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暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 房顫
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5分鐘了解房顫脈沖消融術(shù)心臟如同一臺(tái)精密的永動(dòng)機(jī)，規(guī)律跳動(dòng)泵送血液滋養(yǎng)全身。當(dāng)心房（心臟上方的腔室）電路“短路”，陷入每分鐘350-600次的“亂顫”，就是心房顫動(dòng)（房顫）。它不僅讓人心慌、氣短、乏力，更大大增加了中風(fēng)和心衰的風(fēng)險(xiǎn)。今天就帶您深入認(rèn)識(shí)治療房顫的新型尖端武器——“脈沖消融”（PFA）。?一、心臟里的“短路”和“壞土壤”：房顫的根源想象心臟是一個(gè)電路系統(tǒng)：“點(diǎn)火器”：最常見(jiàn)于左心房“肺靜脈”入口，這里的心肌細(xì)胞像“淘氣的電線”，自發(fā)亂放電，觸發(fā)房顫。“壞土壤”是關(guān)鍵：心臟這片“田地”本身的土壤質(zhì)量（心肌結(jié)構(gòu)功能）很關(guān)鍵。高血壓、冠心病、自然衰老或長(zhǎng)期房顫會(huì)讓“土壤”變差：①結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞排列紊亂、間隙增大（纖維化）。②功能失調(diào)：心肌電特性異常（“電重構(gòu)”），傳導(dǎo)變慢、不穩(wěn)定，更容易維持房顫。房顫需“點(diǎn)火器”+“壞土壤”才能燎原。?二、精準(zhǔn)拆彈：脈沖消融（PFA）如何工作？傳統(tǒng)消融（射頻就相當(dāng)于“用火烤死”、冷凍相當(dāng)于“凍死”）靠熱/冷制造疤痕阻斷電路，但這種能量易擴(kuò)散，可能“誤傷”心臟周圍的食道、神經(jīng)、血管。?脈沖消融（PFA）是革命性的“電擊拆彈術(shù)”：1.原理：導(dǎo)管釋放超短、高強(qiáng)度電脈沖（納秒/微秒級(jí)）。2.靶向性：巧妙利用不同細(xì)胞對(duì)電的“耐受力”差異。脈沖精準(zhǔn)在目標(biāo)心肌細(xì)胞膜上打出微孔（不可逆電穿孔），致其死亡形成疤痕。3.“鄰居”安全：對(duì)血管、神經(jīng)、食道肌肉等損傷風(fēng)險(xiǎn)極低，實(shí)現(xiàn)了“精準(zhǔn)打擊”。?三、脈沖消融的突出優(yōu)勢(shì)：精準(zhǔn)1.安全是核心王牌：顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)！精準(zhǔn)不誤傷：這是PFA最大亮點(diǎn)！其極高選擇性使以下傳統(tǒng)消融嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大幅降低：①食道損傷（心房-食道瘺）：罕見(jiàn)但可能致命的并發(fā)癥，PFA風(fēng)險(xiǎn)極低。②膈神經(jīng)麻痹：導(dǎo)致呼吸困難，PFA發(fā)生率顯著低于冷凍消融。③肺靜脈狹窄：PFA幾乎不發(fā)生。2.效率高：手術(shù)快，體驗(yàn)好！脈沖釋放極快（毫秒級(jí)），操作更流暢，手術(shù)時(shí)間常縮短。3.潛在“改良土壤”優(yōu)勢(shì)：對(duì)抗基質(zhì)！研究提示它可能更有效地作用于異常基質(zhì)區(qū)域，破壞維持房顫的“窩點(diǎn)”。這對(duì)持續(xù)性房顫患者（基質(zhì)問(wèn)題重）是重要希望，有望帶來(lái)更持久療效。?四、脈沖消融的劣勢(shì)與潛在風(fēng)險(xiǎn)盡管安全性顯著提升，任何心臟介入手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，脈沖消融也不例外。了解這些也非常重要：1.心臟相關(guān)并發(fā)癥：冠脈損傷（冠狀動(dòng)脈痙攣/損傷）：這是PFA需要特別關(guān)注的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。心臟表面的冠狀動(dòng)脈負(fù)責(zé)給心肌供血。雖然PFA對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷風(fēng)險(xiǎn)很低，但在消融區(qū)域非?？拷跔顒?dòng)脈時(shí)，高強(qiáng)度電脈沖有可能刺激冠脈引發(fā)痙攣（血管暫時(shí)劇烈收縮，影響供血），或者在極端情況下，理論上存在損傷冠脈內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在緊鄰大冠脈的區(qū)域消融時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖變化。心包填塞：不管是傳統(tǒng)的消融還是新的PFA，手術(shù)中導(dǎo)管操作或能量釋放都有可能意外穿破心臟壁，導(dǎo)致血液流入心包腔壓迫心臟，需緊急處理（穿刺引流或手術(shù)）。發(fā)生率很低，但醫(yī)生會(huì)高度警惕。心律失常：手術(shù)中或術(shù)后短期可能出現(xiàn)新的心律失常，如房速、房撲，甚至短暫的室性心動(dòng)過(guò)速。這通常是手術(shù)刺激或炎癥反應(yīng)引起，多數(shù)可自行恢復(fù)或藥物控制，少數(shù)需進(jìn)一步處理。房室傳導(dǎo)阻滯：如果消融意外影響到心臟正常的傳導(dǎo)通路（如靠近房室結(jié)區(qū)域），可能導(dǎo)致心跳過(guò)慢，嚴(yán)重時(shí)需植入起搏器。PFA的精準(zhǔn)性使其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)消融，但理論上仍存在。2.血管通路并發(fā)癥：穿刺部位問(wèn)題：如血腫（淤青腫塊）、假性動(dòng)脈瘤（血管壁破損形成包裹性血腫）、動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈和靜脈異常連通）、出血或感染。這些是所有經(jīng)血管導(dǎo)管手術(shù)的共性風(fēng)險(xiǎn)并非PFA特有，與穿刺技術(shù)、壓迫止血及患者血管狀況相關(guān)。3.其他罕見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)：1)?溶血：這是PFA另一個(gè)相對(duì)特異性的潛在問(wèn)題。當(dāng)高強(qiáng)度的電脈沖在血液中釋放時(shí)，可能對(duì)附近循環(huán)的紅細(xì)胞造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致其破裂（溶血）。這通常表為短暫、輕微的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（如血漿游離血紅蛋白升高）、尿液呈茶色或醬油色，絕大多數(shù)情況下沒(méi)有明顯臨床癥狀，身體可自行代償。極少數(shù)情況下，如果發(fā)生嚴(yán)重、大面積的溶血，可能影響腎功能，但臨床實(shí)踐中極其罕見(jiàn)。醫(yī)生會(huì)控制脈沖參數(shù)和應(yīng)用技術(shù)（如盡量在組織接觸良好時(shí)放電，避免在血液中過(guò)度放電）來(lái)最小化此風(fēng)險(xiǎn)。2)?卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：手術(shù)中可能因?qū)Ч懿僮骰蜓航佑|異物形成血栓脫落導(dǎo)致。醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格抗凝（使用肝素）并盡量減小左心房操作時(shí)間降低風(fēng)險(xiǎn)。3)?肺靜脈狹窄：如前所述，PFA幾乎不會(huì)導(dǎo)致此并發(fā)癥。4)?膈神經(jīng)損傷：PFA風(fēng)險(xiǎn)極低。5)?食道損傷：PFA風(fēng)險(xiǎn)極低。6)?感染：任何手術(shù)都有感染風(fēng)險(xiǎn)（全身或局部穿刺點(diǎn)），但發(fā)生率低。7)?血管迷走神經(jīng)反射：手術(shù)刺激可能引起心率突然減慢、血壓下降，通常通過(guò)藥物和補(bǔ)液快速糾正。5.費(fèi)用較高：尖端技術(shù)，設(shè)備耗材成本高，單次手術(shù)費(fèi)用通常高于傳統(tǒng)消融（可能在十萬(wàn)人民幣以上）。6.“新武器”，長(zhǎng)期戰(zhàn)績(jī)待檢驗(yàn)：早期（1-2年）成功率好（尤其陣發(fā)性房顫），但超長(zhǎng)期穩(wěn)定性（5-10年）需更多數(shù)據(jù)驗(yàn)證。7.并非人人適用：每家醫(yī)院習(xí)慣不一樣，各家廠家的脈沖導(dǎo)管不一樣，對(duì)病人的要求不一樣，需醫(yī)生綜合評(píng)估。8.普及度提升中：主要在大型三甲醫(yī)院心臟電生理中心開(kāi)展，需經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)。?五、總結(jié)1.?脈沖消融（PFA）是重大突破，核心優(yōu)勢(shì)是“精準(zhǔn)”和“高安全性”（顯著降低傳統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥）。2.?它也存在心臟介入手術(shù)的共性風(fēng)險(xiǎn)（如心包填塞、血管并發(fā)癥、心律失常等），雖然發(fā)生率相對(duì)較低，但需知曉。3.?特別適合關(guān)注安全性、希望縮短手術(shù)時(shí)間者，對(duì)陣發(fā)性房顫效果明確，對(duì)持續(xù)性房顫（基質(zhì)問(wèn)題）有潛在優(yōu)勢(shì)。4.?當(dāng)前主要考量：費(fèi)用高、長(zhǎng)期數(shù)據(jù)在積累中。?脈沖消融為房顫患者提供了更安全、更精準(zhǔn)的新選擇，并有望更好地“改良土壤”。了解其顯著優(yōu)勢(shì)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生充分溝通，共同制定最適合您的“拆彈方案”，讓心跳早日回歸穩(wěn)健有力的節(jié)拍！