我們都知道“小公舉”周杰倫在早年前透露自己得了“強(qiáng)直性脊柱炎”，經(jīng)常飽受著疾病的痛苦，甚至懷疑是否可以正常結(jié)婚生子，而如今，他舉辦著世紀(jì)婚禮，享受著天倫之樂(lè)。那么問(wèn)題來(lái)了，周杰倫的病是否已經(jīng)治愈，強(qiáng)直性脊柱炎是個(gè)什么樣的病？讓我們一一解惑。一．強(qiáng)直性脊柱炎是什么？ 強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Sporidylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。特征性的表現(xiàn)為炎性腰背疼、“屁股痛”、“腳后跟疼痛”、胸痛或身體僵硬等不適，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，例外腸病、眼炎等關(guān)節(jié)病。目前該病缺乏根治性的治療方法，只能從藥物、物理治療及自我康復(fù)訓(xùn)練等方面控制病情的進(jìn)展。就像我們親愛(ài)的“小公舉”周杰倫一樣，在有效的藥物治療和康復(fù)鍛煉下，他的病情得到很好的控制，正常的結(jié)婚生子?？梢?jiàn)該病貴在早期診斷、早期治療、長(zhǎng)期治療及堅(jiān)持自我鍛煉，如果這些都能做到，強(qiáng)直性脊柱炎的患者均能過(guò)上正常的生活。二．強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀表現(xiàn) 該病好發(fā)在20-30歲的年輕男性。因大多數(shù)起病時(shí)緩慢，也比較容易與普通腰痛相關(guān)疾病混淆，如出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)及早到正規(guī)醫(yī)院明確診治。1. 早期癥狀：腰背痛，有的人會(huì)出現(xiàn)早上起床后，腰部僵硬，持續(xù)約半個(gè)小時(shí)，活動(dòng)腰部或走動(dòng)后僵硬可緩解，久坐及睡覺(jué)時(shí)更明顯，部分患者會(huì)夜間痛醒。2. 最典型癥狀：髖部疼痛劇烈，其中為臀部（屁股）、腹股溝部位（大腿根部）、大腿內(nèi)側(cè)部位疼痛，繼續(xù)發(fā)展則是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限（下蹲、翹二郎腿及如廁困難），髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，最后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。3. 其他常見(jiàn)癥狀：腳后跟腫痛（典型表現(xiàn)）、足掌部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛。4. 伴發(fā)的疾?。浩咸涯ぱ住⒑缒ぱ?、相關(guān)心臟病、腎功能異常、下肢麻木、骨質(zhì)疏松、骨折等。三．強(qiáng)直性脊柱炎會(huì)遺傳嗎強(qiáng)直性脊柱炎較其他風(fēng)濕性疾病的遺傳傾向高，該病與基因HLA-B27高度相關(guān)。但AS并非遺傳病。很多AS的患者因?yàn)閾?dān)心自己的疾病遺傳給孩子而不愿結(jié)婚生子，這個(gè)觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)玫募m正。事實(shí)上，AS患者的直系后代會(huì)較普通人更易患AS，但絕大多數(shù)患者的子女都是正常的。我們可以看到，即使您患有強(qiáng)直性脊柱炎，你的父輩甚至前幾代人都沒(méi)有AS的病史。廣大的病友不要因?yàn)樽约夯疾《艞壸非笳Ｉ畹拿篮迷竿?，若患者的子女出現(xiàn)腰痛等癥狀，應(yīng)當(dāng)盡早就醫(yī)。四．強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療 藥物治療治療包括：非甾體抗炎藥（例如，扶他林、樂(lè)松、美洛昔康、西樂(lè)葆等），改善風(fēng)使病情慢作用藥（甲氨蝶呤、沙利度胺、柳氮磺胺吡啶）、生物制劑（依那西普、英夫利西）、糖皮質(zhì)激素（多不建議使用，除非出現(xiàn)葡萄膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）等，上述藥物需根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化治療方案，在治療過(guò)程中也需要根據(jù)患者的病情不斷調(diào)整。有部分患者喜歡看一兩醫(yī)生后就自行去藥店購(gòu)買相應(yīng)的藥物，不再?gòu)?fù)診和調(diào)整藥物，這種做法不可取，因?yàn)榧词龟P(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解了，可能骨頭破壞還在進(jìn)行，最終達(dá)不到“治本”的目標(biāo)。五．強(qiáng)直性脊柱炎的保健措施1.強(qiáng)直性脊柱炎病人飲食上并無(wú)禁忌，日常飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素，戒煙戒酒。2.無(wú)論處在本病的急性發(fā)作期，還是慢性期，病人均應(yīng)注意保持正常的姿勢(shì)：站立時(shí)應(yīng)盡量挺胸、收腹和雙眼平視，坐位時(shí)應(yīng)盡量挺直腰背。3.要睡硬板床，大多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。睡眠時(shí)宜用低枕，一旦出現(xiàn)上胸椎及頸椎受累，應(yīng)停用枕頭。這樣不但可以避免畸形，還能減輕夜間疼痛和僵硬感覺(jué)。4.大多數(shù)病人都能正常堅(jiān)持工作，但應(yīng)避免過(guò)度勞累及受風(fēng)寒、潮濕。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)，避免長(zhǎng)期從事彎腰工作。5. 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如游泳、跑步。 強(qiáng)直性脊柱炎一般起病緩慢且隱匿，當(dāng)有上述癥狀時(shí)應(yīng)及早到正規(guī)醫(yī)院做相關(guān)檢查，明確診斷。盡早藥物治療和鍛煉治療，才能保障正常生活和工作，避免致殘。

狼瘡（lupus）這一術(shù)語(yǔ)（拉丁語(yǔ)“狼”）在中世紀(jì)時(shí)被首次應(yīng)用，描述與狼咬后相似的糜爛性皮膚損傷。雖然此后對(duì)該病有了更加深入的認(rèn)識(shí)，但是該名詞一直被沿用，可見(jiàn)該病與狼不存在任何直接的聯(lián)系。也正因?yàn)槔钳忂@個(gè)命名讓很多人色變，那么究竟什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡呢？它的危害到底有多大？且聽(tīng)我娓娓道來(lái)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，簡(jiǎn)稱SLE，是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出主要的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累積是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。本病好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15~45歲年齡段，女：男為7~9:1。我國(guó)的一項(xiàng)大型研究顯示，我國(guó)SLE的患病率為70/10萬(wàn)人，婦女中則高達(dá)113/10萬(wàn)人。本文主要針對(duì)臨床工作中患者最關(guān)心的話題展開(kāi)一些討論和解答：1、什么樣的患者需警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡？ 若患者出現(xiàn)面部紅斑、甲周紅斑、皮膚遇冷變色、嚴(yán)重脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、反復(fù)發(fā)熱、泡沫尿、胸痛、肢體活動(dòng)障礙、抽搐、精神異常、反復(fù)流產(chǎn)等等，尤其上述表現(xiàn)同時(shí)存在時(shí)需考慮SLE的可能，患者應(yīng)盡早至風(fēng)濕?？凭驮\。2、為什么會(huì)得系統(tǒng)性紅斑狼瘡？ SLE的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前研究認(rèn)為，SLE的發(fā)病既有遺傳、性激素等內(nèi)在因素，也與環(huán)境因素、藥物等有關(guān)。狼瘡是患者的免疫系統(tǒng)攻擊了自身組織時(shí)引發(fā)的疾病。原本人體的免疫系統(tǒng)是用來(lái)攻擊外來(lái)細(xì)菌和其他微生物的，而狼瘡患者血液中的抗體卻攻擊了自身的正常組織，這樣便會(huì)導(dǎo)致自身組織器官發(fā)生損害從而出現(xiàn)一系列全身系統(tǒng)整治。由于發(fā)病機(jī)制不明，目前也不存在任何有效的預(yù)防方法。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)傳染么？ 不會(huì)，正如前所述， SLE是一自身免疫性疾病，是自身免疫系統(tǒng)攻擊自身組織，而并非傳染病，因此患者及家屬不用擔(dān)心其傳染性。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)遺傳么？ 理論上講，狼瘡患者的親屬發(fā)生SLE的遺傳傾向確實(shí)要高于一般的人，但現(xiàn)實(shí)生活中，概率實(shí)在太小了，因?yàn)槔钳彽陌l(fā)病率為十萬(wàn)分之幾，即使親屬的概率較正常人高幾倍甚至幾十倍，也僅僅為十萬(wàn)分之幾十。但話又說(shuō)回來(lái)，在某些人的身體上，遺傳可能起到了很大的作用，而另外一些人則未必?？梢?jiàn)SLE患者的親屬大多數(shù)是健康的，若他們出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)早期尋求?？漆t(yī)生的幫助。5、患了系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)該怎么治療？ 如果患者確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)盡早治療，主要包括一般治療及藥物治療。一般治療包括正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過(guò)多的紫外線暴露，使用防紫外線用品，避免過(guò)度勞累，尤其是急性活動(dòng)期的患者更應(yīng)注意休息。此外，還需加強(qiáng)對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素。例如血壓的控制、骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、預(yù)防血栓形成等。藥物治療是控制狼瘡病情的主要方式，恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情的完全緩解。主要的藥物包括激素和免疫抑制劑，后者包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤等。根據(jù)患者病情的輕重和器官系統(tǒng)受累的情況可選用不同的藥物。患者的病情不同，治療的方案也有細(xì)微的區(qū)別。對(duì)于有內(nèi)臟受累的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)分階段治療，早期應(yīng)給予足量激素及免疫抑制劑的強(qiáng)化治療，對(duì)于狼瘡腎炎目前最有效的是環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯，其他臟器受累目前公認(rèn)最為有效的治療是環(huán)磷酰胺。強(qiáng)化治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的鞏固維持階段，可根據(jù)患者的病情、生育要求、經(jīng)濟(jì)情況不同選用不同的免疫抑制劑進(jìn)行治療，同時(shí)盡量減少激素的用量，做到使用最少的藥物達(dá)到最大的收益。對(duì)于部分難治性狼瘡患者，可能需要一些特殊的治療方式，例如丙種球蛋白沖擊、血漿置換或免疫吸附等。6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者能根治么？ 這個(gè)大概是狼瘡患者及家屬最為關(guān)心的話題。遺憾的是目前狼瘡尚無(wú)根治的方法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)狼瘡患者得到病情的完全緩解。但很多患者不能接受這個(gè)無(wú)“根治”的結(jié)果，他們期望能夠有一種治療方法可以一勞永逸。很多非法機(jī)構(gòu)或“紅綠醫(yī)生”便利用患者這種心理，用所謂的能夠根治的藥物騙取了患者大量的錢財(cái)，最終卻未給患者帶來(lái)好的收益，人財(cái)兩空的教訓(xùn)并不鮮見(jiàn)。接受疾病，不要盲目的追求“斷根”，正規(guī)的診療，大多數(shù)的狼瘡患者可以過(guò)上正常人的生活。7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)患者復(fù)診注意事項(xiàng)？ 因?yàn)槔钳徎颊咝栝L(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑，且不同患者用藥劑量和種類會(huì)略有差別，因此定期復(fù)診觀察療效，調(diào)整藥物劑量，監(jiān)控藥物的不良反應(yīng)至關(guān)重要。起始治療時(shí)，患者需要兩周后來(lái)復(fù)診，觀察用藥方案是否有副作用，之后可以一個(gè)月復(fù)診一次，每次需要做相應(yīng)的檢查判斷疾病控制情況及是否損害肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)的損害。8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡日常飲食應(yīng)注意什么？ 狼瘡患者應(yīng)調(diào)配好飲食，這樣能協(xié)助藥物使其發(fā)揮最佳療效，也可減少并發(fā)癥?？偟娘嬍硵z入原則應(yīng)是高蛋白、低鹽、低糖、低脂肪、高鈣和富含多種維生素的食物。引起光敏感的食物應(yīng)慎用，如補(bǔ)骨脂、麻黃、白芷、阿膠、香菇、芹菜、無(wú)花果和苜蓿等；另外，很多狼瘡患者為高過(guò)敏體質(zhì)，應(yīng)避免使用引起過(guò)敏的食物，如蝦蟹等。長(zhǎng)期服用激素可引起鈣磷代謝紊亂，造成骨質(zhì)疏松。因此除了常規(guī)補(bǔ)鈣外，患者可以多攝入含鈣豐富的食品，例如牛奶及奶制品。對(duì)于存在并發(fā)癥的情況可能存在細(xì)微的卻別，例如狼瘡腎炎的患者，尤其是大量蛋白尿的患者應(yīng)少攝入或避免攝入豆類食品，攝入適量的動(dòng)物優(yōu)質(zhì)蛋白，一般蛋白質(zhì)的攝入量在200~300g，雞蛋每日不超過(guò)2個(gè)，過(guò)少蛋白不利于機(jī)體的恢復(fù)，過(guò)多會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于水腫的患者，應(yīng)限制水的攝入及低鹽飲食；長(zhǎng)期服用激素的患者，應(yīng)多攝入香蕉、蘋果、橙子、西紅柿等含鉀豐富的食物。9、紅斑狼瘡患者的預(yù)后怎么樣？ 隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，狼瘡患者多能在早期進(jìn)行診斷及治療。狼瘡患者的預(yù)后已較前明顯改善。預(yù)后除與患者的病情輕重有關(guān)，還取決于患者對(duì)疾病的態(tài)度和依從性。有人自從患病后悲觀失望，有人則滿不在乎，有人不愿意服用激素，有人偏聽(tīng)偏信，尋找“秘方良藥”，反此種種均對(duì)狼瘡不利。我們?cè)诠ぷ髦锌嗫谄判模ε禄颊哒`入歧途。那些追求“根治”和“秘方”的患者往往會(huì)再次尋求我們的幫助，這時(shí)的患者情況并不樂(lè)觀，往往出現(xiàn)了嚴(yán)重的腎功能不全，需長(zhǎng)期透析；出現(xiàn)不可逆的其他臟器損害并不鮮見(jiàn)。每當(dāng)此時(shí)我們又心痛又自責(zé)，心痛的是他們?cè)僖不夭坏綇那暗慕】禒顟B(tài)，自責(zé)的是我們的患者教育還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。而那些聽(tīng)話的患者，每次復(fù)診他們都能保持不錯(cuò)的狀態(tài)，這個(gè)讓我們很開(kāi)心。有不少患者自建科以來(lái)便至我科治療，她們幾十年的狼瘡病史，除需長(zhǎng)期服藥外，他們幾乎與同齡人無(wú)差別。因此，樂(lè)觀而積極生活態(tài)度，配合風(fēng)濕科醫(yī)生的治療，密切監(jiān)測(cè)病情，正確合理用藥，在發(fā)揮藥物功效的同時(shí)最大限度的控制藥物副作用，防止病情進(jìn)展，在目前醫(yī)學(xué)技術(shù)下，完全可以控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一疾病。10、狼瘡的患者能否正常結(jié)婚生育？ 妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今經(jīng)過(guò)內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力已成為大多數(shù)SLE患者的現(xiàn)實(shí)。但狼瘡患者要想生育健康寶寶是有前提的：在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上，免疫抑制劑停藥半年，激素僅需小劑量時(shí)懷孕，大多數(shù)患者能安全地妊娠和生育。妊娠和分娩可能會(huì)加重狼瘡病情，因此在妊娠的整個(gè)過(guò)程均應(yīng)在風(fēng)濕科醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，對(duì)于病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者應(yīng)盡早調(diào)整治療方案。非緩解期的SLE患者妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦病情不穩(wěn)定的患者妊娠。我們實(shí)際的臨床工作中，大多數(shù)狼瘡患者在病情穩(wěn)定后均能正常生育，因此狼瘡患者應(yīng)消除這個(gè)顧慮，正常組建家庭，有計(jì)劃的妊娠。 綜上，系統(tǒng)紅斑狼瘡是一種慢性病，與高血壓、糖尿病一樣，它需要長(zhǎng)期的治療及健康管理，正確的認(rèn)識(shí)疾病是戰(zhàn)勝它的前提。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）風(fēng)濕科是廣東省最早的風(fēng)濕科之一，我科長(zhǎng)期堅(jiān)持狼瘡的規(guī)范化治療，在狼瘡的常規(guī)治療及危重癥搶救方面具有豐富而獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，在我們和患者的共同努力下，很多“戰(zhàn)狼勇士”都擁正常人的生活狀態(tài)。相信隨著科學(xué)的發(fā)展，有一天狼瘡可能會(huì)得到根治，狼瘡患者一定會(huì)有一個(gè)更好的明天。

本文發(fā)表在《中華風(fēng)濕病學(xué)》雜志，版權(quán)所有未經(jīng)允許，不得轉(zhuǎn)載~~痛風(fēng)飲食治療的新證據(jù)和新觀點(diǎn) 李朝霞 李謙華 戴冽*痛風(fēng)（Gout）以人體內(nèi)血尿酸負(fù)荷過(guò)度為發(fā)病基礎(chǔ)，過(guò)飽和的尿酸形成結(jié)晶鹽在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)沉積從而導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)如急慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石及痛風(fēng)性腎病等，常合并多種并發(fā)癥。2007年-2008年美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）[1]顯示，74%的痛風(fēng)患者合并高血壓，53%合并肥胖，26%合并糖尿病，14%合并心肌梗死，11%合并心衰及10%合并中風(fēng)。近年痛風(fēng)發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，臺(tái)灣土著居民的發(fā)病率高達(dá)11.7%；2009年山東沿海五市的流行病學(xué)調(diào)查顯示痛風(fēng)的患病率為1.36%，比2004年增加0.26%[2]；2012年發(fā)表北京郊區(qū)14 642例的流行病學(xué)研究顯示痛風(fēng)的發(fā)病率為0.09%[3]。痛風(fēng)已成為男性最常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)病，而在老年女性痛風(fēng)患病率明顯超過(guò)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)指南[4]和2013年歐洲《關(guān)于痛風(fēng)診斷和治療的基于證據(jù)的多國(guó)專家共識(shí)》[5]均提出所有痛風(fēng)患者均需系統(tǒng)的藥物和非藥物治療才能取得理想的療效，非藥物治療包括飲食控制、減重、戒煙、多飲水及體育鍛煉。飲食控制是非藥物治療的核心，其目的不單是為了降低血尿酸水平及減少痛風(fēng)急性發(fā)作，更重要的是促進(jìn)及保持理想的健康狀態(tài)，預(yù)防及恰當(dāng)管理痛風(fēng)患者的并發(fā)癥。以往痛風(fēng)的飲食控制多強(qiáng)調(diào)低嘌呤膳食，近年研究表明有些高嘌呤食物對(duì)痛風(fēng)及高尿酸血癥的控制并無(wú)不利影響，而有些低嘌呤食物則不利于痛風(fēng)及高尿酸血癥的控制。另外，一些新的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素相繼被發(fā)現(xiàn)。本文復(fù)習(xí)了國(guó)內(nèi)外有關(guān)痛風(fēng)飲食控制的最新文獻(xiàn)及相關(guān)建議。1 危險(xiǎn)因素1.1動(dòng)物食品 動(dòng)物內(nèi)臟及肉類可引起血尿酸升高及人群痛風(fēng)發(fā)病率增加。2004年Choi HK等[6]在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究（Health Profeesional Follow-up Study，HPFS），共納入47 150名無(wú)痛風(fēng)病史的男性，隨訪12年，730人診斷為痛風(fēng)，發(fā)現(xiàn)攝入肉類最高五分位者痛風(fēng)發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）是最低五分位者的1.41。2005年美國(guó)NHANES[7]結(jié)果顯示，14 809名（其中男性6 932名，女性7 877名）20歲以上的被調(diào)查者中，肉類的攝入與血尿酸水平增高有關(guān)，攝入肉類最高五分位者較最低五分位者血尿酸水平平均增加0.48mg/dl，而禽類的攝入則無(wú)相關(guān)關(guān)系。動(dòng)物內(nèi)臟及肉類除富含尿酸合成的底物嘌呤外，還有豐富的飽和脂肪酸，后者與胰島素抵抗呈正相關(guān)，可減少腎的尿酸排泄。此外，該類食品還富含膽固醇，其升高低密度脂蛋白的作用較升高高密度脂蛋白的作用更明顯，因此可增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究已證實(shí)攝入較多的肉類會(huì)導(dǎo)致冠心病的發(fā)生率明顯增加[8]。因此2012年ACR痛風(fēng)指南提出痛風(fēng)患者應(yīng)避免進(jìn)食富含嘌呤的內(nèi)臟（如胰腺、肝臟、腎臟），限制牛肉、羊肉、豬肉等肉類的攝入（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。1.2海鮮 海鮮嘌呤含量高，可導(dǎo)致血尿酸水平升高及遠(yuǎn)期發(fā)展為痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。HPFS研究[6]發(fā)現(xiàn)，攝入海鮮量最高五分位的男性發(fā)生痛風(fēng)的RR值是最低五分位者的1.51，每周分別攝入1次罐裝吞拿魚(yú)、深色肉魚(yú)、以蝦或龍蝦或貝類為主菜、其他魚(yú)類者發(fā)生痛風(fēng)的RR值依次是＜1次/月者的1.28、1.32、1.30、1.55。2010年Villegas R等[9]在上海進(jìn)行的橫斷面研究共納入3 978名40-74歲的男性（25%有高尿酸血癥），結(jié)果發(fā)現(xiàn)海鮮攝入量（包括魚(yú)類和貝類）與較高的高尿酸血癥患病率有關(guān)；與最低五分位者相比，海鮮攝入量第二、第三、第四和最高五分位者患高尿酸血癥的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）依次為1.49、1.35、1.34和1.56。因此2012年ACR痛風(fēng)指南推薦所有痛風(fēng)患者均應(yīng)限制高嘌呤的海鮮（如沙丁魚(yú)、貝殼類）（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。然而，也有專家[10]認(rèn)為魚(yú)類海鮮有顯著的心血管益處，尤其是富含ω-3脂肪酸的油性魚(yú)類（如金槍魚(yú)、鮭魚(yú)、鯖魚(yú)、鯡魚(yú)、沙丁魚(yú)和鳳尾魚(yú)等）。韓國(guó)曾報(bào)道包括魚(yú)類、海鮮的健康綜合飲食與代謝綜合征的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[11]。然而，2013年新英格蘭雜志發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)5年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天服用ω-3不飽和脂肪酸并不能減少有多種心血管危險(xiǎn)因素或動(dòng)脈粥樣硬化但無(wú)心肌梗死的患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率[12]。因此對(duì)合并心血管疾病的痛風(fēng)患者是否應(yīng)限制進(jìn)食油性魚(yú)類目前尚無(wú)確切資料。1.3 酒類酒精是痛風(fēng)重要的飲食危險(xiǎn)因素，痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與酒精的攝入量呈劑量依賴性增加，每日攝入酒精0.1-4.9g、5.0-9.9、10.0-14.9 g、15-29.9g、30.0-49.9g和≥50g者其痛風(fēng)的RR值分別為不飲酒者的1.09、1.25、1.32、1.49、1.96及2.53。飲酒對(duì)痛風(fēng)的影響還與酒的種類有關(guān)，其中啤酒與痛風(fēng)發(fā)病的相關(guān)性最強(qiáng)，每日攝入12盎司（約合355ml）啤酒者痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為不飲酒者的1.49；烈酒也可增加痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而適量飲用紅酒并不增加痛風(fēng)的發(fā)病率[13]。其可能機(jī)制是酒精能促進(jìn)尿酸的生成、減少尿酸的排泄，尤其是啤酒富含嘌呤，可直接導(dǎo)致尿酸生成增加。飲酒還可觸發(fā)某些痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因，如創(chuàng)傷、四肢末端低體溫等。盡管飲酒不利于痛風(fēng)的控制，但少量飲酒對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用，尤其在中年男性作用更顯著[10, 14]。因此2012年ACR痛風(fēng)指南指出，所有痛風(fēng)患者均應(yīng)限制酒精的攝入（尤其是啤酒，也包括烈酒和紅酒）、避免過(guò)度飲酒（即男性不超過(guò)2標(biāo)準(zhǔn)杯/日，女性不超過(guò)1標(biāo)準(zhǔn)杯/日，1標(biāo)準(zhǔn)杯是指含酒精為18ml的飲料）（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）；痛風(fēng)患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，尤其是藥物未完全控制的痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)避免酒精攝入（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)）。2013年多國(guó)專家共識(shí)則指出，相對(duì)于紅酒，更應(yīng)該勸阻患者攝入啤酒和烈酒。1.4 含糖飲料、果汁以往人們未注意含糖飲料、果汁對(duì)血尿酸及痛風(fēng)的影響。直到2008年Choi JW等[15]的病例對(duì)照研究才發(fā)現(xiàn)血尿酸水平及高尿酸血癥的患病率隨含糖飲料攝入量的增加而增加。進(jìn)一步針對(duì)男性的前瞻性隊(duì)列研究[16]共納入46 393名無(wú)痛風(fēng)病史的男性，隨訪12年，755人診斷為痛風(fēng)，發(fā)現(xiàn)攝入含糖飲料5-6份/周、1份/日、≥2份/日的男性痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別為攝入少于1份/月的1.29、1.45及1.85；最低五分位者至最高五分位者痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別為1.00、1.29、1.41、1.84和2.02。另一項(xiàng)針對(duì)女性的前瞻性隊(duì)列研究[17]共納入78 906名無(wú)痛風(fēng)病史的女性，隨訪22年，778人診斷為痛風(fēng)，發(fā)現(xiàn)每日飲用含糖蘇打1份、≥2份的女性痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別是＜1份/月者的1.74及2.39，飲用橙汁的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.41及2.42。上述3項(xiàng)研究結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)不含糖飲料的攝入與血尿酸水平及痛風(fēng)的患病率有相關(guān)關(guān)系。含糖飲料、果汁富含果糖，果糖在肝臟磷酸化會(huì)消耗能量三磷酸腺苷（ATP），同時(shí)消耗大量無(wú)機(jī)磷酸鹽從而限制二磷酸腺苷向ATP轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致尿酸合成旁路途徑的底物單磷酸腺苷生成增加。果糖還可通過(guò)增加胰島素抵抗及循環(huán)胰島素水平間接增加血尿酸水平[18]。在動(dòng)物模型中該作用已得到證實(shí)[19]。臺(tái)灣的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[20]，近10年來(lái)含糖飲料的消費(fèi)較前明顯增多，這可能也是目前高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)病率增加的原因之一。因此2012年ACR痛風(fēng)指南推薦，痛風(fēng)患者應(yīng)避免攝入玉米高果糖漿甜化的飲料（包括蘇打水）及食物，同時(shí)限制自然糖份果汁及含糖飲料的攝入（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)）。臨床上，對(duì)于合并糖尿病的痛風(fēng)患者更應(yīng)避免或限制含糖飲料的攝入。1.5其他 2012年ACR痛風(fēng)指南還指出痛風(fēng)患者應(yīng)限制蔗糖、甜點(diǎn)心和食鹽（包括醬油和調(diào)味肉湯）的攝入（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)）。2 保護(hù)因素2.1奶制品奶制品，尤其是低脂奶制品可降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)病率。HPFS研究表明痛風(fēng)的發(fā)病率隨奶制品攝入的增加而降低，但這一作用僅限于低脂/脫脂奶制品；攝入≥2杯/日（240ml）脫脂或低脂牛奶的男性痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)為攝入≤1杯/月者的0.54，低脂酸奶也存在相似的作用[6]。NHANES-III研究[7]也顯示，奶制品的攝入與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)，飲牛奶≥1次/日者的血尿酸水平較不飲牛奶者低0.25mg/dl，至少隔日飲酸奶者的血尿酸水平較不飲酸奶者低0.26mg/dl。2012年Zgaga L等[21]納入2 076名蘇格蘭健康居民的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，脫脂牛奶及低熱量酸奶的攝入與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)，而半脫脂、全脂牛奶及低脂、全脂的酸奶無(wú)類似作用。奶制品的降尿酸作用可能與其中的微量元素、酪蛋白等相關(guān)，增加奶制品的攝入還可預(yù)防骨質(zhì)疏松及降低心血管疾病、代謝綜合征、某些惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[10, 22, 23]。2010年美國(guó)農(nóng)業(yè)部及健康和人類服務(wù)部更新的美國(guó)飲食指南推薦普通人群應(yīng)增加低脂/脫脂奶制品的攝入[24, 25]。2012年ACR痛風(fēng)指南鼓勵(lì)痛風(fēng)患者攝入低脂/脫脂奶制品（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。2.2 蔬菜 以往的觀念推薦痛風(fēng)患者不宜進(jìn)食高嘌呤食物包括富嘌呤的蔬菜，如萵筍、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等。但近年多項(xiàng)研究表明進(jìn)食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛風(fēng)的發(fā)病率[6, 9, 21, 26]。進(jìn)一步的短期干預(yù)試驗(yàn)表明進(jìn)食大量的蔬菜可堿化尿液有利于尿酸排泄，從而降低血尿酸水平[27]。此外，蔬菜富含纖維素、維生素及礦物質(zhì)，可預(yù)防心血管疾病、代謝綜合征及某些惡性腫瘤的發(fā)生[10]。因此，2012年ACR痛風(fēng)指南鼓勵(lì)痛風(fēng)患者攝入蔬菜（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)）。2.3維生素C、葉酸 維生素C的降尿酸作用已被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但需注意人體的最大耐受量（成人每日攝入量不應(yīng)超過(guò)2000mg）。Choi HK等[28]對(duì)46 994名無(wú)痛風(fēng)病史的男性進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪，最終1 317人診斷為痛風(fēng)，其中每日攝入維生素C 500~999mg、1 000~1 499mg、≥1 500mg的人群痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別是攝入≤250mg/日者的0.83、0.66及0.55。葉酸也是痛風(fēng)的保護(hù)因素，攝入葉酸第二及最高三分位者痛風(fēng)患病的OR值為最低三分位者的0.30及0.37[29]。2.4咖啡 咖啡可降低血尿酸水平并減低痛風(fēng)的發(fā)病率，攝入咖啡≥6杯/日者患高尿酸血癥的OR值是不飲咖啡者的0.57，低咖啡因咖啡也與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)[30]。男性每日攝入咖啡0杯、＜1杯、1-3杯、4-5杯及≥6杯者痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別為1.00、0.97、0.92、0.60及0.41，每日攝入0杯、＜1杯、1-3杯及≥4杯低咖啡因咖啡痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別為1.00、0.83、0.67及0.73 [31]。女性每日攝入咖啡0ml、1-237ml、238-947ml和≥948ml痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別為1.00、0.97、0.78和0.43，每日攝入低咖啡因咖啡0ml、1-237ml和≥237ml者痛風(fēng)發(fā)病的RR值分別為1.00、1.02和0.77[32]。其可能的機(jī)制包括咖啡因及其代謝產(chǎn)物競(jìng)爭(zhēng)黃嘌呤氧化酶模擬別嘌醇的降尿酸機(jī)制；咖啡中的抗氧化物能減輕胰島素抵抗，增加血尿酸的排泄；咖啡中的多種微量元素也可促進(jìn)尿酸排泄。另外，咖啡的攝入與心衰、中風(fēng)、糖尿病及部分腫瘤呈劑量依賴性的負(fù)相關(guān)[33]。因此，對(duì)于習(xí)慣飲咖啡的痛風(fēng)患者，不必限制其攝入；對(duì)無(wú)此習(xí)慣者也不推薦通過(guò)過(guò)度飲用咖啡來(lái)降低血尿酸水平，因?yàn)榭Х鹊慕的蛩嶙饔幂p微，相反大量飲用咖啡可導(dǎo)致血鈣丟失及增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。3 其他3.1 豆類及豆制品 豆類食品是亞洲人群的傳統(tǒng)食物，是蛋白質(zhì)的主要來(lái)源之一。長(zhǎng)久以來(lái)人們都認(rèn)為豆類食品可增加痛風(fēng)的發(fā)病率，且一次性大量進(jìn)食可能會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。一項(xiàng)針對(duì)亞洲3個(gè)國(guó)家239名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查[34]結(jié)果顯示，48%受訪者認(rèn)為豆類有導(dǎo)致痛風(fēng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。豆類食品的攝入總量與高尿酸血癥的患病率呈負(fù)相關(guān)，攝入豆類食品最低五分位者至最高五分位者高尿酸血癥患病的OR值分別為1.00、0.90、0.70、0.89及0.77，而豆制品相應(yīng)的OR值為1.00、0.90、0.84、0.81及0.76[9, 35]。豆類富含嘌呤可導(dǎo)致血尿酸合成增加，但也含有促尿酸排泄物質(zhì)，且后者的作用更顯著。豆制品在加工、存儲(chǔ)過(guò)程中會(huì)流失一些嘌呤，但其降尿酸作用并未相應(yīng)減弱。因此豆類并非痛風(fēng)患者的禁忌，豆制品（如豆腐腦、豆腐、豆?jié){等）比豆類食品更有利于痛風(fēng)患者。3.2水果 以往人們多強(qiáng)調(diào)水果對(duì)身體的益處，卻忽略了水果中的果糖對(duì)痛風(fēng)的負(fù)面影響。大多數(shù)新鮮水果屬堿性食品，適量攝入可增加體內(nèi)的堿儲(chǔ)備，使體液的PH升高，促進(jìn)尿酸鹽溶解、預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶形成，有利于尿酸排泄；同時(shí)水果內(nèi)含大量鉀元素及維生素C，二者也可促進(jìn)尿酸的排泄。但越來(lái)越多的證據(jù)顯示，攝入含糖豐富的水果可增加血尿酸水平及痛風(fēng)的發(fā)病率。富含果糖水果的攝入量與痛風(fēng)的發(fā)病率升高相關(guān)，攝入蘋果或橙子≥1個(gè)/日者其痛風(fēng)發(fā)病的RR值是攝入蘋果和橙子＜1個(gè)/月者的1.64[16]。因此，痛風(fēng)患者應(yīng)注意適量攝入新鮮水果，合并代謝綜合征者更應(yīng)選擇含糖量較低的水果。3.3 茶 3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究均未發(fā)現(xiàn)飲茶與痛風(fēng)的發(fā)病有相關(guān)關(guān)系[30-32]。茶有類似咖啡的降尿酸機(jī)制，但茶中也有升高血尿酸的成分，二者作用相互抵消，飲茶對(duì)血尿酸水平無(wú)顯著影響。另外茶的消耗（尤其是綠茶）與中風(fēng)、糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降及血脂、血糖、腹型肥胖、血壓的改善顯著相關(guān)[33]。因此痛風(fēng)患者可根據(jù)自己的喜好選擇是否飲茶。4 結(jié)語(yǔ) 總之，痛風(fēng)患者的飲食治療不應(yīng)局限于低嘌呤膳食，需結(jié)合患者的整體健康狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)，應(yīng)注意更新觀念，糾正已往的錯(cuò)誤觀念，使患者明白飲食治療對(duì)控制痛風(fēng)及合并癥的重要性及益處，以提高患者的依從性。 參考文獻(xiàn)[1] Zhu Y, Pandya B J, Choi H K. 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