潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis, UC),是一種主要累及大腸黏膜的慢性非特異性腸病,主要表現(xiàn)為大腸黏膜的慢性炎癥性和潰瘍性病變,主要病變?cè)谥蹦c、乙狀結(jié)腸,向上蔓延可累及降結(jié)腸,甚至全結(jié)腸;病理改變以潰瘍糜爛為主,具有彌漫性、表淺性、連續(xù)性的特點(diǎn)。屬臨床常見病、多發(fā)病、疑難病。本病的病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確,治愈難度較大,復(fù)發(fā)率高,具有較高的癌變率。西醫(yī)一般以激素和水楊酸制劑等治療,其副作用大,患者依從性差。中醫(yī)藥對(duì)UC進(jìn)行治療,方法獨(dú)到,療效極佳。 1.對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 潰結(jié)之難治,原其證之虛實(shí)夾雜,易反復(fù)發(fā)作。 1. 1 活動(dòng)期以邪實(shí)為主 潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期多為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸,且氣血壅滯,腸中積滯不通。主要為素體脾運(yùn)不健,復(fù)感濕熱毒邪;或過食辛辣肥甘,濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸;或情志過激,肝郁克脾,使脾失健運(yùn),濕蘊(yùn)腸道,郁久化熱,使腸道氣機(jī)失調(diào),若濕熱壅滯,腸絡(luò)瘀阻則血敗肉腐,表現(xiàn)為便下膿血,下痢急迫,腹痛腹脹,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),為實(shí)證熱證。嗜食肥甘厚味辛辣之品,損及于脾,脾主運(yùn)化,脾傷則運(yùn)化失職,釀生濕濁,濕郁久而化熱,濕熱郁蒸大腸,氣機(jī)不利,不通則痛而癥見腹痛;腑氣不通,氣血郁滯,相互搏結(jié),損傷血絡(luò),化為膿血而下痢赤白。如《景岳全書泄瀉》中有云：“若飲食失節(jié),起居不時(shí),以至脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉痢作矣?！薄夺t(yī)宗金鑒》又云：“熱利下重,火郁濕蒸,穢氣奔迫廣腸魄門?！鼻宕钪需髟凇蹲C治匯補(bǔ)下竅門》中云：“滯下者,謂氣食滯于下焦;腸澼者,謂濕熱積于腸中,即今日痢疾,故無積不成痢,痢乃濕、熱、食積三者?！被顒?dòng)期潰結(jié)究其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬實(shí)證為主,以濕熱互結(jié)、氣血壅滯多見,但脾虛乃貫穿于活動(dòng)期潰結(jié)病情發(fā)展的全過程。 1. 2 緩解期以正虛為要 緩解期多脾腎虧虛,且余邪未凈。在緩解期,患者腹脹腹痛、膿血便、里急后重等癥狀基本消失,此時(shí)主要以正虛癥狀表現(xiàn)為主?；颊咚伢w脾胃虛弱,飲食失節(jié),或失治誤治,以及過服寒涼藥物均能損傷脾胃,使脾失健運(yùn),大腸傳導(dǎo)運(yùn)化功能失調(diào)。病久累及于腎,而致脾腎俱虛。且濕邪為患,黏滯重濁,不宜速去,且易夾熱夾寒。脾腎俱虛,且寒濕、濕熱之邪留滯腸中,故患者偶可出現(xiàn)腹瀉、黏液便或便秘。正如《醫(yī)宗必讀痢疾》中云：“是知在脾者病淺,在腎者病深。腎為胃關(guān),開竅于二陰,未有久痢而腎不損者?！本徑馄跐⒔Y(jié)究其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬虛證為主,以脾腎兩虛者多見。 2.辨證論治解析 2. 1 活動(dòng)期 活動(dòng)期潰結(jié)癥見腹痛、大便溏濁挾有赤白膿血、肛門灼熱、里急后重、發(fā)熱、尿黃赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)等,多屬中醫(yī)辨證之濕熱蘊(yùn)結(jié)證。 驗(yàn)案舉例 李某,男, 30歲。于2006年10月11日初診,主訴:膿血便反復(fù)發(fā)作伴下腹部疼痛2年?；颊叽蟊銑A有膿血,伴有下腹部疼痛,每日4~5次,量較多,便而不爽,飲食稍有不慎即可出現(xiàn)諸癥加重,納尚可,寐差。舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。曾分別經(jīng)黑龍江省醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為慢性潰瘍性結(jié)腸炎,又于2006年9月28日到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查診斷為:慢性潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型)。兩年來經(jīng)中西藥治療均未有明顯好轉(zhuǎn),聞謝師名而來診。診斷為濕熱壅盛之痢疾。 治法：清熱利濕,導(dǎo)滯行氣。 方用白頭翁湯加減:白頭翁20g、馬齒莧15g、黃連15g、黃柏15g、陳皮15g、茯苓15g、廣木香10g(后下)、薏苡仁15g、牡丹皮20g、秦皮15g、肉桂5g。上方7劑,水煎服,每日1劑。 2006年10月18日二診:藥后癥減,大便略干,仍有粘滯感,每日2~3次,納可,寐略改善。舌紅苔膩略黃,脈弦滑。將原方調(diào)整為:黨參15g、茯苓20g、山藥15g、白頭翁15g、廣木香10g(后下)、馬齒莧15g、砂仁10g、郁金10g。上方7劑,水煎服,每日1劑。 2006年10月25日三診:大便成形,無便后不爽,大便中無膿血,僅少量粘液,每日1~2次,納可。舌體胖大苔白膩,脈濡。將原方調(diào)整為:黨參15g、茯苓20g、黃芪15g、山藥15g、薏苡仁15g、陳皮15g、砂仁10g、白扁豆15g。7劑,以進(jìn)一步治療。共治療2個(gè)月,大便轉(zhuǎn)為正常,隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。 按:活動(dòng)期潰結(jié)治療之初,根據(jù)辨證主要治以清熱利濕佐以行氣活血、通因通用等法。但謝師強(qiáng)調(diào)清熱之劑切不可久用,久用一則易冰伏濕邪,使?jié)駨暮?二則易傷脾腎之陽氣,使虛實(shí)夾雜之勢(shì)更甚。故在采用清熱之劑時(shí),適當(dāng)佐用溫中之劑可避免濕邪冰伏、濕從寒化;適當(dāng)使用健脾、滲濕之藥,可保后天之本,則療效易于鞏固,避免諸證復(fù)發(fā)。若熱大于濕者,可加白頭翁、馬齒莧、黃柏、黃芩等清熱解毒藥;濕重于熱者,則可配茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮藥物以健脾燥濕;若熱邪夾瘀較重,還可配伍丹皮、赤芍等以涼血行瘀。且謝師強(qiáng)調(diào)在發(fā)作期不可過早應(yīng)用收澀之品,以免閉門留寇。 2. 2 緩解期 緩解期UC癥見腹部隱痛,大便稀爛,或帶黏液,纏綿難愈,時(shí)作時(shí)止,每遇飲食不慎則加重,常伴腰背酸痛、疲乏無力、納呆,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉等。 驗(yàn)案舉例 孫某某,女, 58歲。2005年4月10日初診,主訴:反復(fù)大便溏瀉伴腹痛5年?；颊哂?年前于黑龍江省醫(yī)院經(jīng)電子結(jié)腸鏡確診為潰瘍性結(jié)腸炎,其后雖經(jīng)口服美沙拉秦、激素(具體不詳)等治療,但癥狀常反復(fù)發(fā)作,每于發(fā)作期自服美沙拉秦,癥狀可緩解,但常為其所苦,聞謝師之名而來就診。就診時(shí)患者右下腹隱痛,喜揉喜按,大便溏,每日3~4次,進(jìn)食油膩、生冷時(shí)加重,時(shí)有排便不凈感,腰背酸痛,畏寒,乏力,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉細(xì)。我院電子結(jié)腸鏡檢查示:潰瘍性結(jié)腸炎(右半結(jié)腸型)。 診斷為:脾腎兩虛型泄瀉,治以補(bǔ)益脾腎、行氣調(diào)血。 方用參苓白術(shù)散加減:黨參15g、薏苡仁15g、陳皮15g、白扁豆15g、山藥20g、砂仁15g、茯苓25g、黃芪30g、山萸肉15g、女貞子15g、白芍10g。7劑,水煎服,每日一劑。 2005年4月17日二診:服藥后,諸證緩解,大便次數(shù)每日3~4次,腹痛減輕,仍自覺腰背冷痛、畏寒,無排便不凈感,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉。將原方調(diào)整為:黃芪30g、黨參15g、山萸肉15g、茯苓20g、炮姜15g、巴戟15g、補(bǔ)骨脂15g、肉豆蔻15g、五味子15g、菟絲子15g、黃連10g。7劑,水煎服,每日一劑。 2005年4月24日三診:大便成形,夾有少量粘液,每日1~2次,腹痛等癥消失,舌質(zhì)淡胖,苔薄膩,脈濡。原方調(diào)整為:黨參15g、薏苡仁15g、陳皮15g、白扁豆15g、山藥20g、茯苓25g、黃芪30g、山萸肉15g、菟絲子15g。7劑,以進(jìn)一步治療。共治療2個(gè)月,隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。 按:《醫(yī)方考》中云：“便溏者,后便如鴨之溏,......用干姜之溫;邪之所湊,其氣必虛,故用人參、白術(shù)、甘草之補(bǔ)。”在緩解期以補(bǔ)益脾腎,調(diào)氣行血,兼清余邪為主。緩解期脾腎兩虛為主,余邪未凈,治療時(shí)應(yīng)詳細(xì)辨證,或陽虛、或陰虛、或氣虛,以及在脾、在腎的不同,謝師根據(jù)辨證采取健脾益氣、溫脾補(bǔ)腎、滋陰清熱、行氣活血等不同的治則,同時(shí)兼顧清化濕熱。益氣健脾可加用白術(shù)、黨參等品;補(bǔ)脾溫腎加用附子、炮姜、吳茱萸等藥。但本期治療應(yīng)用補(bǔ)益藥時(shí),切記該病乃虛實(shí)夾雜之證,補(bǔ)虛勿忘其實(shí)。

1 調(diào)胃養(yǎng)脾,生化有源 肝癌病雖在肝,然其治在脾胃。肝者,以血為體,以氣為用,若氣血失調(diào),生化乏源,必致肝失所用。脾主運(yùn)化,胃納水谷,游溢精氣,共為后天之本,坐鎮(zhèn)中州。若脾胃虛弱則榮衛(wèi)乏源,正氣虧虛,則致病邪乘虛而入,所謂“積之成者,正氣虧虛而后邪氣踞之”。若見脾胃虧虛之癥,如納呆脘脹,形消乏力,便溏等,謝師必強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃運(yùn)化功能,復(fù)其轉(zhuǎn)樞之機(jī),臨證多用佛手、砂仁、焦三仙、茯苓、焦白術(shù)、雞內(nèi)金、陳皮、山藥等品,以芳香醒脾,助運(yùn)化,資后天氣血,使正氣鼓動(dòng),御邪外出。若因脾胃受損,生化乏源而見面色萎黃,唇甲少華,肌肉失充等癥,謝師則常以雞血藤、白芍、當(dāng)歸、枸杞子、阿膠、黨參等補(bǔ)益之品以充脈道。各種配伍均不離健脾益胃,榮氣養(yǎng)血之法則。 2 疏利肝膽,理氣退黃 肝癌發(fā)病的不同階段,其臨床表現(xiàn)不同,標(biāo)本緩急變化繁復(fù)。若見黃疸,口舌干燥,大便干結(jié),尿赤,舌紅苔黃膩,則肝體不足、肝失疏泄是其本,濕熱郁遏為其標(biāo),必須先清利濕熱、解毒退黃為治其標(biāo),濕熱解除后,再疏利肝氣、調(diào)補(bǔ)肝體以治其本。有時(shí)根據(jù)病情,又當(dāng)標(biāo)本兼顧,若術(shù)后邪毒未凈而見頭暈乏力、口干、納呆便溏、舌淡苔薄、脈細(xì)等肝脾兩虛之證,則當(dāng)遵“緩則治本”的原則,補(bǔ)益肝脾,調(diào)補(bǔ)氣血,則正氣漸復(fù),邪毒漸解。肝癌證治,要取得療效,須明辨標(biāo)本,分清緩急,治療上才能主次有序。肝喜條達(dá),惡抑郁,與膽互為表里,若肝氣失疏,則膽汁排泄失常,泛溢肌膚發(fā)為黃疸;又因水精疏布有賴肝氣條達(dá),若肝失疏泄則精微不布,則可生濕成痰,聚于肝中,發(fā)為肝積。因此肝膽疏泄失常而致氣機(jī)不利者,當(dāng)遵古訓(xùn)“疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致和平”（《素問·至真要大論篇》）。其治療重在“調(diào)”,而不可“攻”,當(dāng)慎用峻猛破氣之劑。若見脅痛脘脹、噯氣呃逆、舌紫暗脈弦等,多用柴胡、枳殼、香附、木香、陳皮、烏藥、佛手等,使氣機(jī)舒暢而又不至生發(fā)太過。然有形之積既成,多見脅肋刺痛,舌質(zhì)紫暗,脈澀等。則常用元胡、郁金、川芎、赤芍等活血之品,并少佐雞血藤、阿膠、白芍、枸杞子等生血之品,使脈道通利,瘀血去而新血生。謝師認(rèn)為若正氣已虧,本虛標(biāo)實(shí),施治要緊扣病機(jī),不宜使用峻猛之劑,如疏泄太過,虧虛之氣不能承繼或可致肝氣生發(fā)太過,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致虛煩不寐、四肢麻木等變證。若用破血之品則更伐正氣,氣失統(tǒng)攝,血溢脈外而為失血,則更是雪上加霜,甚則危及生命。 3 扶正祛瘀,攻補(bǔ)兼施 臟腑氣血虧虛是肝癌形成之本,又以肝脾腎虧虛為著,患者表現(xiàn)為乏力懶言、面黃納差、腰膝酸軟等;氣滯、血瘀;濕聚為肝癌之標(biāo),患者常表現(xiàn)為脘腹脹滿,腹脹如鼓,黃疸,肋下積聚,疼痛拒按,舌質(zhì)紫暗有瘀斑,脈弦澀等。因此對(duì)肝癌的治療宜標(biāo)本兼治,扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施。初起邪盛,以治標(biāo)為主,偏重清熱解毒、健脾利濕、理氣止痛、活血化瘀;病至中期,正虧邪戀,治當(dāng)宜扶正祛邪;晚期正氣不支,不耐攻伐,治當(dāng)扶正為要,偏重健脾益氣,滋養(yǎng)肝腎等。祛邪則清熱、解毒、利濕、活血化瘀,為肝癌治療之常法。若見腫塊刺痛,心煩易怒,身目俱黃如橘色,口干口苦,腹部脹滿,便干結(jié)溲赤,舌暗苔黃膩,脈滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象,則治以清熱利濕,軟堅(jiān)散結(jié),方用茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減;若痞塊刺痛難移,面色黧黑,肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀等氣滯血瘀之象,則治以疏肝理氣,活血消癥瘕,方用復(fù)元活血湯加減;若痛甚,加郁金、乳香、沒藥;若氣滯甚,加香附、木香、青皮、枳殼等;腹脹甚者加大腹皮、厚樸等;納呆食少者,加麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、萊菔子、神曲等。在辨證的基礎(chǔ)上,可配伍一些在體內(nèi)外均有較好抗癌作用的中藥,如白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蚤休、蒲公英、露蜂房等。需強(qiáng)調(diào)的是使用活血化瘀藥時(shí)要慎重,不可猛攻猛伐,過于峻猛,反易致病情惡化,危及生命。 “正氣存內(nèi),邪不可干”,因此本病治療除“攻邪”之外,還要“補(bǔ)益”,扶助正氣。扶正培本時(shí),首要辨清氣血陰陽孰盛孰衰,然后再辨五臟虛損程度及臟腑之間的關(guān)系,采用五臟分補(bǔ)的方法,重點(diǎn)在健脾益腎。脾胃為后天之本,氣血生化之源,腎為先天之本,先后天相互促進(jìn)、滋養(yǎng)、補(bǔ)充。中晚期肝癌患者多有脾腎受損,補(bǔ)益脾腎,扶助正氣,有利于正氣的恢復(fù)和抗邪能力的提高,輔于放療、化療及手術(shù)治療,提高機(jī)體的抗瘤能力和適應(yīng)能力。補(bǔ)脾常用四君子湯、六君子湯,補(bǔ)腎常用六味地黃丸及一貫煎等,若為氣血兩虧,則用八珍湯。同時(shí),肝癌治療的用藥要順應(yīng)肝之特性,配伍少許疏肝理氣之品,補(bǔ)而不滯。 4 醫(yī)案舉例 馬某,男, 48歲,因右脅疼痛數(shù)周就診。癥見右脅疼痛,面黃浮腫,納差神疲,便溏,口苦口干。體格檢查:鞏膜黃染,肝肋下約50px,邊銳質(zhì)硬,舌淡體胖,邊有齒痕,苔薄白膩,脈弦。彩超示右肝低回聲團(tuán); CT示右肝占位性病變。AFP: 1023Lg /L, ALT 125u /,l AST 86U /L。中醫(yī)辨證:脾虛濕困,氣血不足證。 治法:健脾化濕,補(bǔ)益氣血,佐以活血。予當(dāng)歸10g,柴胡、焦白術(shù)、陳皮、佛手、砂仁、茯苓、虎杖、香附各15g,黨參、雞血藤、雞內(nèi)金、焦三仙、薏苡仁、茵陳各20g,黃芪30g。7劑, 1劑/d,水煎服。7日后二診:食欲好轉(zhuǎn),飲食稍增,精神漸起,大便漸成形,但仍日行3~4次,上方去當(dāng)歸,加桔梗10g,白扁豆20g。繼服7劑。三診:訴飲食好轉(zhuǎn),精神可,大便日行1~2次,便質(zhì)基本正常;查鞏膜黃染減退,舌淡,邊有齒痕,脈緩。正氣稍復(fù),可適當(dāng)祛邪,寓攻于補(bǔ),上方加莪術(shù)、白花蛇舌草各15g,土茯苓、蚤休各20g,半枝蓮、露蜂房各25g, 1劑/d, 1個(gè)月后自覺癥狀較好,飲食尚可,二便如常,鞏膜黃染消失。正氣漸復(fù),可繼續(xù)抗邪,依上法加減繼續(xù)治療。 【按語】“虛”為本病之根本病機(jī),其發(fā)生與感受濕熱邪毒、長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜酒過度以及七情內(nèi)傷等引起機(jī)體陰陽失衡有關(guān)。而正氣虧虛、臟腑失調(diào)則是肝癌發(fā)病的內(nèi)在條件。肝藏血,主疏泄,體陰而用陽,喜條達(dá)、惡抑郁,用藥當(dāng)注重疏利肝膽,調(diào)養(yǎng)脾胃,并在此基礎(chǔ)上條達(dá)明辨,標(biāo)本緩急有度,輔以清熱解毒,活血祛瘀,軟堅(jiān)散結(jié)之法。

第一、疫苗因素研究發(fā)現(xiàn)，按0、1、6個(gè)月免疫程序接種疫苗，產(chǎn)生抗體的滴度與注射疫苗的劑量、種類等相關(guān)。此外，與疫苗的保存也有關(guān)系，疫苗的最佳貯運(yùn)溫度為2攝氏度～10攝氏度。一般而言，乙肝疫苗具有良好的熱穩(wěn)定性，而一旦凍結(jié)，佐劑膠體完全被破壞，疫苗也隨之失效。有些人為圖方便，一次性把三針免疫程序疫苗帶回家中，但貯存方法不對(duì)，以致疫苗失效。第二、機(jī)體因素研究表明，排除檢測(cè)試劑因素，一半以上無或弱免疫應(yīng)答者本身為乙型肝炎病毒感染者。一般體檢僅查乙肝表面抗原（HBsAg），若呈陰性便注射疫苗。但是，研究表明，乙型肝炎患者中，HBsAg陰性的占5%～10%，這類患者對(duì)乙型肝炎疫苗是沒有應(yīng)答的。如果檢測(cè)乙肝兩對(duì)半，提示抗-HBc陽性，說明既往感染過乙肝病毒，有必要使用敏感試劑復(fù)查，并且檢測(cè)HBV DNA定量。有些甚至要做肝組織活檢，才能確定有無乙型肝炎病毒的現(xiàn)癥感染。人類對(duì)HBsAg的免疫反應(yīng)與年齡、體重也有很大的關(guān)系。疫苗接種后是否產(chǎn)生抗體，與機(jī)體本身的免疫功能關(guān)系密切，所以患有免疫缺陷疾?。ㄈ绨滩。?、導(dǎo)致免疫功能低下的情況（如惡性腫瘤、糖尿病、腎透析等）、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，都會(huì)降低機(jī)體對(duì)疫苗接種的抗體應(yīng)答。研究還表明，含某種基因的人，對(duì)乙肝疫苗的免疫應(yīng)答較差。此外，不良的生活習(xí)慣也會(huì)影響免疫效果，例如每天吸煙超過5支者，疫苗接種后抗-HBs應(yīng)答率比不吸煙者低，嗜酒者亦然。第三、接種因素實(shí)驗(yàn)證明，接種部位以上臂三角肌最優(yōu)，臂部其他部位的接種效果則較差，這是因?yàn)槌媳廴羌⊥?，其他部位的脂肪較厚，疫苗接種后一般僅在脂肪層中緩慢進(jìn)入血循環(huán)，從而影響了疫苗對(duì)體內(nèi)免疫細(xì)胞的刺激。在一定范圍內(nèi)，抗-HBs滴度隨疫苗接種次數(shù)的增加而提高。經(jīng)大量人群實(shí)驗(yàn)證明，目前使用的0、1、6個(gè)月的免疫程序效果最好，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦方案0、1、2個(gè)月的免疫程序效果也不錯(cuò)，但最好在第12個(gè)月加強(qiáng)一針。