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疾?。? 直腸根治切除術
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腹腔鏡直腸癌根治術一例及要點分析分享又破紀錄了，快速康復，直腸癌術后第四天就達出院標準。 一名男性75歲的超低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術，“保留肛門”術后4天出院。 上周四的腹腔鏡直腸癌手術，男性75歲，病灶距肛4cm，括約肌間切除肛門，并原位重建。腹部無切口，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈區(qū)域組織肥厚，切開發(fā)現(xiàn)有淋巴結，遂做D3根治術。術中保護盆底神經(jīng)叢，術后不影響排尿等功能，手術無顯性失血，總出血量不超過50ml，術后血色素無下降。術后第一天就恢復進食，術后第二天拔導尿管，術后第三天拔引流管。術后第四天就出院。 大體標本顯示遠切距肛緣約4cm，近切距腫瘤10cm，切除腸段總長15cm，含直腸全系膜。腸系膜下動脈靜脈根部結扎處有較多淋巴結。 總結： 1.距肛3-6cm的直腸癌，常規(guī)手術有兩種，距肛不到5cm者，需要完全切除肛門的MILES術，永久腹部人工肛門。距肛5-7cm是做低位直腸癌保肛的DIXON術。前者因為需要永久人工肛門，生活質量極大影響。后者因為下切緣距腫塊太近，僅能做到2-3cm的切緣，因此術后復發(fā)風險極高。采用經(jīng)括約肌間完全切除肛門，一般不會有擔心下切緣不夠的風險，又在原位重建了人工肛門，術后生活質量有較大改善。屬于兼顧了腫瘤根治和生活質量的要求。 2.腹腔鏡手術，腹部沒有切口，術后恢復快。但這不是關鍵，關鍵之處在于可以方便觀察全腹部情況，特別是腫瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔遠端，而第三站淋巴結轉移部位在腸系膜下血管根部，位于中上腹部，兩者跨度較大。開放手術方式做直腸癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相對困難，切口從下到上非常長。所以一部分術者基本不考慮做到D3。但是往往一旦第三站淋巴結有轉移而沒有清掃切除，對患者生存期帶來直接影響，成為復發(fā)轉移的根源。 3. 直腸全系膜切除，但是保留盆底的功能神經(jīng)叢，大大改善了術后排尿及性功能，對于70歲一下的相對年輕患者，特別是40-60歲的患者來說，非常重要。但是盆底神經(jīng)叢與結直腸系膜只隔了非常薄的一層膜性結構，在腹腔鏡的放大作用下，可以看得非常清楚，特別是現(xiàn)在4K高清腹腔鏡頭的觀察下，對開展保留功能的直腸癌根治非常有利。壽命要延長，生活質量一樣要求要好。 4. 做原位人工肛門重建，還是主張預防性末端小腸造瘺，讓新建的肛門有足夠的恢復期，有利于功能的改善，減少直腸前切除綜合征的發(fā)生和程度。同時末端小腸造瘺，使術后康復時間大大縮短，可以及時進行后續(xù)的治療，主要是化療。這樣對提高最終療效大有幫助。 5.為什么能做到快康復，術前充分準備，改善營養(yǎng)狀況，術中精細解剖，整個手術過程無顯性出血。雖然手術創(chuàng)面較大，但是給予蛋白膠噴涂創(chuàng)面，大大減少術后滲出，術后引流量總共只有70ml。術后第一天就開始進食高蛋白膳食，同時給予兩天的靜脈營養(yǎng)，促進恢復和傷口愈合。 6.因為發(fā)現(xiàn)有根部淋巴結轉移可能，手術區(qū)域采用化療藥物浸泡30分鐘以上，可有助于減少脫落的腫瘤細胞播散可能。 7. 術后手術醫(yī)生解剖大體標本，對本次手術的效果做一評判，有助于加深認識，提高水平。同時也是對患者病情嚴重程度的初步判斷。本例直腸癌根治術，切除全部直腸及系膜，近段達乙狀結腸，遠端達肛門，而且近段距腫塊大于5cm，遠端全切除，達到腫瘤根治的標準，應該是比較滿意的結果。有些手術后的標本切緣距腫塊太近，雖然沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，實際上也還是需要接受術后化療。所以回答了很多人，要不要化療，出來看評價的TNM分期外，對病理報告中大體標本的巨檢報告也是非常關鍵的，這一點經(jīng)常被人忽視。手術做得好不好，其實病理科醫(yī)生最有發(fā)言權。找人做手術，出來要了解這位醫(yī)生的口碑外，如何評價他的技術，最直接的方法就是看幾份他做的腫瘤根治標本的病理報告。當然還要了解手術病人出現(xiàn)并發(fā)癥的比例，這一點有時很難判斷，那么術后住院天數(shù)是個最有用參考指標。 8.技術的提高沒有止境，我們一直在路上，每一步的提升都是臨床專研的結果。相信腹腔鏡手術技術很多醫(yī)生都有掌握，但不是人人都會把這些要點透露解析，無論如何直腸癌根治術能在術后4天康復出院，絕對是屬于TOP之作。另外還有就是對患者同理心和同情心，這一點在當下環(huán)境尤難做到，也許明哲保身才是長遠之計。陸巍醫(yī)生的科普號
直腸癌經(jīng)肛切除保險么？（關于T1期的治療）T1期的直腸癌治療一直是個討論的熱點，有些人不敢做經(jīng)肛切除，怕腫瘤切不干凈，但做根治性的淋巴結清掃呢，肛門又保不??；與此同時，有些人又放大了經(jīng)肛切除的適應癥，一味地為了保肛而保肛，確確實實的導致了部分患者腫瘤殘留。所以，按照指南來，這也是唯一的依據(jù)，今天也就結合現(xiàn)行的指南來探討下。首先肯定要說的是，如何來判定是臨床T1期，我們一般推薦 MRI 和直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）相結合，提高分期的準確性。報道中，MRI 對直腸癌 T 分期的判斷準確率可達 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直腸癌 T 分期中具有一定的優(yōu)勢，特別區(qū)分 T1、T2 期準確率達 90% 以上；判斷 N 分期的準確性則欠佳，難以區(qū)分炎性和轉移的淋巴結。所以以上兩者結合才能提高臨床分期的準確率，當然，肛門指檢有時也扮演了一定的臨床分期的小角色。綜合臨床分期為T1后，如果腫瘤直徑＜ 3 cm ；切緣距離腫瘤＞ 3 mm ；活動，不固定；病理類型為高-中分化；治療前影像學檢查無淋巴結轉移征象。那肯定是首選局部切除的，當然，根據(jù)不同的醫(yī)療條件及患者情況，選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離或經(jīng)肛直腸癌切除手術，不直接行根治手術。切除完后一定要關注術后病理結果，術后病理結果如果是低風險（切緣陰性、淋巴脈管未侵犯、1 或 2 級分化、SM<1 000 um）可以觀察隨訪。若為高風險（切緣陽性或不確定、淋巴脈管侵犯、3 或 4 級分化、SM ≥ 1 000 um、腫瘤出芽等情況則追加治療，具體包括根治性的切除、內(nèi)括約肌切除術或行放療、化療、放化療后隨訪觀察等，取決于具體情況、患者本身意愿及MDT討論結果等綜合因素。總之，取之有道，但不能過之而不及。望您健康。沈燾醫(yī)生的科普號