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腎病內(nèi)科
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蛋白尿“賴著不走”？腎病綜合征為何難治？腎病綜合征患者的典型癥狀之一就是蛋白尿，這部分患者常常面臨蛋白尿難以完全緩解的困境。它就像一個(gè)“頑固分子”，看似簡(jiǎn)單的蛋白尿分子，卻隱藏著復(fù)雜的臨床挑戰(zhàn)，讓患者反復(fù)多處求醫(yī)問(wèn)藥。腎病綜合征是由多種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高導(dǎo)致大量蛋白尿的臨床癥候群。具有四大特征：高蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥。尿泡沫增多被輕視：蛋白尿早期僅表現(xiàn)為尿中泡沫增多，缺乏尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等癥狀。偶有眼瞼輕度浮腫，卻容易被忽略，于是錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)?！盁o(wú)感覺”不代表“無(wú)危害”：尿蛋白的持續(xù)流失會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥，患者出現(xiàn)眼瞼和下肢浮腫，甚至胸腔和腹腔大量積液，引起患者機(jī)體相對(duì)血容量不足，加速腎功能損害。反過(guò)來(lái)，腎功能損害導(dǎo)致患者排尿減少，容易增加急性肺水腫、急性左心衰等疾病風(fēng)險(xiǎn)。治療迷霧：病理復(fù)雜如迷宮；經(jīng)驗(yàn)用藥行不通腎病綜合征有多種病理類型。不同病理類型對(duì)治療藥物的敏感性不同。腎活檢穿刺是明確病理類型的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，許多患者擔(dān)心腎穿刺疼痛和有創(chuàng)性，拒絕接受腎穿刺活檢術(shù)。在病理類型未明確的情況下就開始按照以往經(jīng)驗(yàn)治療，猶如蒙眼射擊，難以精準(zhǔn)命中靶點(diǎn)。其實(shí)，腎活檢穿刺術(shù)是微創(chuàng)常規(guī)操作，操作過(guò)程短，局部麻醉，患者無(wú)明顯疼痛感，24小時(shí)后就可以正常下床活動(dòng)。治療方案偏差：治療方案不上道；病情不會(huì)自己好。個(gè)體化不足即使明確了腎臟病理類型，個(gè)體化治療方案也需要根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、血中白蛋白水平、高脂血癥和全身抵抗力等情況，特別有無(wú)感染、血栓或者急性腎損傷等并發(fā)癥、有無(wú)激素依賴性等個(gè)體情況來(lái)制定。單純套用“專家共識(shí)”或者“標(biāo)準(zhǔn)方案”，就像穿了一雙不合腳的鞋子，走起來(lái)肯定不舒服，不僅容易讓患者信心受挫，治療效果也大打折扣。藥物使用不合理為了避免“滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松”等并發(fā)癥，使用低劑量激素\不使用激素或免疫抑制劑選擇不當(dāng)，都可能錯(cuò)失最佳治療窗口時(shí)機(jī)。治療方案保守治療方案保守，不能接受利妥昔單抗、奧托珠單抗等新型生物制劑的治療。也可能降低臨床治療療效。依從性危機(jī)患者停藥太沖動(dòng)；癥狀卷土又重來(lái)?！耙姾镁褪铡钡南葳澹夯颊吣虻鞍紫陆岛?，由于擔(dān)心藥物副作用、藥物吃完或經(jīng)濟(jì)壓力等，急于減停藥物，造成治療中斷，容易導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和其他不良反應(yīng)，使治療前功盡棄。這里強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療重要性，對(duì)于激素減量，不能突然停藥，否則容易導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。感染干擾：治療路上瞎折騰；效果怎能不“翻車”。感染的雙重打擊腎病綜合征患者本身容易感染，加上免疫抑制劑使用發(fā)生感染幾率大大增加，容易合并肺部感染或尿路感染。感染又會(huì)加重蛋白尿和心臟負(fù)擔(dān)，為了控制感染會(huì)暫停免疫抑制劑的使用，直接導(dǎo)致治療中斷。盲目換藥的惡性循環(huán)因?yàn)楦腥净虔熜催_(dá)預(yù)期而頻繁更換治療方案，不僅會(huì)增加藥物副作用和毒性風(fēng)險(xiǎn)，也可能錯(cuò)失原方案起效時(shí)間。晚期困境錯(cuò)過(guò)治療黃金期；病情加重難度增。腎臟不可逆損傷患者就診過(guò)晚，腎臟已出現(xiàn)嚴(yán)重病變，腎臟萎縮或腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重降低。治療手段有限制多數(shù)免疫抑制劑在高齡、低腎小球?yàn)V過(guò)率患者中不能使用或需要大幅減量。對(duì)于進(jìn)展為尿毒癥的患者，治療目標(biāo)需要從“蛋白尿完全緩解”調(diào)整為“延緩腎功能下降。破局之道找對(duì)?？漆t(yī)生科學(xué)應(yīng)對(duì)早診早治警惕“沉默信號(hào)”：重視體檢中蛋白尿陽(yáng)性（1+至3+）和尿泡沫明顯增多現(xiàn)象，及時(shí)尿檢，盡早就醫(yī)。病理先行，精準(zhǔn)制導(dǎo)：條件允許時(shí)積極行腎活檢穿刺術(shù)，便于制定個(gè)體化治療方案。規(guī)范治療，耐心堅(jiān)持：在自己信任的醫(yī)生指導(dǎo)下足量足療程用藥。治療早期階段每月隨訪，嚴(yán)格按醫(yī)囑遵循減量方案，不自行調(diào)整或停藥。嚴(yán)防感染，平衡治療：注意防護(hù)，戴口罩，避免去公共場(chǎng)合聚會(huì)，預(yù)防上呼吸道感染和腸道感染。發(fā)生發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀及時(shí)就醫(yī)，與隨訪的腎病醫(yī)生溝通，制定兼顧抗感染與腎病控制的最佳方案。定期隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估：密切監(jiān)測(cè)尿蛋白、腎功能和纖溶功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。南京鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科科普號(hào)