一、移動醫(yī)療的概念隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，人們壽命大幅延長，繼而帶來醫(yī)療費用增加、人口老齡化和慢性疾病發(fā)病率增加等新的健康問題，這對世界各國醫(yī)療資源分配、醫(yī)保費用利用和醫(yī)療服務(wù)的提供帶來了巨大的挑戰(zhàn)。移動醫(yī)療（mobile health）作為當代生物醫(yī)學技術(shù)革命與信息技術(shù)革命而產(chǎn)生的全新醫(yī)療健康模式，其具有便捷性、快速性和可推廣性等特點，在醫(yī)療健康領(lǐng)域得到越來越廣泛的應用。國際醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會（Health care Information and Management Systems Society，HIMSS）將移動醫(yī)療定義為：通過使用移動通信技術(shù)，如掌上電腦、移動電話和衛(wèi)星通信來提供醫(yī)療服務(wù)和信息，具體到移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域則以基于安卓（android）和蘋果操作系統(tǒng)（iphone operation system，iOS）等移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類應用程序（application，APP）的應用為主。通過移動醫(yī)療技術(shù)，一方面可以不受時間和地點限制對患者進行實時健康監(jiān)測、快速疾病診斷、識別行為變化等，便于衛(wèi)生保健人員對病情變化及時干預；另一方面可促進疾病早期發(fā)現(xiàn)、診斷、干預和康復，從而使醫(yī)療資源得到更有效管理，醫(yī)療費用得到更有效的利用。二、移動醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應用方向隨著美國個人健康管理移動醫(yī)療公司W(wǎng)ellDoc研發(fā)的糖尿病管理平臺獲FDA批準，其成為可幫助醫(yī)生優(yōu)化開具處方的手機應用，各國研究機構(gòu)逐漸將重點聚焦于與精神疾病相關(guān)的移動醫(yī)療技術(shù)。移動設(shè)備提供精神健康服務(wù)的形式多種多樣，例如幫助患者或照料者接聽或撥打電話，收發(fā)健康提醒短消息，登錄相關(guān)網(wǎng)站，提供臨床決策支持，捕捉和傳送數(shù)據(jù)以及使用健康類應用程序APP。目前在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的APP研究應用主要包括以下：1．慢性精神疾病管理類APP：MeTavish等以認知行為和自我決定理論為基礎(chǔ)，開發(fā)了一套慢性酒依賴患者自我管理APP軟件，該軟件包含數(shù)碼語音服務(wù)、短消息收發(fā)、網(wǎng)絡(luò)訪問、聲音識別和錄像功能，通過獲得健康知識、信息提醒、互動交流、專家提問、計劃執(zhí)行等使患者增強自信和自控力，80％以上的患者在隨訪16周仍高效使用該平臺，且合并有藥物依賴的患者使用率更高。Wenze等也通過定期癥狀評估、給予治療方案建議等方式加強雙相障礙患者的治療依從性。Ben—Zeev等同時采用3種APP對精神分裂癥患者給予癥狀管理、情緒調(diào)節(jié)、提供藥物依從性、改善睡眠等方面的干預，發(fā)現(xiàn)患者1個月內(nèi)使用天數(shù)為86.7％，近90％的患者認為該干預具有較好地可接受性。2．疾病風險評估及監(jiān)控類APP：Prociow和Crowe采用手機全球移動定位（globalpositioning system，GPS）技術(shù)及藍牙設(shè)備進行雙相障礙患者的個人環(huán)境監(jiān)測，通過采集患者的坐標位置信號。計算其出現(xiàn)的高密度及低密度區(qū)域，從而監(jiān)測其行為改變是否受情緒影響，如抑郁發(fā)作期患者常足不出戶，而躁狂期患者社交外出明顯增多。Tung等也采用GPS技術(shù)評估阿爾茨海默病患者的生活空間變化以監(jiān)測其功能下降水平，結(jié)果顯示阿爾茨海默病患者的GPS導出面積、周長、離家的平均距離均小于健康對照。該類APP通過對疾病的評估，很大程度上能幫助患者及時就醫(yī)治療，有利于患者解危和康復。3．測評類APP：癥狀測評APP，如情緒測評軟件能及時記錄患者每天的情緒狀態(tài)并繪制情緒曲線圖，也能夠以量表形式進行癥狀自評，及時發(fā)現(xiàn)負性情緒。認知測評APP，是傳統(tǒng)神經(jīng)心理測驗發(fā)展的新方向，尤其對執(zhí)行功能的測評，如工作記憶、側(cè)抑制、任務(wù)轉(zhuǎn)換等測試，采用數(shù)字化、個體化認知測評可以得到更加精準的反應時間，也可避免天花板、地板效應，節(jié)省人力、物力。Brouillette等采用顏色．形狀測試APP評估老年人認知加工速度．結(jié)果發(fā)現(xiàn)其與數(shù)字廣度測驗、連線測驗均有顯著相關(guān)性，且復測信度達0.726。目前已推廣進入市場的APP測評軟件中有與睡眠障礙相關(guān)的睡眠監(jiān)測，可用于監(jiān)測睡眠時長、睡眠波動、噪音干擾等，還可以結(jié)合心率、血壓等多項指標，綜合評估睡眠狀況，操作簡便且可以每日監(jiān)測。另有研究通過手機監(jiān)測鼾聲強度量化呼吸暫停綜合征的嚴重程度。醫(yī)生通過測評類APP收集患者數(shù)據(jù)后與人群的基準數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)疾病風險，從而獲得患者疾病變化、康復進展等重要信息，并有針對性地提供個性化醫(yī)療方案。4．治療干預類APP：心理治療中的認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）可以通過APP實現(xiàn)，例如問題解決療法可以通過每日在手機上設(shè)定目標、選擇策略、評估實施可能性、執(zhí)行計劃、結(jié)果反饋等步驟來完成，適用于輕中度抑郁、焦慮及日常壓力應對。Da966等曾研究以移動設(shè)備為干預平臺的CBT和人際心理治療對社交焦慮患者的療效差別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法均有效，且CBT效果更佳。Shand等采用以CBT理論為基礎(chǔ)的APP對有自殺觀念的青少年進行干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自殺觀念的頻度和強度減少，并且有效緩解患者的抑郁、焦慮和沖動情緒。2013年Angucra等在Nature上報道了視頻游戲可以加強老年人認知控制能力，這一研究團隊目前正在開發(fā)基于認知控制理論為基礎(chǔ)的APP訓練游戲，并應用于老年抑郁、注意缺陷障礙患者以觀察其訓練效果。5．其他：信息類APP有針對患者精神心理衛(wèi)生醫(yī)學常識信息的推送，也有針對臨床醫(yī)生臨床信息及科研資訊的推送。如目前國內(nèi)流行的微信、醫(yī)脈通、丁香園等。另外，通過APP可以采集患者健康數(shù)據(jù)，完成電子病歷傳輸及通過APP進行就診預約、服藥提醒等有助于精神護理工作的開展。三、移動醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域應用的意義1．增強心理健康意識：通過向大眾手機定期發(fā)送心理健康相關(guān)的短消息、新聞信息等，提高公眾對精神疾病的癥狀、治療、預防等知識的理解，教授大眾學會利用信息資源（如熱線電話、在線網(wǎng)站、應用程序下載、精神衛(wèi)生救治中心等）及時尋求幫助。一些發(fā)達國家已將提升精神健康認知力作為早期預防和干預的重要內(nèi)容實施。2．減少精神疾病病恥感：在我國，公眾仍然存在一定的精神疾病病恥感，許多患者及親屬因不愿或未曾及時就醫(yī)，而導致疾病治療的延誤或自傷、自殺的發(fā)生。采用移動醫(yī)療，患者通過移動設(shè)備個人用戶端登錄、咨詢、監(jiān)測及治療，有效減少病恥感及相關(guān)阻礙因素對患者就醫(yī)的影響。澳大利亞一項公眾調(diào)查顯示，76％的人愿意采用移動手機進行精神健康監(jiān)測和自我管理。Bush等采用“虛擬的希望盒子”APP對存在自殺觀念及壓力的患者進行干預，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)干預更佳有效且易于被接受，尤其適用于敏感且不愿接受面對面治療的患者。3．提高精神疾病患者治療依從性、減少復發(fā)：精神疾病患者治療依從性較差的問題一直困擾廣大醫(yī)生及家屬，使疾病的復發(fā)率較高。未來通過移動管理平臺，可對患者病情變化及服藥情況實時追蹤并適時進行信息提醒，使更多的患者能夠保持服藥依從性。未來的移動平臺可以掃描藥物包裝的防偽射頻識別電子標簽編碼，查找特定的藥物信息（如劑量、用法、警告等），監(jiān)測藥物不良反應和記錄服用情況，患者用藥信息可與醫(yī)生工作站直接聯(lián)網(wǎng)。4．提升基層醫(yī)療水平，解決邊遠地區(qū)就醫(yī)問題：通過移動技術(shù)，全科或基層醫(yī)生可在?？漆t(yī)生指導下處理一些特殊或緊急情況（如精神疾病急性發(fā)作、自殺等），或者及時調(diào)動有效資源進行救治（如救護車、抗精神病藥等）。這對提高基層工作者對精神疾病的診斷和治療具有積極影響，尤其在農(nóng)村及偏遠地區(qū)。APP結(jié)合視頻技術(shù)，將使遠程診斷和治療變?yōu)榭赡?，視頻醫(yī)療可簡化患者醫(yī)院就診、分診程序，減少排隊等候時間，適用于一對一的個體訪談，也可通過多方視頻進行家庭治療，異地家庭成員均可納入。四、移動醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域應用的局限性盡管移動技術(shù)的使用為精神醫(yī)學領(lǐng)域開啟了一扇新的大門，但鑒于精神疾病尤其是重性精神障礙的特殊性，在實際臨床診療工作中應避免違反《巾華人民共和國精神衛(wèi)生法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律，同時也要積極解決如下問題：1．研究的應用轉(zhuǎn)化：目前市場上較多心理健康類APP缺少研究基礎(chǔ)且與精神科結(jié)合較少，而實驗室研究用APP又缺乏應用轉(zhuǎn)化。Donker等通過檢索相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表文獻，有研究數(shù)據(jù)的精神衛(wèi)生類APP僅有2項可供公眾下載，不足市場全部APP的1％。因此，研究成果如何有效應用于公眾及為臨床服務(wù)．有待進一步解決。而目前我國雖有醫(yī)院已開展了移動平臺掛號繳費服務(wù)，或患者互動健康專欄，但真正與科研、臨床相關(guān)的移動醫(yī)療開展尚少。而精神醫(yī)學涉及生物一心理一社會三方面，是否僅通過簡單的數(shù)據(jù)傳輸就能替代精神科醫(yī)生的系統(tǒng)評估、精神檢查，也是實際應用中需要考慮的問題。2．醫(yī)療及信息安全：遠程醫(yī)療目前缺乏完善的標準規(guī)范，需保證傳輸信息的完整性、可靠性，維護網(wǎng)絡(luò)安全。無論哪種遠程醫(yī)療都需精神及心理科專業(yè)醫(yī)師參與及設(shè)備支持，配套硬件能否跟上，醫(yī)務(wù)人員的軟件支持能否保證也需要考慮。移動醫(yī)療中患者隱私及信息安全問題應如何解決，是否有《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等相關(guān)政策、法規(guī)保護，以及醫(yī)療責任如何鑒定更是所要面臨的難題。3．技術(shù)支持和收費：移動醫(yī)療項目開發(fā)需要多項資源支持移動醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，包括人力資源、技術(shù)開發(fā)、培訓和評估，啟動費用以及昂貴的后期維護成本，從而導致該類項目研究和應用在發(fā)達國家開展較多。而移動設(shè)備面臨無線網(wǎng)絡(luò)信號不均勻、條碼識別率不高、待機時間短、大數(shù)據(jù)下載困難等問題，嚴重影響使用體驗和工作效率。電力不足即是當前個人用戶所面臨的簡單而又棘手的問題之一，目前許多研究致力于如何有效給予電力支持，如動能充電、太陽能電池板等。最后，醫(yī)生通過移動醫(yī)療所提供的醫(yī)療服務(wù)如何收費，醫(yī)保費用如何支付也是制約移動醫(yī)療順利開展的重要因素。（馮威,呂大偉,吳文源等.移動醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應用[J].中華精神科雜志,2015,48(3):188-190.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2015.03.018.）

在上一篇中提到，癡呆的治療是比較困難，因此如何預防可能是大部分中老年人關(guān)注的焦點，如果能有效預防將會推遲發(fā)病，減少患者人數(shù)，其價值不可估量。簡言之，預防措施有： 1、危險因素的干預 要進行預防，首先我們應該了解老年癡呆的危險因素，主要包括高齡、性別（女性更高）、低教育程度、腦血管病和腦外傷等，也與遺傳、甲狀腺功能減退，接觸重金屬等有毒化學物質(zhì)有關(guān)。針對危險因素有諸多嘗試，但總體預防作用并不令人滿意，某些因素（如年齡、性別和遺傳）難以改變，針對性預防也無從談起。心腦血管疾病及其危險因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、房顫和肥胖等）可能是老年癡呆的危險因素，而通過改變生活方式、對高血壓、高血脂和糖尿病的有效治療可能有預防作用，多個研究的總體結(jié)果顯示降壓治療能降低癡呆的風險，即便是降壓治療或干預其他心腦血管危險因素對降低老年癡呆風險的力度不大，也應積極治療。 另一層面的預防是對有記憶障礙等癥狀的輕度認知損害老人進行干預，希望能延緩他們發(fā)展到癡呆，當然有效預防是建立在早期診斷的基礎(chǔ)上。盡管目前證據(jù)顯示膽堿酯酶抑制劑、阿司匹林、維生素E、銀杏制劑等藥物延緩作用有限，也并不反對試用這些藥物； 2、生活方式的改變 健康的生活方式對癡呆發(fā)病有一定預防作用，如適宜的體育鍛煉，散步、慢跑、太極拳和健身舞等活動都值得提倡，有這樣一句話：“對心好就是對腦好”。其他的包括健康的飲食習慣、少量飲酒、多食含不飽和脂肪酸和維生素E的堅果類食物等。多數(shù)老人對此都有所了解，但貴在堅持； 3、認知訓練 俗話說就是多動腦筋，有可能降低老年癡呆的風險，簡便易行。老年人應積極參加棋類、麻將、撲克、戲劇、攝影、書法、繪畫和旅游等活動，既能修身養(yǎng)性，也能營造社交氛圍。投資理財固然需動腦，但應注意避免過于看重輸贏，徒增心理壓力。 綜上所述，老年癡呆的病因、發(fā)病機制復雜，有效治療預防并不容易。對有記憶力下降、言語理解或表達困難、易迷路、工作生活能力下降等表現(xiàn)的老人，建議應盡早到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診并進行干預。有些媒體對一些保健品、“藥物”和所謂新技術(shù)對癡呆的預防和治療作用宣傳得有些離譜，實不可信。

王阿婆今年78歲，因記憶力逐漸減退4~5年、出門迷路、不認識家人、性格改變、生活不能自理等表現(xiàn)，由家屬陪同到醫(yī)院記憶門診就診。經(jīng)醫(yī)生詢問病史、臨床化驗以及腦CT等檢查，明確診斷為阿爾茨海默?。ㄋ追Q老年癡呆）?？烧劶爸委?，醫(yī)生有些無奈，首先是王阿婆癡呆較重，治療效果不佳；再則盡管治療藥物種類繁多，各種中藥、西藥不下幾十種，但療效肯定的主要是膽堿酯酶抑制劑等幾種藥物，主要也是對癥治療，藥物對認知功能（記憶、語言等）、生活功能和精神行為癥狀有一定改善，但不能遏制疾病的進展。那在現(xiàn)有條件下，治療應注意什么？ 1、早期診斷和治療 目前認為對輕中度的老年癡呆患者，規(guī)范治療能延緩疾病進展，保持生活功能，降低照料者負擔。因此有明顯記憶力問題的老年人應盡早就診，由專業(yè)醫(yī)生診斷和處方藥物； 2、合適的藥物 推薦的藥物是膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑這兩類，前一類包括多奈哌齊、石杉堿-甲、利斯的明和加蘭他敏，主要用于輕、中度患者；后一類也就是美金剛，主要用于中、重度患者。臨床上也用到其他藥物或者合用； 3、劑量和療程 老年癡呆是進展性疾病，治療也是長期性的工作，一般在達到藥物治療劑量后需持續(xù)用藥至少3~6個月。應定期評估藥物的安全性和療效，最主要觀察不良反應，比如膽堿酯酶抑制劑常見的胃腸道不適等，一般較輕微，逐漸能耐受。療效是這類藥物最大的問題，病家常有怎么吃了藥也沒有改善的疑問。的確老年癡呆的治療不可能立竿見影，病情改善程度有限，但可以肯定的是規(guī)范治療能獲益，故應堅持治療。 可見，癡呆患者應盡早就醫(yī)，選擇合適的藥物規(guī)范化治療，能夠延緩病情發(fā)展及提高患者生命質(zhì)量。（未完待續(xù)）