????頭部外傷可能是兒童在發(fā)育過程中最為常見的意外傷害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的嬰兒，還是牙牙學語蹣跚學步的幼兒，還是活力無限青春無敵的青少年，在成長過程中不可避免地會有頭部外傷的經(jīng)歷。據(jù)說我很小的時候就曾經(jīng)在自行車上摔下來，頭部直接撞擊在柏油馬路上。本來可能成為馬斯克、馬云或者馬化騰之類的人物，結(jié)果現(xiàn)在只能為老板做牛做馬了：）????據(jù)統(tǒng)計，每年14歲以下頭外傷的發(fā)生率高達50萬人，國內(nèi)有報道每年兒童頭外傷約為5萬人，由于很多頭外傷并未就診，因此實際發(fā)生率遠高于統(tǒng)計數(shù)字。目前意外傷害是導致兒童死亡率最高的原因，因此必須重視兒童頭部外傷，避免其發(fā)生，或者及時迅速正確的進行診治，降低其致殘率和致死率。?????說個自己的小故事，當時我家孩子大概1歲多的樣子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬過護欄翻了下來，頭部撞在地板上，當時就哇哇大哭，我正好在旁邊，抱她起來，放回小床上，她馬上就不哭了，又樂呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼覺得沒什么，就自顧自坐在旁邊用電腦。結(jié)果作為兒內(nèi)科醫(yī)生的孩子媽媽很緊張很著急，對我的無動于衷很有意見：“要不要去醫(yī)院看看？”彼時我就職于離家不遠的一所綜合性醫(yī)院的小兒神經(jīng)外科，平時就懶得和內(nèi)科醫(yī)生打交道，總覺得腦回路不太一樣，所以壓根沒打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子頭撞了！我們趕快去醫(yī)院看看吧！”??????我按捺住內(nèi)心的牛（脾）氣，轉(zhuǎn)頭問她：“請問著名的兒內(nèi)科醫(yī)生，我們?nèi)メt(yī)院掛什么科？”??????“當然是兒外科急診了！”（當時還沒有兒神經(jīng)外科急診，外科急診由小兒普外科醫(yī)生承擔。我們供職于同一家醫(yī)院）??????“然后呢？”我追問到，沒等她回答，我接著說“然后兒外科急診醫(yī)生處理不了頭外傷，需要小兒神經(jīng)外科醫(yī)生會診，也就是說，我?guī)畠喝タ床?，然后需要我自己會診！”我耐心地解釋說：“我雖然沒有正眼看她，但我余光瞄過，孩子沒有什么不舒服，玩得很開心，就先觀察，不要緊的?！敝膬簝?nèi)科醫(yī)生這才作罷。（這也成了后來我一直自嘲的梗，專業(yè)醫(yī)生根本得不到自己人的信任）????舉這個例子的意思是說，孩子都是家庭的寶貝和心頭肉，一旦受傷，家長一般都比較緊張和焦慮，慌慌張張地手足無措，這當然可以理解。但作為家長，一定要冷靜沉著，不要慌亂，觀察孩子的精神反應(yīng)情況，決定是否需要立即就診。以前看急診時，經(jīng)常遇到家長帶孩子火急火燎地來看病，家長手里拿毛巾捂在孩子頭上，家長身上、孩子頭上、臉上和身上到處都是血跡，等到仔細檢查一看，頭皮上一個小裂口都不超過一公分，而家長毛巾壓的地方卻離開裂口十萬八千里，根本沒起到什么作用。所以，家長的鎮(zhèn)靜淡定是首要的，否則焦慮情緒會傳染給孩子，而且不易于做出正確的判斷和處理，總體上于事無補。????其實孩子頭部外傷的發(fā)生機制還是和年齡有很大關(guān)系的，不會走路的嬰兒一般都是從大人懷中跌落或者翻身從床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，嚴重的會有墜落傷，再大的孩子就常見運動傷害和自行車、電瓶車或者機動車的撞傷了。那么，最為關(guān)鍵的是，受傷后應(yīng)該怎么辦呢？首先就是迅速而且正確的評估。孩子是怎么受傷的？受傷部位在哪里？受傷強度如何？傷后孩子有什么表現(xiàn)？包括頭皮有沒有裂傷出血，頭皮有沒有水腫和血腫，孩子有沒有嘔吐、嗜睡和昏迷，有沒有抽筋和癱瘓等等。其次就是恰當?shù)某醪教幚?。如果頭皮有裂傷，一直在活動性出血，馬上尋找身邊最為干凈的軟布壓迫在傷口上，然后到醫(yī)院進行清創(chuàng)縫合。頭皮不同于其他地方的皮膚，因為血供豐富，所以出血較多，如果壓迫不到位就會出現(xiàn)我上面所說的孩子滿身是血的情況。如果孩子嘔吐，一定要避免誤吸，站立位時一般問題不大，如果臥位嘔吐，務(wù)必要頭偏向一側(cè)，把嘔吐物吐到旁邊，及時清理掉口鼻內(nèi)的嘔吐物，不要遮擋住口鼻。最后，就是決定是否要送醫(yī)。應(yīng)該說，任何明顯區(qū)別于孩子平常表現(xiàn)的變化，都應(yīng)該考慮送醫(yī)。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏癱、抽筋、煩躁不安、反復或者頻繁嘔吐、劇烈頭痛、口鼻流液等。理論上，頭部磕碰以后，腦部會有輕微的震蕩或者水腫，偶爾的一兩次嘔吐是可以出現(xiàn)的，并不代表顱內(nèi)一定有外傷性的改變。另外，頭皮明顯的腫脹或者血腫也不能夠完全代表顱內(nèi)情況的嚴重程度。作為?？漆t(yī)生，我們更為關(guān)注的是顱內(nèi)有無出血、有無顱腦挫傷。如果孩子僅有一兩次嘔吐，或者僅僅受傷部位一個血腫，而其他反應(yīng)如常，小毛頭吃喝拉撒睡玩都不影響，大的孩子訴說沒有什么特別的感覺，那是可以居家觀察的。飲食上要盡量清淡，減少胃腸道負擔。頭皮的血腫可以觀察，也可以48小時內(nèi)冷敷（毛巾包裹冰塊），48小時后熱敷（熱毛巾四五十度，避免燙傷）。另外，比較少見的情況是，頭部會有異物存留，比如竹簽、鉛筆或者其他金屬物穿入顱內(nèi)，一定不要自行拔出，需要馬上到醫(yī)院就診處理。還有就是，很多時候比如車禍傷可能是復合傷，并不是單純的頭部外傷，這個時候就需要專業(yè)的急救團隊處理，不要隨意搬動孩子，或者搬動時保持頭頸一致，避免損傷的加重。????附圖是我們醫(yī)生常用的評估孩子意識狀態(tài)的評分標準，來源于網(wǎng)絡(luò)，大家可以簡單了解一下，一般腦外傷分為輕（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多數(shù)輕度腦外傷都不需要特別治療或者住院，但是應(yīng)該指出的是，即使當時CT檢查陰性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切觀察孩子的狀態(tài)是很重要的。一般來說，三天以上孩子沒有癥狀，大多也就問題不大了，但仍然有腦震蕩的孩子頭痛不適持續(xù)三個月甚至半年沒有好轉(zhuǎn)的，也有數(shù)年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。但這都是小概率事件，不是通常的表現(xiàn)。????很多顱腦開過刀的孩子家屬會特別關(guān)注頭部外傷，應(yīng)該說大的處理原則和上述一致。但是狹顱癥的孩子因為顱骨進行過重新塑形和排列固定，外傷容易導致顱骨的移位和腦組織的挫傷。前提還是一樣，如果沒有什么癥狀和體征建議先觀察，急性期的處理也沒有什么特別，嚴重的血腫需要急診處理，如果確實有了移位，一般在水腫消退后才考慮再次整形。有分流管的孩子要注意有沒有分流障礙的發(fā)生，孩子的精神狀況會有明顯改變，這種情況下多數(shù)要急診處理的。????再講個故事，以前大學在急診室實習，我們實習生在內(nèi)科跟著老師，外科急診來了個4歲的孩子頭部外傷，記得那個孩子就是在安靜地睡覺。當時外科當班的是基層醫(yī)院來的進修醫(yī)生，我閑著沒事就去看熱鬧，進修醫(yī)生給孩子做了個CT，我當時啥也不懂，就覺得兩邊腦子不太對稱，一邊腦子有一塊白乎乎的東西，當時還傻乎乎地去問：“老師，這塊是什么東西??？”。人家進修醫(yī)生壓根不理我，和家長說，片子上沒什么，但你們這么遠跑過來，我給你們找個上級醫(yī)生看一下。結(jié)果本院醫(yī)生一看，硬膜外血腫！馬上入院安排手術(shù)！所以醫(yī)生之間有個真理，急診室就診的，那種大哭大喊著“我痛??！救救我??！要死了！”這種一般問題不大，是可以等的。而那種沒有聲音一聲不吭叫不醒的反而是最可怕的。????總之，我們根據(jù)孩子活潑好動的特點，需要監(jiān)護人密切觀察孩子，避免意外傷害的發(fā)生，比如嬰兒床一定要拉好護欄，不要遺留未成年兒童一個人在家，教育孩子不要在小區(qū)里車行道上跑來跑去，不要闖紅燈，拉著家長的手過斑馬線一慢二看三通過，坐在電動車后面要戴頭盔，手腳不要亂動，乘車在后排，小孩子要配備安全座椅。大人不要將孩子拋起落下，千萬不要捧著孩子的頭將身體提起來，體罰孩子不要暴力擊打孩子的脆弱部分，玩耍大型游樂設(shè)備時要量力而行。?????羅里吧嗦了很多，希望我們的孩子們遠離意外傷害，減少外傷導致的不良后果，給他（她）們一個健康快樂的童年和一個美好的未來！楊波SCMC神經(jīng)外科2024-3-4于病房

選擇大于努力Decisionismoreimportantthanincision年前在參加一次學術(shù)會議聽課時（不好意思，一直作為臺下的鼓掌者，沒有作為主席臺上的主角），聽到華山醫(yī)院一位醫(yī)生講出了這句話：Decisionismoreimportantthanincision，據(jù)說是在醫(yī)院里走廊里貼出來的，我聽了后深以為然，結(jié)合臨床上遇到的種種情況，覺得不僅適合作為雞湯文指導我們在生活中的抉擇，也適用于我們在腦腫瘤治療中策略的選擇。一個籬笆三個樁，一個好漢三個幫，現(xiàn)在我們知道，兒童腦腫瘤的治療需要一個MDT團隊，團隊之間的緊密和流暢合作才是治療成功的關(guān)鍵。單槍匹馬闖天下的時代已經(jīng)遠去，再牛逼的超級英雄也比不過一個團隊，所以說三個臭皮匠頂個諸葛亮。所以不僅僅是腦腫瘤，各種各樣的疾病都成立了MDT多學科團隊，這就大大提高了疾病的治療效果和病人的生活質(zhì)量。但是遺憾的是，目前仍然有許多外科醫(yī)生，尤其是比較有威望的所謂大牛、權(quán)威醫(yī)生，由于掌握一定的話語權(quán)且比較固執(zhí)，仍然堅持己見、獨斷專行，這就阻礙的學術(shù)的發(fā)展，而且更為重要的是，對疾病個體，尤其是我們可愛的花朵-兒童這一特殊群體造成了不必要的傷害。我自己是小醫(yī)生（雖然年齡較大），沒有審美發(fā)言權(quán)，但我愿意用文字表達我的觀點。就拿我們東方人常見的顱內(nèi)生殖細胞腫瘤來說，純生殖僅需要手術(shù)活檢即可，并不需要積極手術(shù)切除，以往也有診斷性放療的說法，甚至手術(shù)都不需要，且總體預后良好。好在這一觀點大家已經(jīng)達成共識。但是對于混合生殖來說，因為腫瘤指標有增高，或者影像學特點明顯，往往在術(shù)前就能夠得到確診。這種情況下，目前的觀點是進行化療，然后評估，決定是否進行回看手術(shù)（Second-LookSurgery），最后進行未完成的化療和放療，這樣的預后目前看來是最佳的。然而，仍然很多醫(yī)生不管不顧，直接上來手術(shù)。以前聽一個講座，一位非常有名且德高望重的神經(jīng)外科醫(yī)生就講這類腫瘤的手術(shù)治療，不管腫瘤指標如何，直接手術(shù)。隨后他的下級助手也講了相關(guān)的題目，就比較符合現(xiàn)代理念。我實在忍不住，加了助手微信，吐槽一下大佬的觀點，助手說，沒辦法，大佬喜歡開刀。唉！是啊，就因為他喜歡開刀，所以就開了，而且他是老大，別人也不敢說什么（插一句，這位大佬是十多年前我們請來講課的權(quán)威，主張對所有孩子的蛛網(wǎng)膜囊腫都做分流，不管大小和有沒有癥狀。當然數(shù)年后他糾正了自己的錯誤）。但是對于同一個孩子來說，化療后再手術(shù)，邊界會更清楚，手術(shù)風險更小，何樂而不為呢？還有一個孩子，在我們醫(yī)院確診為松果體混合性生殖細胞腫瘤，因為合并腦積水，我們做了內(nèi)鏡下造瘺和腫瘤活檢，了解了腫瘤的病理和分子信息，經(jīng)過MDT討論后，先去化療?？墒羌议L帶孩子轉(zhuǎn)身去了另一家綜合醫(yī)院，我正好認識那個科室的醫(yī)生，聯(lián)系了一下，委婉的說，我們這種情況常規(guī)是先化療再手術(shù)的。可是人家自豪的說，我們手術(shù)后會放化療的，這種手術(shù)在我們這里是常見病。并好心讓我學習了手術(shù)錄像，手術(shù)做的確實漂亮，雖然出血較多，邊界不清楚，但大佬就是大佬，難度這么高也能夠全切腫瘤。但我心里想，如果化療后腫瘤血供少了，邊界清楚了，不是更加簡單嗎？而且，確實有孩子經(jīng)過放化療后腫瘤完全消失了，鞍區(qū)、松果體區(qū)和基底節(jié)區(qū)都有，不需要再手術(shù)了，這對孩子和家庭來說都是巨好的消息，只是可惜了手術(shù)量和績效。我一直認為“Aperfectsurgeryisstillaninjury”（這句話是我原創(chuàng)的，如有雷同，真是巧合）。另外，我們松果體區(qū)生殖細胞腫瘤合并腦積水一般都采用腦室鏡三腦室造瘺（ETV），簡單有效，避免了植入物，而且還可以做活檢。但我聽過一位最權(quán)威醫(yī)院大佬的不下三次講課，不僅對于這種情況，還有后顱窩所致腦積水一律是放分流管，這樣后續(xù)治療就能夠“一氣呵成”，我也只能呵呵了。還有一個比較有爭議的例子是視路膠質(zhì)瘤，由于和省屬的（StJude圣述德）醫(yī)院聯(lián)系比較密切，他們以兒童腫瘤的治療世界知名，前些年病例討論時，他們經(jīng)常委婉地對我們視路膠質(zhì)瘤的手術(shù)提出質(zhì)疑，認為如果臨床和影像學診斷明確，是不應(yīng)該手術(shù)的，特別是合并NF1突變的孩子。受他們的影響，我們對這類腫瘤的手術(shù)越來越保守，手術(shù)操作越來越簡單。僅對于腫瘤增大癥狀加重者進行減瘤手術(shù)。此時就不能不說疫情期間參與的一次線上會議了，討論到視路膠質(zhì)瘤的治療，我們幾位小兒神經(jīng)外科醫(yī)生都認為視路膠質(zhì)瘤不宜也不太可能完全切除，主要依靠術(shù)后輔助治療。結(jié)果收到了一位主持大佬的批評，他是“實在忍不住了，所以要說兩句”，“看到你們都是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生，建議你們多參加一下成人神經(jīng)外科的會議和討論，視路膠質(zhì)瘤是完全可以全切的”。得了，沒說的，我們唯唯諾諾退下。我們見過太多因為激進手術(shù)后失明、內(nèi)分泌障礙甚至昏迷的孩子，生活質(zhì)量一塌糊涂。所以，兒童腦腫瘤的科普和教育任重而道遠。還有就是頂蓋區(qū)的低級別膠質(zhì)瘤，多因為壓迫倒水管導致腦積水被發(fā)現(xiàn)。因為腫瘤生長緩慢，所以是否手術(shù)存在爭議。文獻中也有這類腫瘤手術(shù)的報道，更多的是保守治療。上次開會（又是開會，我這種很少有機會開會的人，每次開會都有故事），一位學界大佬團隊報道了幾例此類腫瘤手術(shù)結(jié)果，我們科室的小伙子提問了個問題（比我強多了，臉皮厚，敢說），就是這種腫瘤是不是一定要手術(shù)，什么時候手術(shù)。大佬很不屑，“這就是你怎么選擇的問題，你是等腫瘤小的時候做，還是等它長到很大了再做，我們寧可在腫瘤小的時候做切除”。我在下面心里想，你這是疑罪從有啊，叔可忍，嬸嬸不能忍啊，一向話都說不利索的我也發(fā)了言：“我們團隊對于這種情況比較保守，如果合并腦積水就做個造瘺，腫瘤一般就觀察隨訪?！笔前。绻[瘤永遠不長大，管它干嘛呢？所以，碰到一個孩子就診，我經(jīng)常思考的是，如果是我的孩子，我會選擇什么樣的治療方案呢？有時候開弓沒有回頭箭，失之毫厘差之千里，在選擇前不妨多討論多權(quán)衡，畢竟我們面對的是活生生的生命，還是花季少年，一旦選擇不當，是無法走回頭路的。當然學術(shù)上爭議歸爭議，我對上述大佬還是佩服之極，只是鄙視那些人品不佳的人罷了。楊波SCMC神經(jīng)外科2024-2-23于病房