞死。二，骨折分型主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。1、按骨折部位分類1)手舟骨結(jié)節(jié)骨折?2)手舟骨遠1/3骨折?3)手舟骨腰部骨折?4)手舟骨近1/3骨折?2、Herbert分型A型:穩(wěn)定型骨折?A1手舟骨結(jié)節(jié)骨折??A2腰部骨折無移位。B型:不穩(wěn)定型骨折?B1手舟骨遠端斜行骨折?B2手舟骨腰部骨折有移位?B3手舟骨近端骨折B4手舟骨骨折伴有腕骨脫位(經(jīng)手舟骨月骨周圍脫位)C型:延遲愈合?傷后（4-6個月沒有愈合）?D型:明確的骨不連（傷后6個月沒有愈合）D1纖維連接型骨折?D2假關(guān)節(jié)形成型骨折3、AO分型AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。A型-結(jié)節(jié)撕脫型骨折：A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折A3為結(jié)節(jié)多塊骨折B型-腰部骨折：B1為橫行骨折B2為斜行骨折B3為縱行骨折C型-多塊骨折或粉碎性骨折：C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折三、診斷1、外傷史，多因墜落或跌倒手掌著地所致。2、傷后腕橈側(cè)腫脹疼痛。鼻咽窩凹陷變淺或消失，局部壓痛明顯，拇指外展位縱向擠壓拇指時疼痛加劇。腕關(guān)節(jié)活動受限，第1、2掌骨頭縱向叩擊痛陽性。3、X片檢查?拍攝標準腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片和舟骨位X線片（腕尺偏30°正位）；?舟骨軸位（腕關(guān)節(jié)背伸尺偏位）?作用：充分展現(xiàn)舟骨軸長，避免腕骨重疊，便于觀察骨折線及移位情況。此體位與腕關(guān)節(jié)尺偏位相關(guān)，是舟骨檢查的關(guān)鍵體位之一。拍攝方法：腕關(guān)節(jié)背伸并尺偏。4、CTCT對于高度懷疑舟骨骨折而X線片不明顯的可選擇。5、MR檢查MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷。四、治療Herbert曾報道，采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為85%。1、非手術(shù)治療方式無移位，穩(wěn)定性舟骨骨折???HerbertA型為穩(wěn)定型骨折，非手術(shù)治療行管型石膏固定為首選治療方案。非手術(shù)治療方案主要為長臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。2、有移位不穩(wěn)定性舟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定對于移位的不穩(wěn)定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x線片上骨折塊錯位超過1mm，手法復位+經(jīng)皮空心螺釘或穿針固定并應(yīng)用長臂拇指人字形石膏固定。3、HerbertB型舟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)作為首選的治療方案。?B1、B2、B4型適用于掌側(cè)入路。?B3型（近端骨折）適用于背側(cè)入路。?HerbertC型、D型骨折需行切開植骨內(nèi)固定術(shù)，植骨材料可選擇自體髂骨及橈骨遠端。背側(cè)帶蒂植骨治療對于復位良好的近端骨折有明顯作用。目前認為植骨比改善血供更為重要，其主要作用是置人的骨塊能提供骨折愈合所需的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。五、經(jīng)皮內(nèi)固定1、掌側(cè)經(jīng)皮舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉，仰臥位，前臂外展。2）腕關(guān)節(jié)背側(cè)墊無菌繃帶卷，手腕處于背伸狀態(tài)。3）于體表觸摸腕舟骨結(jié)節(jié),并用克氏針標記進針方向:透視調(diào)整，用記號筆標記。4）腕舟骨結(jié)節(jié)做小切口，分離周圍軟組織，自遠端向近端，分別向背側(cè)、尺側(cè)各傾斜45°打入導針。5）透視正側(cè)位，調(diào)整導針位置,透視下見導針位置良好后用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口。2、背側(cè)經(jīng)皮手舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉?，于體表鼻煙窩處觸摸舟骨，并用克氏針標記進針方向，透視后調(diào)整。2）鼻煙窩處做小切口，自遠端向近端，向尺骨莖突方向打人導針，3）透視正側(cè)位，調(diào)整導針位置，透視下見導針位置良好后，用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口或者縫合一針。六、切開復位內(nèi)固定1、腕舟骨掌側(cè)切開復位內(nèi)固定術(shù)??掌側(cè)入路是舟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路，多用于舟骨遠端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破壞背側(cè)血供。?1）前臂旋后，以舟骨結(jié)節(jié)為中心做切口，切口近側(cè)沿橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣延伸2cm（其尺側(cè)有正中神經(jīng)掌皮支），向遠端延長至掌橫紋，然后稍轉(zhuǎn)向橈側(cè)，朝向舟大多角和大多角掌骨關(guān)節(jié)（第一掌骨基底橈側(cè)）（切口中部相當于橈骨莖突），在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點。注意切口呈“Z”子形，避免腕掌側(cè)形成索條狀疤痕。2）保護感覺神經(jīng)，結(jié)扎橈動脈掌淺支。切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將肌腱牽向尺側(cè)并切開腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點，顯露舟大多角關(guān)節(jié)。3）從遠側(cè)的舟骨結(jié)節(jié)部至近側(cè)的橈骨莖突尖縱行切開關(guān)節(jié)囊。在切口的近端關(guān)節(jié)囊增厚（舟月韌帶）好像橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)唇，將其切開，更好地暴露舟骨近極。進而顯露舟骨整個掌側(cè)面。4）找到舟大多角關(guān)節(jié)，插入剝離子，顯露舟骨遠極，在舟骨遠極關(guān)節(jié)囊切口的遠端橫向切開關(guān)節(jié)囊。（舟骨腰部位于橈側(cè)腕屈肌腱和近側(cè)腕橫紋的交叉處）。5）右利手術(shù)者坐在病人頭側(cè)（右腕舟骨骨折），腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，沿舟骨長軸將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。要確保導針位于近極和遠極的中心。自舟骨遠端Herbert釘固定。6）植骨，修復舟月韌帶，由近及遠褥式縫合關(guān)節(jié)囊及舟大多角關(guān)節(jié)囊。2、腕舟骨背側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術(shù)?1）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折2）鼻煙窩S切口，長約4～5cm，保護橈神經(jīng)淺支及橈A腕背支，分別牽開拇長伸肌腱與拇短伸肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，腕尺偏顯露舟骨骨折部。3）從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，沿舟骨長軸，將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。3、腕舟骨背側(cè)逆行法入路切開復位內(nèi)固定術(shù)?1）以Lister結(jié)節(jié)為中心做3～4cm直切口，游離拇長伸、橈側(cè)腕長短伸牽向橈側(cè)，縱行切開舟月關(guān)節(jié)淺面的腕關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，1.0克針臨時固定。2）完全屈曲腕關(guān)節(jié)，充分顯露舟骨近極，自近極尖端，沿舟骨中軸（向掌側(cè)和橈側(cè)方向，與外展拇指的方向一致）鉆孔，置入Herbert釘，埋入關(guān)節(jié)軟骨下。（注意：螺絲釘指向舟骨掌橈側(cè)結(jié)節(jié)部）3）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折，屈腕切開關(guān)節(jié)囊，看到舟骨近極和舟月聯(lián)合。螺絲釘入點盡可能靠近舟月韌帶，稍偏于拇指列掌側(cè)。4）不打石膏，6周復查。七，術(shù)后康復鍛煉：1、固定期（0-6周）以制動為主，輔以手指被動活動預防僵硬。2、功能恢復期（6-12周）：逐步進行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏訓練，結(jié)合物理治療改善活動度。3、強化期（12周后）：針對職業(yè)需求（如運動員）設(shè)計力量訓練，避免過早負重。4、工作期（半年后）：開始逐漸恢復原工作。八，腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥1，腕關(guān)節(jié)活動受限?少數(shù)患者長期石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動受限,經(jīng)積極康復鍛煉后一般能恢復。2、瘢痕攣縮?腕舟骨骨折切開復位后少數(shù)患者可能出現(xiàn)瘢痕攣縮。部分患者掌側(cè)皮神經(jīng)或橈神經(jīng)背側(cè)感覺支受到損傷，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。術(shù)者在具體操作時應(yīng)小心謹慎，避免損傷。3.腕舟骨骨折延遲愈合、不愈合?移位舟骨骨折骨不連率92%，缺血性壞死率30～40%，常見于近端1/3骨折。腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后可能出現(xiàn)延遲愈合，若出現(xiàn)延遲愈合，可以增加外固定的時間，定期復查。若出現(xiàn)骨折不愈合，可以植骨、帶血管骨瓣移植修復術(shù)。4.腕舟骨壞死??近側(cè)骨折塊切除術(shù)（骨折塊小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同時橈骨莖突切除）。?近側(cè)列腕骨切除術(shù)。?部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。5、舟骨不愈合塌陷分期（SLAC腕）SLAC腕是指舟月骨晚期塌陷，是腕部關(guān)節(jié)炎的最常見形式。?舟骨骨折不愈合不可避免發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎，可能需數(shù)年時間。?X片表現(xiàn)：橈舟間隙變窄，頭月間隙變窄，囊性變，明顯的背側(cè)嵌入節(jié)段的不穩(wěn)定。?典型的退變變化有特定的順序，這是由于舟骨、月骨、橈骨關(guān)節(jié)面的排列順序問題引起的。最初累及橈舟關(guān)節(jié)，然后跨過橈月關(guān)節(jié)累及頭月關(guān)節(jié)。?舟骨骨折不愈合伴有關(guān)節(jié)炎術(shù)式選擇：1）橈骨莖突切除；2）近側(cè)骨折塊切除；遠側(cè)骨折塊和罕見的整個舟骨切除術(shù)；3）近側(cè)列腕骨切除術(shù)；4）傳統(tǒng)的植骨術(shù)；5）帶血管的骨移植；6）部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。7）Preiser病（舟骨骨壞死）表現(xiàn)為腕部疼痛。X片、MRI和CT可以確定舟骨的血供及舟骨破壞的程度?？刹捎醚艹尚涡g(shù)來保護舟骨的結(jié)構(gòu)（治療方法同月骨缺血性壞死）。如果發(fā)生嚴重的舟骨塌陷或者橈腕關(guān)節(jié)炎，可以采取“舟骨切除并頭月三角鉤骨融合術(shù)（四角融合）”?；蛘呓鼈?cè)列腕骨切除手術(shù)。九、臨床病例xx男36歲腕舟骨骨折掌側(cè)切開復位內(nèi)固定術(shù)?。2025.7.1于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院骨科門診1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預約掛號：現(xiàn)場預約門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學”“格林手外科學”“津下手外科學”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。