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上海國際醫(yī)學中心

民營未定級綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺栓塞
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肺栓塞科普知識 查看全部

68歲女性，胸悶氣短3天，門診醫(yī)生“三言兩語”，正確判斷危險的疾病這天傍晚，醫(yī)生在門診診室看病。已經(jīng)比較晚了。具體時間就不說了，反正比較晚了。天色，肯定是黑了，晚飯時間已經(jīng)是過了好一會了。是一個上了一天班的人，內(nèi)心深處歸心似箭想要下班回家的時間了，多一分鐘都是堅持的這樣一個時間段。這時，還剩下幾位等待的患者沒有就診。就在這個時候，診室叫號，進來了一位患者。68歲女性，主訴是，胸悶氣短3天。她什么初步檢查也沒有做、也沒有帶來，就是平時身體都挺好的，最近原因不明的胸悶氣短了3天，她覺得憋不住了，下午臨時起意，只身一個人直奔醫(yī)院的心內(nèi)科門診而來。這其實是很常見的患者到門診就診的一個臨床場景，就是：看起來，并不是有備而來，就是在一個特定的時刻，在思想上，像是有一個壓倒駱駝的最后一根稻草，讓患者終于下定了去醫(yī)院的決心?；颊叩臓顟B(tài)，也不是很差，不是那種一看就是要死要活的情況，否則，就會直接去急診看病了。顯然，這位患者也是這樣。只是，她下午來掛號，輪到她看病的時候，已經(jīng)等了好幾個小時了，就到了前面所述的“天色都黑了、門診醫(yī)生的內(nèi)心深處歸心似箭的時間段。其實，可以推測，此刻的患者，也想早一點結(jié)束看病、早一點回家了，如果醫(yī)生覺得情況沒啥，開些擇期的檢查讓她先回家以后再來完成，她肯定也是樂意的。如果用足球比賽來形容，那就是90分鐘踢完，再踢加時賽。30分鐘的加時賽又過去了25分鐘，就剩下最后幾分鐘了。兩方的球員，體力都快支撐不住，只想早點結(jié)束比賽了。這個時候，有經(jīng)驗的球員懂得，絕殺翻盤的時機，到了。那么，再回到天黑時段的心內(nèi)科門診診室。再看完這幾個病人，醫(yī)生就可以回家休息了?？赐赆t(yī)生，患者就可能回家休息了。醫(yī)生測了測患者的血壓，正常，聽診心率120，偏快，節(jié)律整齊，其它方面并無明顯陽性體征。有經(jīng)驗的醫(yī)生，一邊內(nèi)心里歸心似箭，一邊提醒自己，絕殺的時候，可能到了。疾病的診斷，就像是破案。壞人的臉上不可能寫著“壞人”?；颊呒膊〉恼_診斷，不可能自己跳出來。是絕殺一個疾?。ò讶菀妆缓雎缘臐撛谖ｋU性疾病正確及時地識別出來），還是被一個疾病絕殺（漏診，導致嚴重后果）？在這個即將結(jié)束一天的工作的準下班時間段，很關鍵，很重要。于是，醫(yī)生并沒有因為天色黑了，患者也沒有提供任何檢查結(jié)果，就簡單地開出第二天的輔助檢查和化驗單，就把她打發(fā)走，因為那樣的話，診斷的確認，最快也將是第二天的事情了。而有些疾病的診斷，卻是要越快越好，一旦錯過，也許是永遠。于是，醫(yī)生耐住性子問，你這次來看病，什么檢查結(jié)果都沒有，那你以前做過心電圖或者心臟彩超嗎?；颊撸阂郧白鲞^心電圖、心臟彩超，都是好的，心臟彩超是去年在別的醫(yī)院做的。醫(yī)生問：你這次沒有胸痛吧?；颊撸簺]有，就是氣喘，一活動就喘，就心慌，心跳一百多。醫(yī)生注意到，患者一直戴著口罩，每說完一句長話，就會有上氣不接下氣的感覺。此時，醫(yī)生的腦海里，已經(jīng)浮現(xiàn)出了一個疾病的診斷。醫(yī)生又問，你在家里，有沒有自己測過那個夾在手指頭的指脈氧？患者回答，測過，只有百分之九十，最高也只有百分之九十四，以前從來沒有這么低過。至此，雖然只是簡單地三言兩語地問診，醫(yī)生腦海里已基本確認了最可能的疾病診斷，這是個有潛在的致命風險的疾病。醫(yī)生認真地對患者強調(diào)，雖然限于時間已晚，門診暫時不能馬上做相關檢查，但根據(jù)目前所了解的情況，高度懷疑你有了血栓性的疾病，也就是“肺動脈栓塞”，建議你立即去幾十米外的急診科就診，做一系列的檢查，我把所有需要盡快完成的檢查項目，都給你寫在病史冊上，你一定要馬上去急診查，幾個小時就可以完成這些檢查，相關結(jié)果報告出來后，再進一步評估，才能決定你今晚是可以回家，還是留院繼續(xù)觀察治療。患者看到醫(yī)生鄭重其事的樣子，認真地采納了建議。隨后，患者在急診科完成了一系列檢查：D-二聚體高達16.11mg/L（較正常參考值超標了幾十倍），肺動脈增強CTA“兩肺動脈分支多發(fā)栓子”，印證了門診醫(yī)生的診斷思路是正確的，的確是“肺動脈栓塞”。有了正確及時的診斷，相信后續(xù)的進一步檢查和治療，就容易得多了。這次，醫(yī)生絕殺了疾病。憑著經(jīng)驗，知識，責任心。關于肺動脈栓塞的相關知識，以下內(nèi)容來自于AI的回答肺動脈栓塞是一類危險性較高的疾病。原因有病情進展迅速：肺動脈栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。當肺動脈被堵塞后，會導致肺組織的血液灌注減少，進而影響氧氣交換。如果堵塞的血管較大，或者多個血管同時被堵塞，會在短時間內(nèi)引起嚴重的呼吸循環(huán)衰竭，患者可迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀，甚至在數(shù)小時內(nèi)死亡。易引發(fā)并發(fā)癥：肺動脈栓塞還可能導致一些嚴重的并發(fā)癥，如急性肺心病、心力衰竭等。這些并發(fā)癥會進一步加重患者的病情，增加治療的難度和死亡風險。存在誤診漏診可能：如前面所說，肺動脈栓塞的癥狀缺乏特異性，與其他一些心肺疾病的癥狀相似，容易被誤診或漏診。如果不能及時明確診斷并進行有效的治療，患者的病情會持續(xù)惡化，危及生命。2021?年，中國肺栓塞新發(fā)患者數(shù)量超過?20?萬，人群發(fā)病率高達?14.19/10?萬人。肺血栓栓塞是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致。國內(nèi)雖然沒有近年確切的肺血栓栓塞漏診率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但過去國內(nèi)外尸檢報告顯示，肺動脈栓塞的誤、漏診率高達?67%-79%。這主要是因為醫(yī)生對該病的認識不足，其次是缺乏必要的診斷檢查手段，以及未能正確合理地應用這些檢查手段。近年來，隨著我國急性肺栓塞防治項目的開展，臨床對該病的認識不斷深入，檢出率有所提升，但由于其臨床表現(xiàn)無特異性，誤診和漏診的情況仍然可能存在。
肺栓塞癥如何診斷和急救處理？肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因為臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因為來勢洶洶，死亡率高。一．基本概念?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應肺實質(zhì)血流供應受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴重程度有差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見的癥狀，約84%~90%的患者會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動后癥狀更加明顯，嚴重時甚至會有瀕死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會逐漸加重，持續(xù)時間較長。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，大咯血少見。????4.暈厥（一過性意識喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時心輸出量降低導致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過性意識喪失。提示預后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因為肺部氣體循環(huán)異常導致。某些患者還會出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見。肺部可聞及哮鳴音、細濕啰音，低氧血癥，初期會出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動過速，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣第二心音亢進（P2亢進），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評估????臨床上最常用的評分有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標準簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性。簡化Wells評分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實驗室檢驗????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時升高，當D-二聚體＜500ug/L時，有排除價值。其主要價值在于排除急性肺血栓栓塞，而對確診意義不大。對老年患者應調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導致右室擴大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動脈栓塞征、肺動脈高壓征、右心擴大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴大、右心室游離壁運動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動脈造影時，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。????5.肺動脈CTA檢查：目前最常見的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。????6.肺動脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時間15d至3個月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已機化者。六．危險分層????低危險PTE：血壓正常，無右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎治療方法，手術是補救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測生命體征及血氣變化，如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。同時，可適當給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時還會給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動力學和呼吸支持等對癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導血小板減少癥(HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無須監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風險，禁用磺達肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應用5天。當INR達到目標范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時機：溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩τ诘脱獕?、右心室功能不全的大塊肺動脈栓塞患者，應先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中危患者：對于血壓正常，但右心功能不全的次大塊肺動脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無定論，但無論是否行溶栓治療，均應行抗凝治療。????c.低?；颊撸簩τ谘獕赫?，右心功能正常的肺動脈栓塞患者，無需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應超過1.5mg/kg。????一項前瞻性多中心RCT對118例PTE應用50mg/100mg的rt-PA進行對比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風險低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時兩組之間療效對比無統(tǒng)計學差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標準劑量一樣有效，且出血風險更小，更安全。我國2018年肺血栓栓塞癥診治與預防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術：術前溶栓增加了出血風險，但不是外科血栓清除術的絕對禁忌證????經(jīng)皮導管介入治療：介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。