原創(chuàng)： 《腫瘤》雜志 腫瘤雜志 2018-03-30本文發(fā)表于《腫瘤》雜志2018年3月，38卷第3期（TUMOR , 2018, 38 (3): 264-269）。 文獻(xiàn)基本信息 [文題] 立體定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌：進(jìn)展與挑戰(zhàn) [作者] 董 林1，秦慶亮1，李欽傳2 [單位] 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院 1. 放療科；2. 胸外科，上海 200120 [基金] 國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：81372299） 肺癌仍是人類因惡性腫瘤死亡的主要原因，每年全球有超過180 萬人被診斷為肺癌[1]。隨著人們健康意識(shí)的提高以及高分辨率薄層CT 的廣泛應(yīng)用，臨床上越來越多的直徑＜ 2 cm 的早期肺癌得到診斷。對(duì)于可手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者而言，其治療的金標(biāo)準(zhǔn)是肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃[2]。之后的一些研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格選擇的早期周圍型肺癌患者接受亞肺葉切除可獲得與同肺葉切除類似的療效[3-5]。近幾年，對(duì)于立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）治療可手術(shù)的早期NSCLC 患者的爭論始終不斷。作為治療方式的一種，SBRT 相較于外科手術(shù)而言，具有非常多的優(yōu)勢。然而，最終還須考慮患者的獲益情況及相關(guān)不良反應(yīng)，從而選擇最精確的個(gè)體化治療方案。 1 SBRT 概述 在過去數(shù)十年內(nèi)，放療主要是作為肺癌術(shù)后的輔助治療手段，或是應(yīng)用于無法耐受手術(shù)的肺癌患者，采用的是1 次/d、5 d/ 周、總劑量為60～70 Gy 的常規(guī)分割方式。既往研究指出，早期NSCLC 患者接受常規(guī)分割放療的5 年生存率為10%～30%（接受放療的患者往往年齡較大或合并嚴(yán)重的慢性內(nèi)科疾病等），與手術(shù)組5 年生存率（60%～70%）相比，存在很大差距[6-9]。結(jié)合過去數(shù)十年的常規(guī)分割放療經(jīng)驗(yàn)，20 世紀(jì)末學(xué)者們開始探索減少分割次數(shù)、增加單次劑量的SBRT[10]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，SBRT 的特點(diǎn)逐漸明顯[11]：（1）具備高級(jí)成像定位技術(shù)聯(lián)合靶區(qū)驗(yàn)證，可以在考慮器官運(yùn)動(dòng)的前提下進(jìn)行定位和復(fù)位，同時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行體位固定；（2）靶區(qū)接受高劑量照射，多束射線空間聚焦合成的劑量集中在腫瘤局部，而靶區(qū)之外的組織接受照射劑量急劇減少，可最高效率地避免不良反應(yīng)；（3）放療次數(shù)少、單次放療劑量增加，可最大程度減少腫瘤細(xì)胞增殖對(duì)療效的影響，通過更高的處方劑量來取得更好的療效。立體定向消融放射治療（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）是SBRT 中更高級(jí)的治療方式，其放療分割次數(shù)應(yīng)不多于5 次，生物有效劑量（biologically effective dose，BED）大于100 Gy，且對(duì)靶區(qū)勾畫要求更加嚴(yán)格。SBRT 的放療分割次數(shù)在10 次以內(nèi)，且對(duì)劑量無明確要求，一般大于常規(guī)放療分割劑量[12]。 2 早期NSCLC的診斷以及SBRT/SABR治療應(yīng)用現(xiàn)狀2.1 早期NSCLC的診斷主要依靠CT 篩查及判讀 目前，早期NSCLC 的初次診斷主要源于胸部低劑量CT（low-dose CT，LDCT） 肺癌篩查結(jié)果。LDCT發(fā)現(xiàn)異常者前往胸外科或呼吸內(nèi)科醫(yī)師處就診，此時(shí)接診醫(yī)師結(jié)合患者每年隨訪情況等決定是否再行高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT） 檢查。通過閱讀患者的HRCT 片，臨床醫(yī)師將肺部結(jié)節(jié)分為實(shí)性或非實(shí)性結(jié)節(jié)，并根據(jù)2016 年亞洲肺部結(jié)節(jié)診療指南[13] 和Fleischner 指南[14] 進(jìn)行處理。（1）對(duì)于直徑＞ 8 mm 且有明顯的惡性影像學(xué)征象的實(shí)性結(jié)節(jié)，或無明顯的惡性影像學(xué)特征但隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)持續(xù)生長者，推薦手術(shù)切除；有條件者可行PET-CT 檢查以明確結(jié)節(jié)代謝情況后，再進(jìn)行外科活檢，然后決定處理方式。（2）對(duì)于直徑＞ 8 mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性成分＞ 50%），可考慮給予抗生素治療3 個(gè)月后再復(fù)查CT，如果結(jié)節(jié)未縮小或反而增大，則進(jìn)行外科活檢或直接行外科手術(shù)切除。除影像學(xué)檢查以外，支氣管鏡技術(shù)已較以往更加成熟，可用于早期診斷NSCLC；血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，諸如癌胚抗原和神經(jīng)元特異烯醇化酶等，可用于輔助診斷；近年來，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）和循環(huán)腫瘤核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測也逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用，可輔助早期NSCLC 的診斷[15-17]。 2.2 早期NSCLC 放療的研究 手術(shù)切除高度懷疑為惡性的肺部結(jié)節(jié)，可起到同時(shí)切除病灶以及明確病理診斷這2 種作用，因此即使是2017年更新的Fleischner 指南[14] 也仍未將SBRT/SABR 作為早期NSCLC 的處理方案。目前，對(duì)于合并嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病、高齡或因其他原因無法耐受手術(shù)的早期NSCLC患者，SBRT/SABR 是國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[18-24]。2014 年美國放射腫瘤治療小組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）發(fā)布報(bào)告指出，其0236 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無法手術(shù)的早期NSCLC 患者接受SBRT/SABR 治療后的2 年和5 年局部控制率分別為97.6% 和93%，3 年生存率為55%，5 年生存率為40%[19, 21]。SOLDA等[25] 對(duì)45 份報(bào)告進(jìn)行了系統(tǒng)分析，其中包括3 771 例接受SBRT/SABR 的早期肺癌患者，其2 年生存率及局部控制率分別為70% 和91%，而手術(shù)組的2 年生存率為68%。2017 年2 月加拿大安大略省等地的專家學(xué)者發(fā)表一份指南，明確指出SBRT/SABR 是無法手術(shù)切除的早期NSCLC 患者的第一選擇，并且根據(jù)病灶位置和大小等不同因素給出了指導(dǎo)性的放療方案[26]。然而，這些循證證據(jù)普遍存在如下問題：（1）存在較多混雜因素，如年齡和原有疾病等；（2）所使用的放療設(shè)備較為落后[27]。因此，目前尚無法完全客觀地評(píng)價(jià)SBRT/SABR 與手術(shù)治療究竟孰優(yōu)孰劣，而臨床上對(duì)于一些處于手術(shù)臨界狀態(tài)的患者，也只能主觀地遵從患者意愿來選擇SBRT/SABR或手術(shù)治療，而無法明確地給出最優(yōu)治療方案。國外學(xué)者也意識(shí)到了這一問題，并進(jìn)行了相關(guān)研究。ONISHI等[18] 回顧性分析了1995—2004 年87 例可耐受但拒絕手術(shù)的NSCLC 患者（中位年齡為74 歲；65 例臨床分期為T1N0M0，22 例臨床分期為T2N0M0），結(jié)果顯示SBRT 后5 年T1 和T2 期腫瘤局部控制率分別為92% 和73%；但遺憾的是，這項(xiàng)研究缺乏同期手術(shù)對(duì)比，并且是非前瞻性研究，且其使用的放療設(shè)備中無呼吸門控等功能。因此，近年來隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，多項(xiàng)關(guān)于SBRT/SABR應(yīng)用于可手術(shù)的早期NSCLC 患者治療的前瞻性研究正在進(jìn)行之中，其中一些研究已發(fā)布了報(bào)告。 3 SBRT/SABR應(yīng)用于可手術(shù)的早期NSCLC的治療 在進(jìn)行臨床決策時(shí)，大多數(shù)臨床醫(yī)師試圖將患者分入2 組，一組是手術(shù)治療組，另一組是SBRT/SABR 組；一組是一般情況良好的年輕患者，一組是伴有多種慢性疾病的高齡患者。事實(shí)上，隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，分組“界線”逐漸模糊。因此，近年來對(duì)于可手術(shù)治療的早期NSCLC 患者進(jìn)行SBRT/SABR 治療的對(duì)比研究成為熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究[28-32] 均得出了相對(duì)積極的結(jié)果。研究結(jié)果顯示，SBRT/SABR 的療效與手術(shù)相當(dāng)。另有2 項(xiàng)Meta 分析直接比較了SBRT/SABR 與手術(shù)治療的療效，其中一項(xiàng)是SOLDA 等[25] 對(duì)2006—2013年發(fā)表的45 項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示3 201 例接受SABR 治療的患者與2 038 例接受手術(shù)治療的患者的2 年生存率和局部控制率均無顯著差異；值得注意的是，這3 201 例患者是經(jīng)過調(diào)整后假設(shè)可接受手術(shù)的早期NSCLC 患者。ZHENG 等[22] 對(duì)2000—2012 年發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行了分析，其中包括40 項(xiàng)SBRT 研究（4 850例患者）和23 項(xiàng)手術(shù)研究（7 071 例患者），SABR 組5年總生存率為41.2%，肺葉切除術(shù)率為66.1%；經(jīng)年齡和手術(shù)患者比例調(diào)整后，SABR 組與手術(shù)組具有相似的生存率和無病生存率。加拿大學(xué)者匯總了12 項(xiàng)比較SABR 與手術(shù)療效的研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了與高齡相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)以及合并癥帶來的危險(xiǎn)因素之后，可得到類似的治療結(jié)果[33]?；谠絹碓蕉嗟娘@示出積極結(jié)果的回顧性研究的發(fā)表，3 項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也相繼得以開展，分別是ACOSOG Z4099、ROSEL 和STARS 研究；但由于經(jīng)費(fèi)不足和入組緩慢等原因，這3 項(xiàng)研究目前已關(guān)閉[34]。2015 年，CHANG 等[35] 匯總了ROSEL 和STARS 這2 項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與SBRT/SABR 組患者一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)組接受肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃，SBRT/SABR 組接受外周腫瘤病灶放療54 Gy/3 次、中央腫瘤病灶50 Gy/4 次（STARS 研究） 或60 Gy/5 次（ROSEL 研究）； 手術(shù)組與SBRT/SABR 組中位隨訪時(shí)間分別為40.2 和35.4 個(gè)月，3 年生存率分別為95% 和79%，3 年無復(fù)發(fā)生存率分別為86% 和80%。這項(xiàng)研究的結(jié)果首次證實(shí)，對(duì)于可手術(shù)的早期NSCLC 患者，SABR 優(yōu)于手術(shù)治療[35]。2017 年，SUN 等[34] 發(fā)表了Ⅱ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的7 年隨訪結(jié)果，這是目前關(guān)于手術(shù)與SABR 對(duì)比的隨訪時(shí)間最長的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究也得出了積極的結(jié)論，支持對(duì)Ⅰ期NSCLC 患者首選SABR，而導(dǎo)致治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)（3 年和5 年局部復(fù)發(fā)率分別為12.3% 和17.4%），但仍低于手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率。 綜上所述，并結(jié)合同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，本課題組認(rèn)為具有如下特點(diǎn)的患者或許可以首選SBRT/SABR：（1）對(duì)于周圍型單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤ 3 cm 的Ⅰ期NSCLC 患者，推薦采用50 Gy/4 次的放療分割方法；（2）對(duì)于中央型單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤ 3 cm 的Ⅰ期NSCLC 患者，推薦采用70 Gy/10 次的放療分割方法；（3）表現(xiàn)為多發(fā)的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed round-grass opacity，mGGO）且影像學(xué)提示可能為早期多原發(fā)肺腺癌；（4）根據(jù)2016 年亞洲肺部結(jié)節(jié)診療指南[13] 和Fleischner 指南[14]，需要行穿刺活檢或外科治療中偶然發(fā)現(xiàn)的肺部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。 4 SBRT/SABR后生活質(zhì)量及相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 由于SBRT/SABR 的BED 一般較高， 因此與其他放療手段一樣，其治療相關(guān)不良反應(yīng)也同樣引起了關(guān)注。SBRT/SABR 對(duì)患者生活質(zhì)量無明顯影響，不良反應(yīng)較少（常見的不良反應(yīng)包括乏力、咳嗽、胸壁疼痛、放射性肺炎等），且大多臨床可控[36-37]。多項(xiàng)研究報(bào)道，放射性肺炎是SBRT/SABR 后最常見的不良反應(yīng)。大多數(shù)放射性肺炎為1 或2 級(jí)（根據(jù)RTOG 急性放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）且無明顯的臨床癥狀。既往的大型回顧性研究指出，≥ 2 級(jí)放射性肺炎的發(fā)生率低于8%[38-39]。近年來的研究大多關(guān)注于心肺功能較差的高齡NSCLC 患者（中位年齡為75 歲），即使是在此類患者中，≥ 3 級(jí)放射性肺炎的發(fā)生率也僅為8.35%[40-41]。APPEL 等[42] 對(duì)122 例Ⅰ期NSCLC 患者（中位年齡為76 歲）進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示胸壁疼痛發(fā)生率為8.4%，肋骨骨折發(fā)生率為0.9%，1 ～ 2 級(jí)放射性肺炎發(fā)生率為12%，3 級(jí)放射性肺炎發(fā)生率為12%，5 級(jí)放射性肺炎（死亡）發(fā)生率為0.9%；但是，此研究中患者在接受SBRT/SABR 時(shí)都處于無法耐受手術(shù)的狀態(tài)，甚至有的患者同時(shí)患有肺氣腫或肺纖維化，這一發(fā)現(xiàn)與既往研究的發(fā)現(xiàn)相似，即嚴(yán)重的放射性肺炎主要發(fā)生在先前合并肺纖維化的患者中[43]。其他不良反應(yīng)，如肋骨骨折、臂叢神經(jīng)痛、氣管和食管損傷等也有相關(guān)報(bào)道，但并不常見，其發(fā)生率均＜ 1%[44-45]。KIM 等[46] 認(rèn)為，放射性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素主要是內(nèi)在大體腫瘤體積（internal gross tumor volume，iGTV）和計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）的照射劑量，所以在進(jìn)行早期NSCLC 患者的SBRT/SABR時(shí)，應(yīng)盡量使用帶有成像定位和呼吸門控等功能的放療器械，如EDGE 系統(tǒng)等。 此外，基于公共衛(wèi)生方面的考量，SBRT/SABR 帶來的相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢也日益凸顯。美國的公共衛(wèi)生體系較為發(fā)達(dá)，也較早開展了手術(shù)治療與SBRT/SABR 的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較研究。與手術(shù)治療相比，SBRT/SABR 的直接成本和間接成本均低于手術(shù)治療[33, 47]。對(duì)于惡性腫瘤患者而言，圍手術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理帶來的成本較高，ROSEL 研究中的一項(xiàng)小型調(diào)查也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)[48-49]。基于患者立場，美國的另一項(xiàng)研究顯示，直接成本最低的是SBRT，其次是亞肺葉切除和肺葉切除[50]。中國目前尚無相關(guān)調(diào)查結(jié)果發(fā)布。盡管國情不同，但上述調(diào)查研究的結(jié)果仍具有較為重要的指導(dǎo)價(jià)值。 5 展望與挑戰(zhàn) 隨著體檢篩查CT 的應(yīng)用日益普遍，相信會(huì)有更多疑似早期NSCLC 的肺結(jié)節(jié)會(huì)被發(fā)現(xiàn)，而首先處理方案仍是活檢或手術(shù)切除；但已有越來越多的證據(jù)證實(shí)SBRT/SABR 也可以穩(wěn)定地控制病情，且具有無創(chuàng)和廉價(jià)的優(yōu)勢。不過，國外也有部分學(xué)者對(duì)這一“積極”的結(jié)論表達(dá)了保留意見。BRADA 等[51] 認(rèn)為，其他一些新方法，諸如電視輔助胸腔鏡手術(shù)以及射頻或熱消融等，在腫瘤控制方面的療效與SBRT/SABR 相等；但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了SBRT/SABR對(duì)局部腫瘤的控制能力可能被高估了，并且遠(yuǎn)期不良反應(yīng)也可能被低估了。此外，也對(duì)SBRT/SABR 會(huì)給患者合并的其他疾病帶來不良影響持質(zhì)疑態(tài)度。因此，今后需要開展更多的研究以明確上述問題，諸如呼吸和心血管相關(guān)并發(fā)癥、最佳劑量以及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等。LI 等[52] 總結(jié)了15項(xiàng)關(guān)于早期NSCLC 的研究，其中包括7 810 例無轉(zhuǎn)移的T1 ～ T3 期NSCLC 患者（SBRT/SABR 組2 986 例， 手術(shù)治療組4 824 例）；結(jié)果顯示，手術(shù)治療的總生存、無復(fù)發(fā)生存率和局部/ 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均優(yōu)于SBRT/SABR。今后需要開展更多的高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并延長隨訪時(shí)間，以探討不同患者的最佳治療方案。目前，數(shù)項(xiàng)SBRT/SABR 與手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行之中，例如POSTILV 研究NCT01753414）、SABRTooth 研究（NCT02629458）、STABLE-MATES 研究（NCT02468024；2 項(xiàng)后續(xù)研究，包括可手術(shù)的早期NSCLC 患者）和退伍軍人醫(yī)院VALOR 研究（NCT02984761；尚未招募研究對(duì)象）。期望在未來可以根據(jù)患者的具體情況，制定最適合、最精準(zhǔn)的治療方案，并且相信SBRT/SABR 可能成為其中某些患者的首選治療方案。 [參考文獻(xiàn)] 略 注：本文為《腫瘤》雜志刊發(fā)的原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者和來源。

董林1秦慶亮*李欽傳*【摘要】隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的早期非小細(xì)胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer,NSCLC)被發(fā)現(xiàn)。一直以來治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)是肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃或者亞肺葉切除。立體定向放射治療(stereotactic body radiotherapy,SBRT)出現(xiàn)后，始終作為無耐受手術(shù)或者因其他原因不能手術(shù)的早期NSCLC患者的首選替代方案。近年來的研究表明，對(duì)于可手術(shù)的早期NSCLC患者來說，使用SBRT治療可以取得與手術(shù)相同甚至更優(yōu)的療效。但是業(yè)內(nèi)對(duì)使用SBRT治療早期NSCLC的看法存在很大爭議。如何選擇使用SBRT治療的早期NSCLC的最大獲益人群，是目前研究的熱點(diǎn)。相信正在進(jìn)行的幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究可以給出答案?！娟P(guān)鍵詞】早期肺癌；立體定向放療；手術(shù)治療Treatment of early stage non-small cell lung cancer with stereotactic ablation radiotherapy:progress and challengeLin Dong1Qingliang Qin*Qinchuan Li*【Abstract】With the continuous development of diagnostic techniques,more and more early stage non-small cell lung cancer(NSCLC)was found.The standard for the treatment of early stage lung cancer has been treated with lobectomy combined with lymphadenectomy or sub-lobectomy.After stereotactic body radiotherapy(SBRT),it is always the preferred alternative for patients with early stage NSCLC who are unable to undergo surgery or for other reasons.Recent studies have shown that the use of SBRT treatment can achieve the same or even better efficacy as surgery for operable early stage lung cancer patients.However,there is considerable controversy regarding the use of SBRT for treatment ofearly stage NSCLC.How to choose the largest beneficiaries of early stage NSCLC using SBRT is the focus of the present study.I believe that several prospective randomized controlled studies are under way to give an answer.【Key words】Earlystage lung cancer;Stereotactic body radiotherapy;Surgery肺癌仍是人類因惡性腫瘤死亡的主要原因，每年全球有超過180萬人被診斷為肺癌[1]。隨著人們健康意識(shí)的提高與高分辨率薄層CT的廣泛使用，臨床上越來越多直徑＜2 cm的早期肺癌被診斷。對(duì)于可手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者來說，其治療的金標(biāo)準(zhǔn)為肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃[2]。后來的一些研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的早期周圍型肺癌患者，亞肺葉切除獲得了同肺葉切除類似的效果[3-5]。近幾年，對(duì)于使用立體定向放療（stereotactic body radiotherapy,SBRT）治療可手術(shù)的早期NSCLC的爭論一直存在。作為治療方式的一種，SBRT相對(duì)于外科手術(shù)來說有非常多的優(yōu)勢。但最終還是要考慮患者的獲益情況及相關(guān)不良反應(yīng)，來選擇最精確的個(gè)體化治療方案。1.立體定向放療的基本內(nèi)容在過去的數(shù)十年里，放療主要是作為手術(shù)后輔助治療手段或者應(yīng)用于無法耐受手術(shù)的肺癌患者，采用的是每天1次，每周5天，總劑量為60-70Gy的常規(guī)分割方式。從之前的文獻(xiàn)中我們可以看出，常規(guī)分割放療應(yīng)用于早期NSCLC的患者5年生存率為10%-30%，當(dāng)然其中的因素包括患者通常合并其他嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病、臨床分期較晚等，但與手術(shù)組五年––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（No.81372299）作者單位：上海市東方醫(yī)院(上海200120)通訊作者:李欽傳，E-mail：li.qinchuan@163.com；秦慶亮，E-mail：生存率60%-70%相比有很大差距[6-9]。結(jié)合過去數(shù)十年的常規(guī)分割放療經(jīng)驗(yàn)，20世紀(jì)末人們開始探索減少分割次數(shù)、增加單次劑量的立體定向放療技術(shù)（SBRT）[10]。隨著工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，SBRT的特點(diǎn)逐漸明顯[11]：①具有高級(jí)成像定位技術(shù)（Advanced ImagingPackage）聯(lián)合靶區(qū)驗(yàn)證，可以考慮到器官的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定位和復(fù)位，同時(shí)需要患者體位固定；②靶區(qū)接受照射劑量高，多束射線空間聚焦，其合成的劑量集中在腫瘤局部，而靶區(qū)之外組織接受照射劑量急劇減少，最大效率避免不良反應(yīng)；③照射次數(shù)少、單次照射劑量增加，最大程度的減少腫瘤細(xì)胞增殖對(duì)療效的影響，使用更大的處方劑量來取得更高的療效[12]。立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy,SABR）是SBRT中更高級(jí)的治療方式，其放療分割次數(shù)應(yīng)不多于5次，總劑量（biologically effective dose,BED）大于100Gy，對(duì)靶區(qū)勾畫的要求更嚴(yán)格[13]。而SBRT分割次數(shù)為10次以內(nèi)，劑量無明確要求，一般大于常規(guī)分割劑量[14]。2.早期NSCLC的診療現(xiàn)況2.1診斷主要依靠CT的篩查及判讀目前，早期非小細(xì)胞肺癌的初次診斷主要來源于各大醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的胸部低劑量CT（low-dose computed tomography,LDCT）的肺癌篩查。LDCT顯示有異常的患者至醫(yī)院胸外科或呼吸內(nèi)科醫(yī)師處就診，接診醫(yī)師結(jié)合患者每年隨訪情況等具體病情決定是否予以高分辨率CT（high-resolution CT,HRCT）檢查。通過閱讀患者的HRCT，醫(yī)師將肺部結(jié)節(jié)分為實(shí)性或非實(shí)性。根據(jù)最新的亞洲肺部結(jié)節(jié)診療指南和Fleischner指南[15,16]：⑴對(duì)于直徑＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)且有明顯的惡性影像學(xué)征象或者無明顯惡性影像學(xué)特征但是隨訪明確結(jié)節(jié)有生長情況者推薦手術(shù)切除；有條件者可行PET/CT明確高代謝后行外科活檢，再?zèng)Q定處理方式；⑵對(duì)于直徑＞8mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性成分＞50%）可考慮抗生素治療3個(gè)月后復(fù)查CT，未減小或增大者予以外科活檢或直接外科手術(shù)切除。除影像學(xué)檢查以外，支氣管鏡技術(shù)比以往更加成熟，可以用來早期診斷NSCLC；血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，例如CEA、NSE等可以用來輔助診斷；近幾年循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell,CTC)檢測、循環(huán)腫瘤核酸（circulating tumor DNA,ctDNA）也逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用，輔助于早期NSCLC的診斷[17-19]。2.2放療是輔助手術(shù)的治療方式手術(shù)切除高度懷疑為惡性的肺部結(jié)節(jié)可同時(shí)具有切除病灶和明確病理兩種作用，所以即使是2017年更新后的Fleischner指南依然沒有將SBRT/SABR作為處理早期NSCLC的方案[20]。目前對(duì)于合并有嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病、高齡或者其他無法耐受手術(shù)的早期NSCLC患者，SBRT/SABR是國際上公認(rèn)的的標(biāo)準(zhǔn)治療[20-26]。2014年美國放射腫瘤治療小組(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)發(fā)布報(bào)告，其0236試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無法手術(shù)的早期NSCLC患者使用SBRT/SABR治療后的2年和5年局部控制率分別為97.6%和93%，3年生存率為55%，5年生存率為40%[23,27]。Solda等[28]對(duì)45份報(bào)告進(jìn)行了系統(tǒng)分析，其中包括3771名接受了SBRT/SABR的早期肺癌患者，2年生存率及局部控制率分別為70%和91%，手術(shù)組的2年生存率為68%。2017年2月份加拿大安大略省等地的專家學(xué)者發(fā)表指南，明確的指出SBRT/SABR為無法手術(shù)治療的早期NSCLC患者的第一選擇，并且根據(jù)病灶位置、大小等不同因素給出了指導(dǎo)放療方案[29]。但是這些可依據(jù)的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)普遍存在如下問題：⑴混雜因素較多，例如年齡、原有疾病等；⑵所使用的放療設(shè)備較落后[30]。所以無法完全客觀的評(píng)價(jià)SBRT/SABR與手術(shù)孰優(yōu)孰劣，而臨床上我們對(duì)一些處于手術(shù)臨界狀態(tài)的患者也只能主觀遵從患者意愿予以SBRT/SABR或者手術(shù)治療，無法明確的給出患者最優(yōu)的精準(zhǔn)治療方案。國外學(xué)者也意識(shí)到這個(gè)問題并做相關(guān)研究，Hiroshi Onishi等[31]回顧了1995-2004的87例可耐受但拒絕手術(shù)的NSCLC患者（中位年齡74歲;T1N0M0,n=65;T2N0M0,n=22），SBRT后5年T1和T2期腫瘤的局部控制率分別為92%和73%，遺憾的是無同期手術(shù)對(duì)比而且是非前瞻性研究，而且其使用的放療設(shè)備無呼吸門控等功能。因此，近年來隨著放療技術(shù)的不斷更新，多項(xiàng)關(guān)于SBRT/SABR用于治療可手術(shù)的早期NSCLC患者的前瞻性研究正在進(jìn)行，其中一些已發(fā)布報(bào)告。3.SBRT/SABR用于治療可手術(shù)的早期NSCLC在臨床決策時(shí)，大部分醫(yī)生試圖將病人分布兩個(gè)無形的區(qū)域內(nèi)，一邊是手術(shù)治療，一邊是SBRT/SABR；一邊是年輕的、身體情況良好的病人，一邊是伴有多種慢性疾病的高齡患者。實(shí)際上隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，這條“分界線”逐漸模糊，因此近幾年對(duì)可手術(shù)治療的早期NSCLC患者行SBRT/SABR治療的對(duì)比研究比較熱門，國際上爭論不斷。近幾年的多項(xiàng)研究均得出了相對(duì)積極的結(jié)果,相關(guān)研究結(jié)果如表1所示[32-35]。結(jié)果顯示SBRT/SABR的療效與手術(shù)相當(dāng)。另外兩項(xiàng)薈萃分析直接比較了SBRT/SABR和手術(shù)。其中一項(xiàng)為上文所訴Solda等[36]對(duì)2006年至2013年期間45份研究做的系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)果是3201例SABR治療和2038例手術(shù)治療的患者中2年生存率和局部控制率均無明顯差異，注意這個(gè)3201名患者是經(jīng)過調(diào)整后的假擬可手術(shù)操作的早期NSCLC患者。Zheng等[37]對(duì)2000年至2012年的研究進(jìn)行分析，其中包括40項(xiàng)SABR研究的4,850例和23項(xiàng)手術(shù)研究的7,071例患者，SABR組5年平均總生存率為41.2%，肺葉切除術(shù)為66.1%。經(jīng)過調(diào)整患者年齡和手術(shù)患者的比例，SABR和手術(shù)具有相似的生存率和無病生存率。加拿大學(xué)者匯總了12項(xiàng)比較成效研究的主要結(jié)論是在比較SABR和手術(shù)時(shí)，特別是考慮到與高齡相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)和合并癥帶來的危險(xiǎn)因素之后，有類似的治療結(jié)果[38]。隨著越來越多結(jié)果積極的回顧性研究的發(fā)表，三項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)相繼開展，分別是ACOSOG Z4099，ROSEL和STARS研究，但是由于經(jīng)費(fèi)不足、入組緩慢等原因這三項(xiàng)研究已經(jīng)關(guān)閉。2015年Chang等[39]匯總了ROSEL和STARS兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，手術(shù)組與SBRT/SABR組的患者的基本情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差別。手術(shù)組采用的術(shù)式為肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃；SBRT/SABR組采用分割方式為外周病灶54Gy/3次，中央病灶50 Gy/4次（STARS研究）和60 Gy/5次（ROSEL研究）。手術(shù)組與SBRT/SABR組的中位隨訪時(shí)間分別為40.2個(gè)月和35.4個(gè)月，3年生存率分別為95%和79%，3年無復(fù)發(fā)生存率分別為86%和80%。這項(xiàng)研究結(jié)果首次證明對(duì)于可手術(shù)的早期NSCLC來說，SABR要優(yōu)于手術(shù)治療。2017年Chang等[40]發(fā)布了II期前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的7年隨訪研究結(jié)果，是目前關(guān)于對(duì)手術(shù)與SABR相對(duì)照的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)隨訪時(shí)間最長的臨床研究。研究結(jié)果依然得出積極結(jié)論，支持對(duì)I期NSCLC的患者首選SABR治療，而治療失敗的主原因是局部復(fù)發(fā)（3年和5年的局部復(fù)發(fā)率分別為12.3%和17.4%），但仍小于手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率。綜上所述，結(jié)合上海市東方醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為具有以下特點(diǎn)的患者，也許可以首選SBRT/SABR治療：⑴結(jié)節(jié)位置位于周圍型、大小≤3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)的I期NSCLC的患者，推薦使用50 Gy/4次的分割方法；⑵結(jié)節(jié)位置位于周圍型、大小≤3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)的I期NSCLC的患者，推薦使用70 Gy/10次的分割方法；⑶多發(fā)的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedround-grass opacity，mGGO）、影像學(xué)提示可能為早期多原發(fā)肺腺癌；⑷其他的根據(jù)最新的亞洲肺部結(jié)節(jié)診療指南和Fleischner指南，需要穿刺活檢或外科治療的偶然發(fā)現(xiàn)的肺部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)的情況[15,16]。4.SBRT/SABR后生活質(zhì)量及相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)由于使用SBRT/SABR治療的生物學(xué)劑量一般較高，同其他放射治療一樣，其治療的相關(guān)不良反應(yīng)也同樣得到人們的關(guān)注。SBRT/SABR對(duì)患者的生活質(zhì)量無明顯的影響，不良反應(yīng)較少，比較常見的為乏力、咳嗽、胸壁疼痛、放射性肺炎等，大多臨床可控[41,42]。有多項(xiàng)研究報(bào)道，放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）是SBRT/SABR后最常見的不良反應(yīng)，多數(shù)RP為1級(jí)或2級(jí)（根據(jù)RTOG急性放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）且沒有明顯的臨床癥狀。在之前的大型回顧性研究中，≥2級(jí)RP的發(fā)生率低于8%[43,44]。近兩年的研究，多關(guān)注于心肺功能較差的高齡NSCLC患者（中位年齡75歲），即使是在此類患者中≥3級(jí)RP的發(fā)生率約為8.35%[45,46]。Appel等[47]對(duì)122例I期NSCLC的患者進(jìn)行回顧性研究，中位年齡76歲，其中胸壁疼痛8.4%，肋骨骨折0.9%，1-2級(jí)肺炎12%，3級(jí)12%，5級(jí)（死亡）0.9%。但是此研究中患者在接受SBRT/SABR治療時(shí)都是無法耐受手術(shù)的狀態(tài)，甚至有的患者當(dāng)時(shí)已經(jīng)有肺氣腫或者肺纖維化，這與之前的研究相同，即嚴(yán)重的RP主要發(fā)生在先前合并肺纖維化的患者[48]。其他不良反應(yīng)如肋骨骨折、臂叢神經(jīng)痛、氣管與食管損傷等也有相關(guān)報(bào)道，但這些反應(yīng)并不常見，發(fā)生率均＜1%[49,50]。Kim等[51]認(rèn)為出現(xiàn)RP的相關(guān)因素主要是內(nèi)在腫瘤靶區(qū)（internalGross Tumor Volume,iGTV）和計(jì)劃靶區(qū)（Planning Target Volume,PTV），所以對(duì)早期NSCLC的SBRT/SABR治療應(yīng)盡量使用帶有成像定位、呼吸門控等功能的放療器械，如EDGE系統(tǒng)等。另外，站在公共衛(wèi)生角度考慮，SBRT/SABR治療帶來的相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢也凸顯出來。美國的公共衛(wèi)生體系比較發(fā)達(dá)，較早就開展了對(duì)手術(shù)治療和SBRT/SABR治療的對(duì)比研究。與手術(shù)相比，SBRT/SABR治療的直接成本和間接成本均降低[52,53]。因?yàn)閷?duì)于惡性腫瘤的患者來說，圍術(shù)期的高質(zhì)量護(hù)理所帶來的成本比較突出，ROSEL隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的一份小型調(diào)查也驗(yàn)證了這個(gè)觀點(diǎn)[54,55]。而在患者立場考慮的話，美國的另一份研究顯示患者直接花費(fèi)最少的是SBRT，其次是亞肺葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)[56]。我國目前還沒有相關(guān)的調(diào)查結(jié)果發(fā)布，但雖然國情不同，但以上幾個(gè)調(diào)查研究對(duì)我們依然有相對(duì)重要的指導(dǎo)作用。5.展望與挑戰(zhàn)隨著體檢篩查CT越來越普遍，相信會(huì)有更多的疑似早期NSCLC的肺部結(jié)節(jié)會(huì)被發(fā)現(xiàn)。目前治療的首選方案依舊是活檢或手術(shù)切除，但是越來越多的證據(jù)證實(shí)SBRT/SABR可以穩(wěn)定的控制病情而且無創(chuàng)、廉價(jià)。當(dāng)然也有國外學(xué)者對(duì)“如此積極”的結(jié)論表達(dá)了一些保留意見，Brada等[57]認(rèn)為其他的新方法例如VATS、射頻或熱消融等對(duì)腫瘤控制方面的效果與SBRT/SABR是等效的，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)SBRT/SABR治療后的局部腫瘤控制能力可能被高估，而且長期毒性可能被低估。他們質(zhì)疑SBRT/SABR會(huì)對(duì)患者其他伴有疾病會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響，需要更多地研究來明確一些問題，例如呼吸和心血管相關(guān)并發(fā)癥，最佳劑量及長期毒性等。國內(nèi)學(xué)者Li等[58]匯總了15項(xiàng)關(guān)于早期NSCLC的研究，其中包括7810例T1-3N0M0的NSCLC患者，SBRT/SABR組2986例，手術(shù)組4824例。得出的結(jié)論為手術(shù)組在生存率（OS）、無復(fù)發(fā)生存率（RFS）和局部/遠(yuǎn)程復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于BRT/SABR組。我們需要更多、更長時(shí)間的的高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來尋找對(duì)不同患者的最佳治療方案。幾個(gè)新的比較隨機(jī)研究正在進(jìn)行中，例如POSTILV(NCT01753414)，SABRTooth(NCT02629458)，STABLE-MATES（NCT02468024;兩個(gè)后續(xù)研究，包括可手術(shù)早期NSCLC的患者）和退伍軍人醫(yī)院的VALOR（NCT02984761，但尚未招募）。我們期望可以在未來可以根據(jù)病人的情況提出最適合最精準(zhǔn)的治療方案，而SBRT/SABR將會(huì)是其中某些患者首選的治療方案。參考文獻(xiàn)：[1]Torre 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立體定向體部放射治療(SBRT)概念立體定向體部放療（StereotacticBodyRadiationTherapy）的縮寫為SBRT，是利用高度精準(zhǔn)的放療技術(shù)，將根治性的放射劑量通過外照射方式聚焦到腫瘤部位，達(dá)到消滅根治腫瘤的目的。過去幾十年，頭部的立體定向放療（如伽馬刀、X刀等）技術(shù)取得了快速發(fā)展，在頭部腫瘤治療中取得了較好的療效并積累了大量經(jīng)驗(yàn)，將其原理和技術(shù)用于體部腫瘤的精確外放療技術(shù)，即SBRT。SBRT利用每次高劑量的放療，短短幾次照射即能達(dá)到根治性劑量以消滅腫瘤，所以也被稱為立體定向消融體部放療（StereotacticAblativeBodyRadiotherapy，SABR）。同頭部立體放療類似，都要求對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位照射，同時(shí)盡量保護(hù)周圍正常組織和器官。因此，病人的體位固定、放療計(jì)劃的驗(yàn)證、每次放療時(shí)的質(zhì)量保證等顯得極為重要。隨著圖像引導(dǎo)（IGRT）等技術(shù)的出現(xiàn)，目前SBRT在體部的多種腫瘤的治療中已經(jīng)取得很好的療效，尤其是小肺癌SBRT治療具有療效好副作用小的大量臨床經(jīng)驗(yàn)。小肺癌的SBRT治療肺癌中80％為非小細(xì)胞肺癌，確診時(shí)不到20％病人屬于I期，手術(shù)是此期患者的首選治療方法，術(shù)后5年總生存率達(dá)到60-70％。肺葉切除術(shù)伴隨著一定的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，另外，約25％病人因?yàn)榉喂δ芑蚱渌殡S疾病而無法手術(shù)，如果不給予治療而只是等待觀察，這些早期肺癌患者的中位生存期也只有9個(gè)月左右。SBRT為不可手術(shù)的早期患者提供了機(jī)會(huì)，已有的數(shù)據(jù)已經(jīng)證明SBRT治療早期肺癌效果好、副作用小，不僅可用來治療不可手術(shù)的患者，目前正在向可手術(shù)的早期肺癌患者中推廣，大有替代手術(shù)之勢。（1）肺癌SBRT治療的回顧性研究：日本Onishi發(fā)表的一個(gè)多中心研究結(jié)果，245例患者中有158例（65％）是不可手術(shù)者，放療劑量選用18-75Gy/1-22次，平均生物等效劑量（biologicalequivalentdose,BED）>108Gy，平均隨訪2年，結(jié)果總有效率達(dá)到84.8％，3年生存率56％，5年生存率47％。Lagerwaard（2008年）發(fā)表了一篇來自荷蘭的多中心回顧性研究，206例病人中包括中心型和周圍型肺癌，放療劑量根據(jù)腫瘤部位和大小而調(diào)整，分別是小腫瘤：20Gy×3次；大腫瘤和靠近胸壁的腫瘤:12Gy×5次；肺門部位腫瘤：7.5Gy×8次，結(jié)果3年局部控制率高達(dá)93％，總生存率64％，3級(jí)晚期放療副反應(yīng)≤6％?；仡櫺匝芯孔C明，SBRT具有很好的療效。（2）肺癌SBRT治療的前瞻性研究：印第安納大學(xué)McGarry是首個(gè)進(jìn)行早期肺癌SBRT治療前瞻性研究者之一。他進(jìn)行的是I期試驗(yàn)，47例不可手術(shù)的I期(T1-T2)患者，放療劑量選用60-66GY/3次，隨訪15個(gè)月，局部控制率是79％。在此基礎(chǔ)上，Timmermann進(jìn)行了II試驗(yàn)，70例病人，T1期放療劑量是20Gy×3次，T2期劑量選用22Gy×3次，結(jié)果2年控制率達(dá)到95％，總生存率55％。美國MDAnderson張玉蛟教授于2015年5月，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床T1~2a(＜4cm)、N0M0，可手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，立體導(dǎo)向放射外科（SABR）與手術(shù)相比，預(yù)估的3年總生存（OS）率SABR組高于手術(shù)組（95%對(duì)79%，P＝0.037）,3年無復(fù)發(fā)生存率類似（86%對(duì)80%，P＝0.54），不良事件方面，SABR組3級(jí)以上不良事件發(fā)生率顯著小于手術(shù)組（10%對(duì)44%，SABR組無患者死亡，手術(shù)組死亡1例）。在腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部轉(zhuǎn)移率方面，兩組均無顯著差別。據(jù)此，研究提示，SABR或可作為可手術(shù)的Ⅰ期患者的臨床選擇。除了Cancer發(fā)布的這項(xiàng)研究，張教授團(tuán)隊(duì)在今年3月，還在《胸部腫瘤學(xué)雜志》（JThoracOncol，JTO）發(fā)表了另一項(xiàng)關(guān)于SABR的研究。該研究納入59例局部復(fù)發(fā)或單個(gè)轉(zhuǎn)移（＜3cm，適用SABR治療）的NSCLC患者，使用SABR（50Gy，4f）治療，中位隨訪58.3個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，19例（32%）患者在針對(duì)復(fù)發(fā)行SABR后再次復(fù)發(fā)。預(yù)估的5年局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為5.2%、10.3%、22.4%；預(yù)估的3年和5年P(guān)FS率分別為46.2%及41.1%；3年及5年OS率分別為63.5%及56.5%。3例（5%）患者出現(xiàn)3級(jí)治療相關(guān)的毒性事件，未觀察到4~5級(jí)毒性事件發(fā)生。前瞻性研究證明，SBRT治療早期小肺癌療效與手術(shù)相當(dāng)，副作用小于手術(shù)。SBRT能否替代手術(shù)SBRT在不可手術(shù)早期肺癌顯示出如此好的療效，那么它治療可手術(shù)的早期肺癌的效果又怎么樣呢？RTOG0618是一個(gè)前瞻性II期研究，入組的是可手術(shù)的周圍型T1-T3,N0,M0肺癌，給予放療劑量54Gy(18Gy×3次BED150Gy），2年局部控制率92.3％，總生存率84.4％。效果同樣很好。日本臨床腫瘤組織（JCOG）也正在進(jìn)行可手術(shù)的早期肺癌SBRT的II期研究（JCOG0403試驗(yàn)）。不可手術(shù)的和可手術(shù)的早期肺癌，SBRT治療的局部控制率和總生存率可以和手術(shù)相媲美，甚至有資料顯示，SBRT后病人的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也低于手術(shù)患者（原因目前解釋為SBRT后激活了機(jī)體免疫反應(yīng)）；SBRT后病人的生活質(zhì)量高于手術(shù)組。如此好的效果，能否替代手術(shù)？在荷蘭進(jìn)行的2項(xiàng)手術(shù)與SBRT治療早期肺癌的前瞻性III期研究，都由于醫(yī)生和病人的認(rèn)識(shí)（對(duì)手術(shù)的篤信）問題而使入組病人遇到困難，使2個(gè)試驗(yàn)被迫關(guān)閉。所以目前結(jié)論是：SBRT治療早期肺癌的局部控制率和總生存率與手術(shù)效果相當(dāng)，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較SBRT和手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)SBRT治療的一點(diǎn)建議（1）由于SBRT的每次分割劑量大，在很好地控制腫瘤的同時(shí)，對(duì)腫瘤周圍的正常組織的損傷也增大，所以建議SBRT治療周圍型肺癌，且離縱膈和胸壁有一定的安全距離。（2）適合直徑≤5cm的腫瘤,瘤體較大者會(huì)造成過多的正常肺組織受損。（3）RTOG的試驗(yàn)正在探索中心型肺癌SBRT的最佳安全劑量，目前建議每次分割劑量7-12Gy，離食管近的腫瘤不要應(yīng)用SBRT，以控制放療的毒副作用。（4）SBRT也可以應(yīng)用于肺寡轉(zhuǎn)移灶。作者介紹：秦慶亮，男，研究生導(dǎo)師。中國共產(chǎn)黨黨員。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院放療科主任，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)（熱療組）第七、八屆委員，上海市放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)委員.上海市浦東新區(qū)腫瘤放療分會(huì)主任委員。曾任泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科主任，主任醫(yī)師,泰山醫(yī)學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，山東省腫瘤學(xué)會(huì)委員。曾主持山東省級(jí)課題一項(xiàng)、省教委課題一項(xiàng)、省衛(wèi)生廳課題一項(xiàng)、泰安市課題一項(xiàng)、自選課題多項(xiàng)。獲省教委自然科學(xué)類二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、獲山東省高等學(xué)校優(yōu)秀科研成果（自然科學(xué)2004）二等獎(jiǎng)、山東醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新成果三等獎(jiǎng)、泰安市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，獲泰山醫(yī)學(xué)院一、二、三等獎(jiǎng)多項(xiàng)。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文48篇，在中華系列醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表8篇。論文被引用80余次。編寫腫瘤學(xué)教材一部，副主編腫瘤專業(yè)參考書一部。國家專利一項(xiàng)。