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上海市第一人民醫(yī)院（北部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 甲亢突眼
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治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？甲狀腺眼?。═ED）是一種與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的自身免疫性疾病，約25%-50%的格雷夫斯病患者會受其影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視，甚至視力喪失。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素為主，但約20%的患者會出現(xiàn)耐藥。近年來，利妥昔單抗（RTX）、托珠單抗（TCZ）和替妥木單抗（TPM）等單克隆抗體為甲狀腺眼病治療帶來了新希望。不過，這些藥物療效和安全性如何？該如何選擇？三種藥物的“作戰(zhàn)實(shí)力”比拼降低炎癥活動：托珠單抗一馬當(dāng)先臨床活動評分（CAS）是評估甲狀腺眼病炎癥活動性的關(guān)鍵指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物均能顯著降低CAS評分，其中托珠單抗表現(xiàn)最為突出。它可使七項(xiàng)臨床活動評分（CAS-7）降低3.51分，十項(xiàng)臨床活動評分（CAS-10）降低5.12分，顯著優(yōu)于利妥昔單抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木單抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分別為3.1分和4.08分，雖略遜于托珠單抗，但也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這意味著托珠單抗能更快速、有效地控制甲狀腺眼病的炎癥反應(yīng)，緩解眼紅、眼痛等癥狀。改善眼球突出：替妥木單抗優(yōu)勢顯著眼球突出是甲狀腺眼病患者最困擾的癥狀之一。替妥木單抗在這方面表現(xiàn)出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠單抗和利妥昔單抗的降低幅度分別為1.99毫米和0.79毫米。這是因?yàn)樘嫱啄締慰拱邢蛞种埔葝u素樣生長因子-1受體（IGF-1R），從根本上抑制眼眶成纖維細(xì)胞的異常增殖和透明質(zhì)酸合成，從而減少眼眶組織容積，改善眼球突出。調(diào)節(jié)抗體水平：托珠單抗更勝一籌促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是甲狀腺眼病發(fā)病的核心驅(qū)動因素。托珠單抗可使TRAb水平降低8.29國際單位/升，顯著優(yōu)于利妥昔單抗的5.22國際單位/升。這可能與托珠單抗抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）信號通路有關(guān)，白細(xì)胞介素-6不僅參與炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素受體抗體。安全性：療效之外的重要考量替妥木單抗：療效強(qiáng)但“副作用炸彈”替妥木單抗的突出療效伴隨著較高的安全風(fēng)險(xiǎn)，最常見的是高血糖和耳毒性。約63.6%的患者在治療后會出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，部分患者需要調(diào)整胰島素治療方案。此外，10%-20%的患者會出現(xiàn)聽力下降，嚴(yán)重者可發(fā)展為感音神經(jīng)性耳聾。其他常見副作用還包括肌肉痙攣、腹瀉、高血壓等，甚至可能引發(fā)炎癥性腸病、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。托珠單抗：溫和但需警惕感染托珠單抗的安全性相對較好，但仍需關(guān)注血液學(xué)和代謝問題。約30%的患者會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，10%-15%的患者會出現(xiàn)高膽固醇血癥。此外，托珠單抗可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染、蜂窩織炎等，極少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究報(bào)道托珠單抗治療期間出現(xiàn)癌癥病例，雖尚未明確因果關(guān)系，但仍需長期隨訪觀察。利妥昔單抗：安全但“戰(zhàn)斗力有限”利妥昔單抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反應(yīng)為輸液相關(guān)反應(yīng)，如喉嚨瘙癢、惡心、寒戰(zhàn)等，多為輕度且自限性。但它的“戰(zhàn)斗力”相對較弱，治療失敗率較高，尤其是在嚴(yán)重甲狀腺眼病病例中，約20%-30%的患者會因療效不佳需要聯(lián)合其他治療或手術(shù)干預(yù)。臨床選擇：量身定制治療方案優(yōu)先考慮療效：托珠單抗或替妥木單抗如果患者炎癥活動劇烈（如CAS≥4）、眼球突出明顯（眼球突出度≥22毫米），可優(yōu)先考慮托珠單抗或替妥木單抗。對于以眼球突出為主要訴求的患者，替妥木單抗可能是更好的選擇；若炎癥癥狀更突出，托珠單抗可能更合適。＃＃＃注重安全性：利妥昔單抗或低劑量托珠單抗對于老年患者、合并糖尿病或有聽力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，利妥昔單抗或低劑量托珠單抗更為安全。利妥昔單抗尤其適合對糖皮質(zhì)激素耐藥但病情相對較輕的患者，可作為二線治療的首選。聯(lián)合治療：取長補(bǔ)短對于難治性甲狀腺眼病患者，單一藥物可能難以取得理想效果。臨床實(shí)踐中，可考慮聯(lián)合使用托珠單抗和替妥木單抗，或托珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合，以提高療效，同時(shí)降低單一藥物的劑量和副作用。但聯(lián)合治療的安全性和長期效果仍需更多研究驗(yàn)證。治療中的“注意事項(xiàng)”無論選擇哪種藥物，治療期間都需要密切監(jiān)測。使用替妥木單抗時(shí)，應(yīng)定期檢查血糖和聽力；使用托珠單抗時(shí)，需關(guān)注血常規(guī)和肝腎功能；使用利妥昔單抗時(shí)，需注意輸液反應(yīng)。此外，甲狀腺眼病的治療是一個(gè)長期過程，即使病情緩解，也需要定期隨訪，以防復(fù)發(fā)?？傊?，三種單克隆抗體為甲狀腺眼病治療提供了更多選擇，但沒有一種藥物是“完美”的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡療效和安全性，制定個(gè)體化的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)治療期間的監(jiān)測和管理，以達(dá)到最佳的治療效果。
一文帶你了解“甲亢突眼”甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves'disease）有關(guān)，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關(guān)眼??？甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)?。挥行┗颊呤峭瑫r(shí)發(fā)??；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結(jié)膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點(diǎn)狀缺損，嚴(yán)重時(shí)可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴(yán)重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。?三、甲狀腺相關(guān)眼病的成因免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊眼睛周圍的組織，導(dǎo)致眼眶內(nèi)脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關(guān)，遺傳因素可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)?四、診斷：Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)?五、治療?觀察和監(jiān)測：對于輕度癥狀，針對相應(yīng)癥狀對癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質(zhì)類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計(jì)4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術(shù)治療：眼眶減壓手術(shù)——改善眼睛突出眼肌手術(shù)——改善復(fù)視斜視眼瞼手術(shù)——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時(shí)候需要做眼眶減壓術(shù)？眼眶減壓手術(shù)主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導(dǎo)致視力下降；2、嚴(yán)重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴(yán)重的眼球突出，影響外觀；六、預(yù)防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因?yàn)槲鼰熆赡芗又夭∏槠摺⑸罱ㄗh使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護(hù)眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運(yùn)動八、常見問題?問：甲狀腺相關(guān)眼病會自行恢復(fù)嗎？?答：部分患者的癥狀可能會自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預(yù)。?問：甲狀腺相關(guān)眼病會導(dǎo)致失明嗎？?答：如果不及時(shí)治療，極重度甲狀腺相關(guān)眼病會造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會損害視力。?問：我應(yīng)該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時(shí)分享你的癥狀和擔(dān)憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結(jié)語?我們理解甲狀腺相關(guān)眼病可能給您帶來困擾和不便。請放心，我們的團(tuán)隊(duì)致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質(zhì)量。