隨著對(duì)妊娠甲狀腺功能的重視，婦產(chǎn)科界和內(nèi)分泌學(xué)界都對(duì)妊娠期間的甲狀腺功能高度重視。在甲狀腺功能的各種指標(biāo)中，最靈敏的是TSH（促甲狀腺素），由于經(jīng)常出現(xiàn)游離甲狀腺素（FT4）水平正常，而TSH變化的情況，TSH在妊娠期間的變化常常牽動(dòng)孕媽媽的心。TSH 是什么激素？TSH（促甲狀腺素）是腺垂體分泌的激素。（腺垂體是大腦中重要的內(nèi)分泌器官，合成和分泌很多促進(jìn)靶器官工作的激素）TSH是維持機(jī)體甲狀腺功能正常的重要垂體激素。對(duì)甲狀腺具有調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的增殖及增長(zhǎng)，促使甲狀腺激素合成與分泌*通俗地說(shuō)，垂體是總部，甲狀腺是部門。垂體給甲狀腺發(fā)布指令，讓甲狀腺運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。甲狀腺運(yùn)轉(zhuǎn)的情況又時(shí)時(shí)反應(yīng)到垂體。主要的甲狀腺激素有哪些？甲狀腺激素是由甲狀腺合成和分泌的激素。有生物活性的甲狀腺激素包括三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（T4，也叫做甲狀腺素）。甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌T320%直接來(lái)自甲狀腺，80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。T3的生物活性強(qiáng).*通常我們要明確甲狀腺的功能，T4（甲狀腺素）更為重要。TSH與T3, T4的相互關(guān)系？TSH和甲狀腺激素（T4 T3）相互作用，調(diào)節(jié)人體的甲狀腺功能。TSH和甲狀腺激素之間存在反饋關(guān)系。T3 T4是維持TSH正常分泌的最重要的生理性抑制因子。以原發(fā)于甲狀腺的疾病來(lái)講如果循環(huán)甲狀腺激素水平增高（甲亢），就會(huì)抑制垂體分泌TSH,表現(xiàn)為T4 T3水平增高， TSH下降。 反之，如果循環(huán)甲狀腺激素水平不足（甲減），垂體就會(huì)努力分泌TSH,刺激甲狀腺合成和分泌足夠的甲狀腺激素來(lái)維持人體需要。表現(xiàn)為T4 T3水平低，TSH升高。T4T3TSH原發(fā)性甲亢↑↑↓原發(fā)性甲減↓↓↑這幾種激素中，TSH反應(yīng)最為靈敏，在T4 T3未呈現(xiàn)出明顯變化時(shí)，TSH就可以先發(fā)生變化。如果T4 T3發(fā)生變化了，TSH的變化通常就更顯著了。正常情況下，懷孕期間甲狀腺激素是如何變化的？正常妊娠期間體內(nèi)會(huì)發(fā)生很多重要的生理和激素水平的變化，這些變化會(huì)影響甲狀腺功能，因此，懷孕時(shí)需要對(duì)于甲狀腺功能的報(bào)告需要結(jié)合孕期的情況來(lái)解讀。其中最顯著的兩種激素是人絨毛膜促性腺激素hCG和雌激素，這兩種激素的變化會(huì)引起甲狀腺激素水平的變化。（1）妊娠初期胎盤會(huì)分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG），通常我們檢測(cè)是否懷孕時(shí)，就是通過(guò)尿液和血液檢測(cè)這個(gè)激素，hCG水平高，妊娠試驗(yàn)就是陽(yáng)性，提示懷孕。hCG通常在8-10周達(dá)到高峰，濃度為30000~100000IU/L。hCG在結(jié)構(gòu)上部分與TSH相似，也具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素會(huì)抑制TSH的分泌，這樣妊娠初期孕婦血清TSH水平會(huì)降低20~30%。TSH水平下限較非妊娠婦女平均下降0.4mIU/L,20%會(huì)降到0.1 mIU/L以下。一般妊娠10-12周是TSH下降的最低點(diǎn)。（2）妊娠早期因?yàn)閔CG刺激甲狀腺，游離T4水平會(huì)較妊娠時(shí)升高10~15%。（3）妊娠期雌激素水平也會(huì)增高，一般妊娠6~8周開始增加，妊娠20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分泌，較基礎(chǔ)增加2~3倍。雌激素升高引起甲狀腺素結(jié)合球蛋白產(chǎn)生增加。血液中絕大部分甲狀腺激素都是和甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合起來(lái)的，其結(jié)果是懷孕期間孕婦總T3 ,總T4水平增加，不能反映妊娠期循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。孕期游離T3和游離T4更能準(zhǔn)確的代表甲狀腺功能。為什么孕期我們這么重視甲狀腺功能呢？在懷孕的12周前，胎兒需要完全依賴母體來(lái)提供他/她所需要的甲狀腺激素。在妊娠早期結(jié)束后（12周后），胎兒的甲狀腺開始能夠自己生產(chǎn)甲狀腺激素了，但仍然需要從媽媽那里得到足夠量的碘來(lái)維持其合成甲狀腺激素的需要。甲狀腺激素是促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的重要激素，對(duì)腦、骨骼、生殖器官的發(fā)育均有作用。妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。增加 早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺毒癥（血液中甲狀腺激素過(guò)多）控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi) 生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時(shí)死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。妊娠期促甲狀腺素控制在什么范圍好？美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南：2011年ATA指南（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)）首次提出妊娠三期特異的TSH參考值．T1期（妊娠初期 ～12周） 0．1～2．5mlU／LT2期（妊娠中期13～27周） 0. 2—3．0mlU／LT3期（妊娠晚期28～ ） 0. 3—3．0mlU／L中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦中國(guó)妊娠婦女血清TSH FT4參考值（2.5-97.5可信限）TSH(m IU/L)FT4 (pmol/L)T1T2T3T1T2T3DPC0.13-3.930.26-3.50.42-3.8512-23.3411.2-21.469.8-18.2Abbtt0.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer0.03-4.510.05-4.50.47-4.5411.8-2110.6-17.69.2-16.7注： DPC: 美國(guó)診斷 Abbtt： 雅培 Roche:羅氏 Bayer: 拜耳 均為診斷試劑公司名稱該指南推薦應(yīng)用表中建立的參考值。參照本單位采用的試劑選用（按照本單位應(yīng)用的試劑廠家)。鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差異很大，顯著高于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南推薦的2.5m IU/L上限，所以推薦各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。妊娠期臨床甲減如何診斷？血清TSH>妊娠期參考值上限（97.5th），血清 FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。妊娠期亞臨床甲減如何診斷？血清TSH>妊娠期參考值上限（97.5th），血清 FT4在參考值范圍內(nèi)2.5th－97.5th）。我國(guó)專家建議：根據(jù)目前我國(guó)多項(xiàng)臨床研究，顯示我國(guó)人群血清TSH水平的普遍升高不建議采用TSH>2.5 mlU/L作為中國(guó)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果所在單位沒(méi)有條件建立自己的妊娠期特異的參考范圍,建議采用我國(guó)指南提供的參考范圍。但是要注意測(cè)定試劑的匹配.TSH(m IU/L)妊娠初期妊娠中期妊娠晚期DPC0.13-3.930.26-3.50.42-3.85Abbtt0.03-3.60.27-3.80.28-5.07Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.84Bayer0.03-4.510.05-4.50.47-4.54如果無(wú)法獲得試劑匹配的妊娠期特異的TSH 參考范圍.妊娠7周內(nèi)的婦女也可以采用該試劑盒提 供的普通人群的TSH參考范圍。妊娠期亞臨床甲減是否需要治療呢？對(duì)于TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女.推薦給予左旋甲狀腺素片治療。對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女. 中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦既不予反對(duì), 也不予推薦左旋甲狀腺素片治療。妊娠期臨床甲減治療目標(biāo)？T1期（妊娠早期）0．1～2．5mlU／LT2期（妊娠中期）0. 2—3．0mlU／LT3期（妊娠晚期）0. 3—3．0mlU／L一旦確定臨床甲減，立即開始治療，迅速達(dá)到上述指標(biāo)。妊娠期亞臨床甲減的治療目標(biāo)與臨床甲減相同。針對(duì)每一個(gè)孕媽媽，具體的情況需要具體分析。對(duì)于難以在初次判斷是否用藥的孕婦，孕期動(dòng)態(tài)觀察TSH和FT4 FT3的變化，看趨勢(shì)，也是我們判斷是否給予藥物干預(yù)的一個(gè)依據(jù)。參考文獻(xiàn)：妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012，28（5）：354-370對(duì)妊娠早期TSH參考范圍上限值的新認(rèn)識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2014，30（12）：1039-1040本文系李穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。