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膀胱瘺
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醫(yī)療界的雨污分流工程
—直腸膀胱瘺的外科治療直腸膀胱瘺就是直腸與膀胱相通，小便中夾有糞便或者氣體，肛門間斷流出尿液。病人經(jīng)常會(huì)發(fā)生尿路感染，苦不堪言。直腸膀胱瘺發(fā)病率低，發(fā)病原因：（1）手術(shù)損傷。如直腸癌手術(shù)、前列腺手術(shù)，不慎造成直腸膀胱瘺。（2）放療損傷。（3）外傷，尤其是車禍傷。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科在手術(shù)治療直腸膀胱瘺方面積累了一整套成熟的手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)，讓尿液排出和糞便排出分屬二種管道，互不干擾，互不影響，所有的手術(shù)病人均獲得治愈。黃平醫(yī)生的科普號(hào)
一例輸尿管陰道瘺合并膀胱陰道瘺手術(shù)病例匯報(bào)患者40歲，女性，因“全子宮術(shù)后15天，陰道流液2天”入院。現(xiàn)病史：因“子宮多發(fā)肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)后切口愈合好，無(wú)不適，術(shù)后第4天出院。入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不自主流液，無(wú)法控制，色澄清，量中，再次就診我院，擬“輸尿管陰道瘺？”收住入院。既往：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，規(guī)律口服“絡(luò)活喜1#qd”左側(cè)輸尿管及左側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管盆段可見(jiàn)一竇道與陰道相連，陰道內(nèi)可見(jiàn)造影劑。超聲：左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.6cm。右側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。膀胱未見(jiàn)明顯異常回聲。子宮未探及。檢查期間見(jiàn)陰道腔逐漸擴(kuò)張，最大時(shí)范圍約5.9cm（長(zhǎng)徑）×4.4cm（寬徑）×2.3cm（厚徑），陰道上段前壁似見(jiàn)連續(xù)性中斷，徑約0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可見(jiàn)一液性區(qū)，范圍約1.7cm×0.8cm，待排除膀胱陰道痿。輸尿管陰道瘺，待排除膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺的診斷：①輸尿管損傷婦科良性疾病術(shù)后。②陰道漏尿，術(shù)后第1～3周，出現(xiàn)尿瘺。③腎盂、輸尿管擴(kuò)張。膀胱陰道瘺的診斷：①陰道不自主漏尿。②超聲檢查陰道上段前壁似見(jiàn)連續(xù)性中斷。兩者鑒別：可通過(guò)臨床癥狀進(jìn)行鑒別，前者漏尿時(shí)間與體位無(wú)關(guān)，后者漏尿時(shí)間與體位和瘺孔的位置相關(guān)；可通過(guò)膀胱鏡檢查鑒別。行腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道修補(bǔ)術(shù)+左輸尿管留置DJ管+膀胱鏡檢查術(shù)1、膀胱鏡檢查術(shù)，術(shù)中診斷膀胱陰道瘺患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡：鏡下見(jiàn)膀胱內(nèi)尿液清澈，雙側(cè)輸尿管口可見(jiàn)，噴尿清，輸尿管間峭上方可見(jiàn)一瘺口，探查瘺口直通陰道，遂予以留置導(dǎo)絲，可見(jiàn)從陰道引出，診斷為膀胱陰道瘺，撤出輸尿管鏡，留置膀胱導(dǎo)尿管。2、建立氣腹，暴露左側(cè)輸尿管取臍上2cm做一長(zhǎng)約1.2cm橫切口直視下進(jìn)腹，置入12mm戳卡，接氣形成氣腹，置鏡后分別于左（兩個(gè)）、右下腹分別作5mm、5mm、10mm切口。并置入相應(yīng)戳卡，探查；部分大網(wǎng)膜、乙狀直腸及其系膜粘連于左側(cè)盆壁，直腸及系膜粘連于陰道殘端，鈍銳性分離陰道殘端及左側(cè)盆壁粘連。暴露左側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管下段見(jiàn)一破口，見(jiàn)尿液流出。3、腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術(shù)+左輸尿管留置DJ管①橫斷輸尿管作外翻乳頭超聲刀打開(kāi)左側(cè)后腹膜，暴露左側(cè)髂血管，于其前方找到左輸尿管，分離左側(cè)輸尿管下段，于破口水平橫斷輸尿管，近端進(jìn)行剖開(kāi)0.5cm作外翻乳頭，內(nèi)置Y7腫瘤支架管一根于輸尿管內(nèi)，膀胱注鹽水200ml，分離上推腹膜反折，于左前壁切開(kāi)一舌形。②乳頭植入吸出膀胱內(nèi)液體，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，予倒刺線將左輸尿管末端乳頭與膀胱切口吻合并縫合膀胱切口，最后在植入點(diǎn)上緣,再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針,完成乳頭植入。4、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)①分離瘺孔沿膀胱陰道瘺孔邊緣切開(kāi)膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm；沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。②縫合瘺孔用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁；膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固，再次膀胱注入生理鹽水300ml，未見(jiàn)吻合口及膀胱縫合切口鹽水漏出。③留置導(dǎo)尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐個(gè)關(guān)閉穿刺口。囑保持導(dǎo)尿管引流通暢2周，術(shù)順，術(shù)中出血約150ml。輸液1500ml，術(shù)畢尿管通暢，尿色清患者安返病房，予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持處理。輸尿管吻合部位多選擇在膀胱后頂壁，術(shù)中采用"插入式"輸尿管膀胱抗反流吻合術(shù)。此法能形成最穩(wěn)定的乳頭，構(gòu)建很好的抗反流機(jī)制。如下圖：參考文獻(xiàn)：中華泌尿外科雜志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吳偉培,徐桂彬,蘇鄭明.輸尿管陰道瘺分析及治療研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘鐵軍.女性輸尿管陰道瘺的外科治療進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,2017,38(10).白遵光,王昭輝,代睿欣,朱首倫,潘俊,吳濤.乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)中的抗反流效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(21):74-77.現(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科行政副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)秘書、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員，福建衛(wèi)生報(bào)健康大使?，F(xiàn)為博士生導(dǎo)師。以第一作者或通訊作者在SCI引源雜志及國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表論文約二十篇。申請(qǐng)專利數(shù)項(xiàng)。熟悉各種泌尿外科疾病的診治，已主刀完成手術(shù)數(shù)千例。近年來(lái)主要專注于泌尿系統(tǒng)腫瘤的診治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、腎腫瘤等疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療及其綜合治療。擅長(zhǎng)機(jī)器人（腹腔鏡）下前列腺癌、膀胱癌、腎癌等手術(shù)，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神經(jīng)束手術(shù)，復(fù)雜腎腫瘤的切除和保腎手術(shù)。通過(guò)優(yōu)化手術(shù)流程，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了患者的快速康復(fù)水平。應(yīng)患者病情需要，近年開(kāi)展了多項(xiàng)復(fù)雜手術(shù)，如保留周圍組織的前列腺癌手術(shù)、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手術(shù)、全機(jī)器人腎癌下腔靜脈瘤栓取出手術(shù)、輸尿管癌輸尿管全切并腸代輸尿管手術(shù)、機(jī)器人輔助結(jié)腸代膀胱等手術(shù)。撰寫作者：藍(lán)靜媛指導(dǎo)老師：李夢(mèng)強(qiáng)江紹欽終審：竇瑞玲李夢(mèng)強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)