移植物抗宿主病是異基因造血干細胞移植的常見并發(fā)癥，也是醫(yī)生最為關注的并發(fā)癥。異基因造血干細胞移植因為將“別人的細胞”移植到了病人體內，這些細胞會將病人的身體當做“敵人”進行免疫攻擊，從而不可避免會發(fā)生移植物抗宿主病(簡稱GVHD)。早期的異基因造血干細胞移植移植中，中重度急性移植物抗宿主病發(fā)生率高達70%1。隨著移植技術的改進、抗排異藥物的豐富，異基因造血干細胞移植的急性移植物抗宿主病發(fā)生率已大幅降低，由于受供者條件和患者自身條件的影響，發(fā)生率從9%~50%不等2。因此，急性移植物抗宿主病依然是異基因造血干細胞移植中需要重點關注和管理的并發(fā)癥。急性移植物抗宿主病的預防重于治療一旦發(fā)生程度比較嚴重的急性移植物抗宿主病，不但會影響移植效果，而且有些病人治療起來也比較麻煩，可能需要使用多種免疫抑制藥物。這些藥物價格昂貴、不良反應較多，尤其是容易導致多種嚴重感染的發(fā)生。因此，對于嚴重的急性移植物抗宿主病來說，預防遠比治療重要。所幸的是，目前有多種抗排異藥物可以用來預防急性移植物抗宿主病，一般在異基因造血干細胞移植后，醫(yī)生會針對患者情況開具相應的移植后抗排異處方。服用這些藥物時，為了更有效的預防急性移植物抗宿主病，要注意以下事項：① 要遵照醫(yī)囑按時、按量服用，切勿自行停藥或更改藥物劑量。② 遵照醫(yī)囑及時復診，監(jiān)測血常規(guī)、生化、藥物濃度以及時調整藥物種類及劑量。③ 服用抗排異藥物期間，注意有無急性移植物抗宿主病的癥狀，一旦出現(xiàn)相關癥狀或有不適，及時聯(lián)系醫(yī)生或就診，看是否需要調整藥物種類或劑量。發(fā)生急性移植物抗宿主病后，要按病情輕重程度區(qū)別對待雖然移植后服用多種抗排異藥物，但由于受到供者條件和患者自身條件的影響，有些患者即使服用抗排異藥物，也難以避免急性移植物抗宿主病的發(fā)生。如果不幸發(fā)生急性移植物抗宿主病，要按病情輕重程度區(qū)別對待。病情輕重程度主要根據皮膚、胃腸道和肝臟排異的影響程度分別積分，從而制定了急性GVHD的分度標準。目前臨床最常采用改良Glucksberg標準IBMTR標準和MAGIC標準?！镙p度急性移植物抗宿主病一般不用治療輕度急性移植物抗宿主病只發(fā)生在皮膚，主要表現(xiàn)為皮疹或伴有輕度瘙癢或疼痛，病人很少有其他不適。輕度急性移植物抗宿主病不會影響移植效果，相反還對預防復發(fā)有好處。因此輕度的急性移植物抗宿主病一般不用治療3?！锶绻毙砸浦参锟顾拗鞑〕潭葒乐?，則需要積極治療如果患者除出現(xiàn)局限性的皮疹外，同時伴有胃腸道癥狀（如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）和/或肝臟癥狀（如黃疸），則屬于中重度急性移植物抗宿主病，如果不及時處理會嚴重影響移植效果，甚至危及病人生命3。治療急性移植物抗宿主病的首選藥物是糖皮質激素，醫(yī)生會根據病人的病情和激素治療效果，來考慮是否采用其他一二線治療方案。此外，最新的中國異基因造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識指出，間充質干細胞、糞菌移植等也是GVHD的有效治療方法4。參考文獻1. Beatty PG, et al. N Engl J Med. 1985 Sep 26;313(13):765-71.2. 黃曉軍. 實用造血干細胞移植. 人民衛(wèi)生出版社. 2018年5月第1版第3次印刷, 第246頁3. 黃曉軍. 實用造血干細胞移植. 人民衛(wèi)生出版社. 2018年5月第1版第3次印刷, 第269-270頁4. 中華醫(yī)學會血液學分會.中華血液學雜志. 2020;41(7):529-536.轉自微信公眾號：暖流知識庫

預處理是造血干細胞移植的一個關鍵環(huán)節(jié)，是在造血干細胞移植之前，病人要接受一個放療和（或）化療及免疫抑制劑治療的過程。 預處理的目的包括3個方面1： ① 為移植的造血干細胞準備必要的植入“空間”。如果把造血干細胞比作種子，那患者骨髓中造血干細胞植入的“空間”就像土壤。預處理前，病人骨髓中這些“空間”被病態(tài)的干細胞占據，就像土壤上長滿雜草。經過預處理，可以殺滅“空間”中的病態(tài)干細胞，就像除去土壤上的雜草，從而為供體干細胞的植入準備“空間”。② 抑制病人體內的免疫細胞，使植入的干細胞不被排斥，容易植活。之前已經介紹過，病人體內的免疫細胞會把植入的供體造血干細胞當做“入侵者”進行排查攻擊，不進行預處理造血干細胞無法植活。通過預處理，可以抑制病人體內的免疫細胞，使植入的供體干細胞免遭攻擊，從而減少移植排斥，增加造血干細胞植活幾率。③ 盡可能清除病人體內殘留的病態(tài)細胞，降低移植后復發(fā)風險。病人在移植前即使完全緩解，體內仍有相當數量的殘存腫瘤/白血病細胞，如果不進一步采取積極措施加以殺滅，將成為移植后疾病復發(fā)的禍根。 預處理有清髓、非清髓和減低強度清髓3種方案1： ① 清髓性方案：使用大劑量放療和（或）化療藥物，最大程度的殺滅腫瘤/白血病細胞，也就是盡最大可能“除草”，為供體干細胞植入提供“空間”。其優(yōu)點是可以快速完全植入（即供體干細胞快速完全占領病人骨髓“空間”）、疾病復發(fā)率低；缺點是毒性大，對于年老體弱者往往不能耐受，常出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。② 非清髓性方案：基本上不使用放療或化療藥物來殺滅腫瘤/白血病細胞，也就是不進行“除草”，而只是使用低毒性的藥物進行免疫抑制和免疫調節(jié)，來幫助供體干細胞的成功植入。其優(yōu)點是毒性低、副作用少，年老體弱者也可以耐受；缺點是復發(fā)風險高。③ 減低強度方案：使用放療和（或）化療藥物，但藥物劑量介于清髓和非清髓性方案之間，也就是進行部分“除草”。減低強度方案一方面降低了治療毒性，提高了病人對預處理的耐受性；另一方面有利于降低復發(fā)。選擇何種預處理方案受病人年齡、身體狀況、疾病類型和具體移植方法等多種因素的影響，每種預處理方案中又可以使用不同的治療和藥物組合，病人在決定移植時，醫(yī)生會根據病人的具體情況選擇，并向病人詳細介紹。非清髓方案不除去土壤上的雜草，干細胞是怎么植入的？如果使用放/化療清髓以除去土壤上的雜草，干細胞可以“快速完全植入”。如果不清髓僅使用免疫抑制劑，也可以成功植入，只不過植入過程不是快速完全植入，而是“緩慢完全植入”，也就是健康干細胞先在雜草叢生的土壤上植入，然后慢慢將雜草擠走，最后取而代之，這一過程是通過復雜的免疫機制來實現(xiàn)的。 預處理期間會有一些不良反應，做好心理準備但不必緊張2 預處理期間病人常常會感到惡心、甚至出現(xiàn)嘔吐，醫(yī)師會提前應用止吐藥預防，病人也可以做深呼吸進行調整減少嘔吐次數。另外，還可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、皮膚紅疹、小便疼痛、次數增多等癥狀，醫(yī)生也會采用相應的預防和治療措施。個別患者可能會對某些藥物過敏，出現(xiàn)頭暈、心慌、低血壓等緊急情況，醫(yī)生和護士會隨時關注病人情況，作出及時處理，請不要緊張。參考文獻1.黃曉軍. 實用造血干細胞移植. 人民衛(wèi)生出版社. 2018年5月第1版第3次印刷，第97-100頁2.黃曉軍. 造血干細胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社. 2020年3月第1版, 第55-56頁轉自微信公眾號：暖流知識庫

當病人決定做異基因造血干細胞移植時，供者選擇就成為頭等大事。選擇供者要做HLA配型，以前要求HLA配型全部相合才能進行移植，而親屬間HLA全部相合的幾率非常低，只有兄弟姐妹才有25%全部相合的可能性，如果沒有兄弟姐妹就很難在親屬中找到供者。隨著移植技術的進步，目前HLA配型只要有半數相合（單倍型相合）就可以進行移植，這樣，包括父母子女、兄弟姐妹、叔侄舅甥、姑表堂親在內的眾多親屬，都有可能成為供者。這也帶來一個問題，就是這么多家人親屬，誰是最合適的供者？HLA配型全相合的兄弟姐妹是首選供者1使用單倍型供者進行造血干細胞移植的療效，與使用HLA配型全相合的兄弟姐妹作為供者的療效一致。但除了考慮療效以外，使用單倍型供者移植存在一些弊端，例如，單倍型供者移植后免疫功能恢復正常的時間較長，移植后感染發(fā)生率較高，因此，目前國內外學者仍普遍贊同HLA配型全相合的兄弟姐妹作為首選供者。無HLA配型全相合的兄弟姐妹時，首選年輕、男性、父系供者1兄弟姐妹中沒有HLA配型全相合的供者時，就要考慮選擇HLA配型至少半數相合的單倍型供者進行移植，這時，父母子女、兄弟姐妹、叔侄舅甥、姑表堂親都有可能成為供者。眾多親屬中誰是最佳供者？從親屬中選擇單倍型供者，主要從供者年齡、性別、是父系還是母系親屬幾個維度來考量。研究顯示，年輕供者提供造血干細胞的移植療效好于年齡大的供者；男性供者提供造血干細胞的移植療效好于女性供者；父親提供造血干細胞的移植療效好于母親。因此，臨床上多選擇年輕、男性和父系供者以改善移植預后。對病人來說，選擇哪個供者最合適需要聽從醫(yī)生建議1,2造血干細胞移植時選擇供者除了遵循上述原則外，還要考慮供受者血型、病人體內是否存在供者特異性的抗體等多種因素。因此，對病人來說，選擇哪個供者要聽從醫(yī)生的建議，醫(yī)生會充分權衡利弊，為病人作出最合適的選擇。參考文獻1.常英軍. 中華血液病雜志. 2016;37(8):643-649.2.黃曉軍. 造血干細胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社. 2020年3月第1版, 第19-20頁轉自微信公眾號：暖流知識庫