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上海市同濟(jì)醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 顱骨缺損
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顱骨修補(bǔ)材料的選擇（一）：閑聊鈦合金很多顱骨缺損的患者及家屬在接受顱骨修補(bǔ)手術(shù)之前，需要對(duì)修補(bǔ)材料的類型進(jìn)行選擇。隨著科技進(jìn)步，顱骨修補(bǔ)的材料也有不少新的選擇。而且雖然是“小小的”顱骨修補(bǔ)手術(shù)，但植入的材料卻要相伴患者一生，大家都希望選擇最好、最優(yōu)的材料，促進(jìn)康復(fù)。因此難免會(huì)經(jīng)歷一番“選擇困難癥”，糾結(jié)再三，難以決斷。這也是人之常情。因此，我就根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，跟各位進(jìn)行簡(jiǎn)單的探討。鄭重說明，只是個(gè)人之見，很可能與其他同行的見解不一致。然而兼聽則明，各位可以多方咨詢，以便合理決斷?，F(xiàn)階段常用的材料有自體顱骨、骨水泥、鈦合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下鈦合金。鈦合金顱骨植入材料也叫“鈦板”或者“鈦網(wǎng)”，這是因?yàn)樽鳛轱B骨植入用的鈦合金材料，一般都是加工成扁平的網(wǎng)眼狀，看起來像個(gè)金屬網(wǎng)篩（圖1）。在計(jì)算機(jī)三維塑型技術(shù)普及之前，鈦合金補(bǔ)顱骨都是通過手工塑型。也就是外科醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中，用鉗子左邊扳一扳，右邊彎一彎，大致貼合覆蓋骨窗，然后固定。還沒塑型的鈦合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，帶網(wǎng)眼的金屬板。使用鈦合金進(jìn)行顱骨修補(bǔ)具有悠久的歷史。我本人已經(jīng)可以算一個(gè)20余年的老醫(yī)生了，在我入行之前，就已經(jīng)廣泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以適合大多數(shù)的病人。我自己用“久經(jīng)考驗(yàn)、性價(jià)比高”來形容鈦合金植入物。那么鈦合金的優(yōu)勢(shì)有哪些呢？①價(jià)格適中，技術(shù)成熟，加工便捷由于很早進(jìn)入市場(chǎng)，鈦合金作為植入物的成本趨于平穩(wěn)。以修補(bǔ)一側(cè)巴掌大小的顱骨缺損（大骨瓣減壓術(shù)后）為例，材料費(fèi)大約在3萬(wàn)元左右（具體會(huì)有不同）。符合醫(yī)保適應(yīng)癥的話，其中一大部分由醫(yī)保支付。因此大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。而且隨著三維塑型技術(shù)的普及，對(duì)于缺損范圍大的患者，在術(shù)前僅需一次薄層CT掃描，然后計(jì)算機(jī)重建，1－2天即可根據(jù)患者的頭顱特征，定制出形態(tài)貼合的鈦合金植入物，非常便捷（圖2）。如果是小范圍的缺損，或者形態(tài)要求不高的部位，也可以由我們神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上“手工制作”，同樣能獲得良好的效果。②組織相容性好，融合度高，安全可靠除了作為顱骨植入物，鈦合金也用于其他組織部位的植入。比如血管內(nèi)的支架、骨骼脊柱內(nèi)固定、假牙等等，應(yīng)用范圍廣泛。鈦合金植入后，能被人體很好的包容，能達(dá)到“鈦肉相融”的效果，極少出現(xiàn)排斥反應(yīng)。這些特性已經(jīng)為業(yè)內(nèi)公認(rèn)，也是我自己的體會(huì)。我碰到過因?yàn)楦鞣N原因做了修補(bǔ)手術(shù)后，需要把“鈦板”取出來的患者。實(shí)際手術(shù)操作不復(fù)雜，但蠻費(fèi)力的。因?yàn)殁伆迳戏胶拖路降能浗M織通過網(wǎng)眼緊緊的長(zhǎng)在一起，非常牢固，需要一點(diǎn)一點(diǎn)的“剝”出來?？梢娖湎嗳谛院?，融合度很高。③物理性能優(yōu)秀鈦合金是金屬，軟硬適中，具有一定的硬度和強(qiáng)度。正常情況下，不容易碎裂變形。然而在大范圍的缺損時(shí)，由于顱骨是個(gè)類球形的結(jié)構(gòu)，如果形態(tài)不合理，邊緣貼合不良，就容易出現(xiàn)受力不均，邊緣翹起，有些嚴(yán)重的會(huì)刺破皮膚外露。我們碰到過幾個(gè)“手工塑型”年代，因?yàn)檫吘壻N合問題，植入術(shù)后數(shù)年發(fā)生皮膚破潰，植入物外露的患者。取出手術(shù)中，看到鈦板邊緣像開過的罐頭一樣翹起來，凹凸不平。但這個(gè)問題目前已經(jīng)解決了。因?yàn)榻?jīng)過計(jì)算機(jī)三維定制加工后，形成一個(gè)有人體生理弧度的凸面，鈦合金植入物和顱骨缺損邊緣的貼合度很高。這樣的話，受力均勻，一般的正常生活不會(huì)有影響。除非遭遇重大的暴力，很少會(huì)出現(xiàn)中間凹下去，邊緣翹起來這種“慘烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，幾乎都談不上完美。有很多患者對(duì)于金屬植入物也有這樣那樣的擔(dān)心，那么鈦合金的缺點(diǎn)在哪里呢？①暴力作用下容易變形尤其是面積比較大的植入物，薄層鈦網(wǎng)維持三維形態(tài)的強(qiáng)度有限。我自己也有一個(gè)年輕的患者，恢復(fù)的很好，修補(bǔ)以后“得意忘形”，去踢足球，還爭(zhēng)頂頭球。結(jié)果足球一磕，腦袋上就凹下去一片，只能重新補(bǔ)過。所以接受鈦合金植入的患者，要注意避免對(duì)抗性的體育運(yùn)動(dòng)。一般的日常生活，輕度鍛煉，是毫無問題的。②放射檢查有偽影鈦合金是磁場(chǎng)兼容的，因此術(shù)后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成圖像的時(shí)候，在金屬邊緣會(huì)有偽影。這個(gè)偽影可以通過技術(shù)手段進(jìn)行抑制，減少程度和范圍，但不能完全消除。③金屬導(dǎo)熱性與溫度相關(guān)性頭痛由于鈦板位置表淺，在溫差較大的環(huán)境中可能會(huì)導(dǎo)致較快的溫度變化，有些會(huì)出現(xiàn)頭痛。不過說實(shí)話，這個(gè)問題我也是最近才了解，之前也沒有聽術(shù)后的患者說過這個(gè)問題。以后工作中可以留心問一下，或許會(huì)有更明確的結(jié)論。④對(duì)電場(chǎng)、磁場(chǎng)相關(guān)的治療有干擾電場(chǎng)、磁場(chǎng)是治療腫瘤、康復(fù)促醒等領(lǐng)域很有潛力的新療法。鈦合金作為金屬，對(duì)其有一定的影響，限制了使用。⑤排斥反應(yīng)，皮膚破損，植入物外露我們處理過不少鈦合金植入術(shù)后外露的患者。原因很多，要結(jié)合患者的具體情況分析。排異性，對(duì)組織的切割作用等，肯定是一個(gè)因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要綜合分析判斷。武斷歸結(jié)于鈦合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我們下次再來說一說很熱門的聚醚醚酮（PEEK）材料。