這是一位60歲的男性患者，初次見面就給我留下了較深的印象：高高的個子，衣著大方得體，大步邁入診室，講話談吐流利。更讓人印象深刻的是他深深的下眼袋，疲倦的面容和對失眠的恐懼和不安。這位患者已經(jīng)深受失眠的困擾多年，存在入睡困難、睡眠淺、易醒，以及醒后難以入睡的典型失眠表現(xiàn)。起先患者還能忍受，但近一年失眠明顯加重，他輾轉(zhuǎn)于北京等地各大醫(yī)院，服用過多種中藥、安神類中成藥等治療。這些藥物在初期服用時或多或少都能幫助睡眠，但服用幾天后效果就不明顯。致使他只能靠“安眠藥”睡覺，而且藥量逐漸增加，白天起床后感覺頭腦不清，記憶力也有所下降。我們俗稱的“安眠藥”，如“艾司唑侖”，“阿普唑侖”，“地西泮”，“勞拉西泮”等，它們都屬于苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛的效果。服用后可能產(chǎn)生頭暈、嗜睡和乏力等不良反應(yīng)，久服可發(fā)生耐受性增強（服用更大的劑量才能達到相同的效果）和依賴性。但因其價格低廉、處方簡易以及延長睡眠時間效果顯著的特點而廣泛且大量地被應(yīng)用于失眠人群。那么問題來了，失眠是怎么產(chǎn)生的呢？原發(fā)性失眠主要為睡眠-覺醒節(jié)律紊亂所導(dǎo)致，與遺傳因素，個性特征，精神壓力，飲食特點，睡眠習(xí)慣等因素相關(guān)。繼發(fā)性失眠與軀體疾?。ㄈ缧难芗膊　⒑粑到y(tǒng)疾?。?，情緒障礙（如焦慮、抑郁等），藥物濫用等相關(guān)。 除了以上的因素，發(fā)生失眠后的恐慌感以及對失眠后果的過分擔憂也是失眠久治不愈的重要因素。如前述的這位患者，可能因退休后作息時間改變而出現(xiàn)睡眠不良，而發(fā)生失眠的初期他并沒有系統(tǒng)的診治，而是通過白天補覺、增加臥床時間等方式來增加睡眠時間，結(jié)果失眠越來越重。加之他對失眠缺乏了解，認為睡不好覺會“元氣大傷”，會“變傻”，會“導(dǎo)致很多疾病”，諸如此類的過度擔憂造成了失眠的進一步加重。一旦出現(xiàn)早醒，他就會在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)、焦慮不安，這也增加了再次入睡的難度。既然安眠藥有這么多不良反應(yīng)，還有其他方法可以治療失眠嗎？答案是肯定的！首先，作為失眠患者，一定要通過正規(guī)、專業(yè)的醫(yī)療渠道進行診治，特別是具備睡眠中心的醫(yī)院，能進行專業(yè)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。 在進行系統(tǒng)、完善的病史了解及檢查后確定失眠的病因，如果為繼發(fā)性失眠，首先要祛除原發(fā)病的影響，才能根治失眠。特別是由于精神障礙如焦慮、抑郁等引起的失眠，可以服用具有鎮(zhèn)靜效果的抗抑郁類藥物，同時改善情緒障礙和失眠癥狀，有效避免了久服安眠藥所帶來的不良反應(yīng)。除此之外，目前國際上盛行一種非藥物的失眠治療方法，稱為失眠的認知行為治療（CBTI）。美國醫(yī)師學(xué)院臨床指南（2016）中規(guī)定，所有慢性失眠的成人患者必須先接受CBTI，如果沒有幫助，再與患者討論使用藥物。CBTI首先要給患者進行睡眠衛(wèi)生教育，幫助患者了解睡眠的神經(jīng)生理機制、睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠調(diào)控的基本機制、影響睡眠的因素以及合理的認識失眠可能導(dǎo)致的后果，減輕患者對于失眠的迷茫和恐懼感。本文簡要介紹其中的一種刺激控制法，須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行。此法的原理是通過強化區(qū)分睡眠與清醒的環(huán)境刺激，加強睡眠與睡眠環(huán)境的聯(lián)系，減少焦慮與睡眠環(huán)境的聯(lián)結(jié)，以達到改善睡眠質(zhì)量的目的。 具體程序包括：1.只有在想睡覺的時候才可能躺在床上。2.避免在床上（或臥室）做與睡眠無關(guān)的活動。3.躺在床上約15-30分鐘后仍無法入睡時，需離開床去做一些放松的活動，直到有睡意才能再次躺在床上。4.每天固定起床的時間，不能賴床。此種方法需要執(zhí)行一段時間后才會起效，需要耐心和堅持。上述的這位男性患者在進行了數(shù)次認知行為治療后對于失眠有了一個全新的認識，消除了對于失眠的過度焦慮和恐懼。即使有時仍有入睡困難，但通過學(xué)到的放松訓(xùn)練、呼吸調(diào)整法等幫助大大減輕了焦慮感。在逐漸調(diào)整了日常的生活、作息習(xí)慣，并且更換為新型助眠藥物治療后，他的睡眠越來越好了。

定義：在人體膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)間隙，各有一個墊圈。在正常情況下其形狀就象兩個月牙，所以被稱為半月板。膝關(guān)節(jié)半月板為纖維軟骨組織，充填于股骨髁與脛骨髁之間，有吸收震蕩、緩沖壓力、增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止膝關(guān)節(jié)損傷，延緩膝關(guān)節(jié)老化的作用。半月板結(jié)構(gòu)和功能的特點決定了它是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最易損傷的組織之一。在從事劇烈運動和特殊職業(yè)的人員中，半月板損傷的機率更高。半月板損傷是常見的膝部損傷之一，又稱為膝關(guān)節(jié)半月軟骨多由扭轉(zhuǎn)外力引起。當一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位時，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。外側(cè)半月板損傷的機制相同，但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動發(fā)生機械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動，形成“交鎖”。 在嚴重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。半月板損傷的部位可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 半月板損傷可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。按撕裂的形態(tài)可分為：垂直縱行裂、斜行裂、放射狀裂、水平裂、桶柄狀裂或不規(guī)則形撕裂等，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 半月板損傷的MRI分級(0-III級) 0級：為正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號且形態(tài)規(guī)則。 Ⅰ級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏或出現(xiàn)少細胞區(qū)。 Ⅱ級：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較Ⅰ級大，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片。 Ⅲ級：半月板內(nèi)高信號達一個或兩個關(guān)節(jié)面。 Ⅲ級A型：線形高信號達關(guān)節(jié)面。 Ⅲ級B型：不規(guī)則高信號達關(guān)節(jié)面。 病理上可見纖維軟骨斷裂伴或不伴肉眼可見的表面蔓延。 查體： 1、壓痛部位 壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異?；顒拥陌朐掳?。 2、回旋擠壓試驗 患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋，或內(nèi)收、內(nèi)旋，或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。 3、強力過伸或過屈試驗 將膝關(guān)節(jié)強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。 4、側(cè)壓試驗 膝伸直位，強力被動內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。 5、單腿下蹲試驗 用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側(cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6、重力試驗 病人取側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛。反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時，則無疼痛。 7、研磨試驗 病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓，同時作內(nèi)外旋活動。損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛。反之，如將小腿向上提，再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。 8、X線檢查 拍照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 9、膝關(guān)節(jié)鏡檢查 通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。 治療： 1、急性期 如關(guān)節(jié)有明顯積液（或積血），應(yīng)在嚴格無菌操作下抽出積液；如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應(yīng)用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。 2、慢性期 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀和體征明顯，診斷明確，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習(xí)，2～3天后開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術(shù)后2～3個月可恢復(fù)正常功能。 3、關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常進行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 六 康復(fù)訓(xùn)練 要避免半月板的損傷，或者已經(jīng)造成了損傷，想要避免過度的惡化，最重要的就是強化膝蓋周邊肌肉組織的強度，還有平時注意使用些護膝或者貼布保護膝蓋，并且在運動后確實執(zhí)行伸展和冰敷。 1、被動伸膝運動 假設(shè)你的膝蓋無法完全伸直，可以試著坐下，并在腳跟后方墊著毛巾，利用重力，甚至是另一腿協(xié)助膝蓋伸直，并維持此姿勢2分鐘，一次可做3次；每天可重復(fù)做3組。 2、 腳跟滑動 采坐姿，或躺姿并將腳伸直，輕輕的將膝蓋朝向胸口彎曲，并維持腳跟接觸地面，完全彎曲后再將膝蓋伸直回復(fù)到原始姿勢，可做2組15次。 3、站立伸展小腿 面向墻壁站立約一步的距離，將受傷的腿往后伸，使腳跟踩地并保持膝蓋伸直，腳掌稍為的往內(nèi)轉(zhuǎn)(有點像內(nèi)八的腳)，確保小腿有確實伸展到；此姿勢可維持15~30秒，一次可做3組。 4、墻壁腿后肌伸展 躺在墻壁邊，并將要伸展的腿靠近門口，緩緩地將被伸展腿利用墻壁上抬，注意保持膝蓋伸直以確保伸展到腿后肌，保持動作15~30秒，可做3組。做此動作要確保非伸展腿與身體軀干是平穩(wěn)地躺在地面上，不要有離地的情況，例如為伸展腿抬起或者腰部彎曲過大。 5、直膝抬腿 將身體躺在地上，讓未受傷的膝蓋彎曲，保持腳掌平貼地面；受傷的腿維持伸直狀態(tài)，利用髖關(guān)節(jié)的力量將腿部上臺離地約20公分再放下，一次兩組做15下。 6、趴下髖關(guān)節(jié)伸展 趴下，并將頭平穩(wěn)的枕在手臂上，將腹肌收縮以維持整體穩(wěn)定；將傷腿伸直，利用腿后肌與臀部肌肉的力量將腿抬離地約20公分，維持5秒鐘之后再放下，重復(fù)此動作2組15下。 7、側(cè)躺開合 側(cè)躺，將未受傷的腳放在底部，將雙腿膝蓋微彎，做動作時將傷腿往天花板的方向上抬，在上抬的過程中注意維持腳跟碰觸另外一腳不分開，抬到最高點時維持3秒鐘再緩緩將腿放下，重復(fù)此動作2組，每次做5～10下。 8、貼壁滾球深蹲 背對墻壁約90公分站立，腿部張開與肩同寬，在背部與墻壁中間夾住一個約籃球大小的球，在整個動作都保持背部頂著球頂著墻壁；慢慢的彎曲膝蓋蹲下直到45度，不讓大腿平行于地平線，維持此動作約10秒再慢慢地站立，每天可做此動作2組，每次15次。