在日常體檢中，許多人可能會(huì)意外發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石。面對(duì)這個(gè)結(jié)果，大家常常會(huì)有很多疑問(wèn)，尤其是擔(dān)心是否必須手術(shù)治療。膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，但不是所有膽囊結(jié)石患者都需要手術(shù)治療。手術(shù)與否主要取決于結(jié)石的大小、位置，以及患者的癥狀、整體健康狀況。今天我們就來(lái)詳細(xì)了解一下膽囊結(jié)石的概況、手術(shù)適應(yīng)癥以及注意事項(xiàng)。一、什么是膽囊結(jié)石？膽囊是位于肝臟下方的一個(gè)梨形小器官，主要功能是儲(chǔ)存和濃縮膽汁，幫助消化脂肪。膽汁是一種黃綠色液體，由肝臟分泌，通過(guò)膽管進(jìn)入膽囊。當(dāng)膽汁中膽固醇含量過(guò)高，或者膽囊收縮功能障礙時(shí)，膽汁中的膽固醇就可能沉淀形成結(jié)石。膽囊結(jié)石的形成受多種因素影響，包括高膽固醇飲食、不規(guī)律進(jìn)食、肥胖、代謝異常等。女性、40歲以上的人群、肥胖者、糖尿病患者以及有家族史的人群更容易患上膽囊結(jié)石。二、膽囊結(jié)石的癥狀大多數(shù)膽囊結(jié)石患者可能沒(méi)有明顯癥狀，僅在體檢或超聲檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。然而，當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊出口或膽囊管時(shí)，可能會(huì)引起以下癥狀：①右上腹部疼痛：典型的疼痛位于右上腹部，有時(shí)可放射至右肩背部。疼痛通常在進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)，可能是陣發(fā)性的。②惡心和嘔吐：結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致膽囊功能障礙時(shí)，患者常伴有惡心和嘔吐感。③脹氣和消化不良：部分患者可能會(huì)感到腹脹和不適，尤其在吃得較多或油膩時(shí)。④急性膽囊炎：如果結(jié)石長(zhǎng)期阻塞膽囊管，膽汁無(wú)法排出，可能會(huì)導(dǎo)致膽囊發(fā)炎，出現(xiàn)急性膽囊炎，表現(xiàn)為劇烈的右上腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至黃疸。三、膽囊結(jié)石都需要手術(shù)嗎？并不是所有膽囊結(jié)石患者都需要手術(shù)。手術(shù)與否取決于患者的具體癥狀、結(jié)石的大小和潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。以下是手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1.有明顯癥狀的患者；如果患者經(jīng)常出現(xiàn)右上腹疼痛，尤其是在進(jìn)食油膩食物后疼痛加重，說(shuō)明結(jié)石可能堵塞了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊收縮不暢。對(duì)于這些癥狀明顯且反復(fù)發(fā)作的患者，手術(shù)切除膽囊可以有效緩解疼痛和改善生活質(zhì)量。2.結(jié)石較大的患者：如果膽囊結(jié)石較大，直徑超過(guò)2cm，體積較大的結(jié)石長(zhǎng)期摩擦膽囊內(nèi)壁易造成慢性炎癥；或者是充滿型的膽囊結(jié)石，說(shuō)明膽囊已經(jīng)沒(méi)有儲(chǔ)存膽汁的功能了。對(duì)于以上兩種情況一般是需要進(jìn)行手術(shù)治療，將膽囊切除，以防止復(fù)發(fā)。此外，對(duì)于泥沙樣的結(jié)石也是建議手術(shù)治療的，泥沙樣膽囊結(jié)石容易向膽總管內(nèi)進(jìn)行排石，引起膽管炎癥，或者引起膽源性胰腺炎這樣一些更嚴(yán)重的后果。3.瓷化膽囊：部分患者有膽囊壁的鈣化、瓷化膽囊或者膽囊壁持續(xù)增厚(超過(guò)3mm)的患者也是建議行手術(shù)治療，因?yàn)檫@些因素都和膽囊癌的發(fā)生有很密切的關(guān)系，這種情況下膽囊癌的發(fā)生率會(huì)明顯升高，建議做預(yù)防性的膽囊切除。4.膽囊息肉伴結(jié)石：若出現(xiàn)膽囊息肉，尤其是直徑大于1cm的息肉，合并結(jié)石時(shí)，手術(shù)切除是預(yù)防膽囊癌的有效措施。5.膽囊功能失常：通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊功能不良（如膽囊收縮功能減退），且有癥狀者。6.膽囊結(jié)石病史超過(guò)10年者或長(zhǎng)期野外工作者。7.合并其他并發(fā)癥的患者：膽囊結(jié)石可能會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，例如膽總管結(jié)石或胰腺炎。如果膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，可能會(huì)導(dǎo)致膽汁無(wú)法順暢流入腸道，進(jìn)而引起黃疸、胰腺炎等嚴(yán)重疾病。對(duì)于這種情況，通常需要手術(shù)以去除結(jié)石并避免反復(fù)發(fā)作。8.高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于某些高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者或免疫力低下者），即使沒(méi)有明顯癥狀，也建議預(yù)防性手術(shù)。這是因?yàn)檫@些患者一旦出現(xiàn)膽囊炎癥，病情可能發(fā)展迅速且難以控制，手術(shù)可以降低風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)需手術(shù)的情況1.無(wú)癥狀性小結(jié)石：大多數(shù)無(wú)癥狀小結(jié)石不需要手術(shù)，只需定期復(fù)查。2.手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者：對(duì)于高齡或者有其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，通常采取保守治療策略。四、膽囊結(jié)石的手術(shù)方式根據(jù)最新專家共識(shí)《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）》：不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法，國(guó)家也正式下過(guò)文禁止這類治療，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致胰腺炎等致命的并發(fā)癥。曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的“保膽取石”手術(shù)目前已經(jīng)存在濫用的趨勢(shì)，其實(shí)這種術(shù)式的適用范圍非常窄，需要來(lái)線下門診就診通過(guò)仔細(xì)評(píng)估后決定。目前，治療膽囊結(jié)石的最常見(jiàn)及首選的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)幾個(gè)小切口或者單孔將膽囊切除，相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短。對(duì)于某些復(fù)雜病例，例如嚴(yán)重的急性膽囊炎或腹腔內(nèi)有廣泛粘連的情況，可能需要采用開(kāi)腹手術(shù)，但這種情況相對(duì)較少。五、膽囊結(jié)石手術(shù)的注意事項(xiàng)1.手術(shù)前的準(zhǔn)備手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)檢查（腹部B超、磁共振MRCP或者CT掃描）等，以確?；颊哌m合進(jìn)行手術(shù)。如果膽囊炎在急性發(fā)作期炎癥反應(yīng)很重比如合并肝膿腫或者局部臟器的急性內(nèi)瘺可能，可考慮先進(jìn)行抗感染治療，必要時(shí)可行膽囊穿刺引流，待炎癥控制后再進(jìn)行擇期手術(shù)。2.手術(shù)后的恢復(fù)術(shù)后，患者需要在醫(yī)院觀察2天左右，絕大多數(shù)人在出院后即可以恢復(fù)正常生活。術(shù)后飲食建議以清淡、易消化的食物為主，避免油膩和辛辣的食物，1個(gè)月內(nèi)逐漸過(guò)渡到正常飲食。在術(shù)后初期，患者可能會(huì)感到右上腹輕度不適，這是手術(shù)后的正?，F(xiàn)象，一般會(huì)逐漸消失。術(shù)后盡早活動(dòng)有助于恢復(fù)，但2個(gè)月內(nèi)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以防止傷口愈合延遲。3.術(shù)后飲食管理雖然膽囊被切除后并不影響膽汁的分泌，但在較短的一段時(shí)期內(nèi)膽汁不再被集中儲(chǔ)存和濃縮，而是直接排入腸道，因此術(shù)后消化脂肪的能力可能略有下降。不過(guò)隨后機(jī)體很快就通過(guò)代償機(jī)制使得膽管相應(yīng)擴(kuò)張，替代了膽囊的功能。因此術(shù)后初期建議少量多餐，避免一次性進(jìn)食過(guò)多油膩食物，逐漸增加飲食的多樣性，逐步向普通飲食過(guò)渡。4.術(shù)后并發(fā)癥的觀察膽囊切除手術(shù)總體來(lái)說(shuō)是非常安全的，但仍需警惕術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如膽漏、感染等。術(shù)后若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、膽囊切除后的生活管理很多人擔(dān)心切了膽囊，就少了一個(gè)器官，會(huì)不會(huì)對(duì)身體有影響？的確，正常的膽囊具有存儲(chǔ)、濃縮膽汁的功能，膽汁進(jìn)入腸道后可以乳化脂肪，促進(jìn)吸收。而大部分需要手術(shù)切除的膽囊，都是因?yàn)榻Y(jié)石、炎癥等病變導(dǎo)致膽囊功能已經(jīng)基本喪失，因此手術(shù)切除并不影響機(jī)體的相應(yīng)功能。對(duì)于少數(shù)術(shù)前膽囊還有部分功能的病人，在膽囊切除術(shù)后可能因?yàn)槿鄙俳?jīng)膽囊濃縮的高濃度膽汁幫助消化脂肪，以及膽汁直接流入腸道，刺激腸運(yùn)動(dòng)加快導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉等消化功能紊亂的癥狀。但通過(guò)減少脂肪攝入，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，保證蔬菜、水果、粗糧攝入等手段，調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)調(diào)節(jié)腸道功能，大多數(shù)患者可在1-3個(gè)月恢復(fù)。七、結(jié)語(yǔ)總的來(lái)說(shuō)，膽囊結(jié)石并不一定需要手術(shù)，是否手術(shù)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、癥狀的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及患者的整體健康狀況來(lái)決定。對(duì)于無(wú)癥狀且風(fēng)險(xiǎn)低的患者，定期隨訪觀察可能是更適合的選擇；而對(duì)于有癥狀或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，手術(shù)是有效的解決方案。最重要的是，膽囊結(jié)石患者應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，聽(tīng)取專業(yè)建議，避免盲目恐慌，選擇最適合自己的治療方案。膽囊結(jié)石雖然常見(jiàn)，但通過(guò)合理的飲食和健康的生活方式，可以在一定程度上降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如果您懷疑自己可能患有膽囊結(jié)石，建議及時(shí)就醫(yī)，接受專業(yè)的診斷和治療建議。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì).膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）[J].中華外科雜志,2022,60(1):4-9.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

3.膽囊慢性炎癥與膽囊癌3.1影像學(xué)檢查鑒別診斷：超聲及CT檢查對(duì)慢性膽囊炎及早期膽囊癌的鑒別診斷較為困難，盲目相信影像學(xué)檢查容易走進(jìn)膽囊慢性炎癥的診斷誤區(qū)。膽囊壁內(nèi)含有非常豐富的毛細(xì)血管，CT增強(qiáng)檢查示連續(xù)光滑、致密的環(huán)狀線條影。慢性膽囊炎則很少侵犯破壞固有層，因此，膽囊黏膜連續(xù)且完整，增強(qiáng)掃描黏膜呈環(huán)形強(qiáng)化。膽囊癌的癌細(xì)胞可侵犯囊壁各層結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致囊壁的固有層毛細(xì)血管遭侵蝕破壞，CT增強(qiáng)檢查示黏膜線中斷，呈不連續(xù)非閉合環(huán)。此外，黃色肉芽腫性膽囊炎是慢性膽囊炎的一種特殊類型，MRI檢查特別是彌散加權(quán)成像在其與膽囊癌的鑒別診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[34]。3.2臨床認(rèn)識(shí)誤區(qū)及正確認(rèn)識(shí)對(duì)于膽囊慢性炎癥，無(wú)論有無(wú)癥狀，臨床上存在“激進(jìn)”與“保守”兩個(gè)極端。前者夸大膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)，后者難免存在僥幸心理。首先必須認(rèn)識(shí)到膽囊慢性炎癥是膽囊癌的高危因素。慢性炎癥及相關(guān)因素（如幽門螺桿菌感染、傷寒感染、肥胖、糖尿病、代謝異常等）增加膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究結(jié)果顯示服用阿司匹林能夠降低膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[35,36]。其次，膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。病理組織學(xué)檢查常見(jiàn)膽囊癌癌旁組織呈慢性炎癥改變，部分上皮呈不典型增生或腸上皮化生等癌前病變，推測(cè)其原因?yàn)椋航Y(jié)石的機(jī)械性刺激和膽囊慢性炎癥，使膽囊粘膜反復(fù)損傷、再生和修復(fù)，在此過(guò)程中出現(xiàn)上皮異型增生，進(jìn)而導(dǎo)致癌變。單核苷酸多態(tài)性研究結(jié)果顯示炎癥相關(guān)基因與膽囊癌相關(guān)。一項(xiàng)來(lái)自上海和智利的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示：膽囊炎患者血清和膽汁中的炎癥相關(guān)標(biāo)志物如CXCL8、CXCL10、CCL20、C反應(yīng)蛋白、抵抗素、血清淀粉樣蛋白A等與膽囊癌密切相關(guān)，OR值為7.2～58.2[36]。黃色肉芽腫性膽囊炎易與膽囊癌混淆。少數(shù)慢性膽囊炎基礎(chǔ)上可出現(xiàn)上皮的非典型增生及膽道上皮內(nèi)瘤變（Biliary intraepithelial neoplasia,BilIN）。BilIN不形成明顯腫塊（<1cm），上皮無(wú)復(fù)雜的生長(zhǎng)方式和間質(zhì)浸潤(rùn)。根據(jù)細(xì)胞的異型性分為BilIN-1、BilIN-2和BilIN-3，分別對(duì)應(yīng)低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別病變，BilIN-3進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[37]。此類病變常無(wú)明顯腫塊，多偶然發(fā)現(xiàn)。3.3臨床對(duì)策對(duì)無(wú)癥狀慢性膽囊炎，可予以飲食調(diào)整、利膽化瘀等對(duì)癥治療；對(duì)有癥狀慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作、膽囊壁增厚達(dá)大于4mm，伴有膽囊結(jié)石或瓷性膽囊，黃色肉芽腫性膽囊炎等，建議盡早手術(shù)，并注意膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查[38]。

2. 膽囊結(jié)石與膽囊癌膽囊結(jié)石是一個(gè)永恒的話題。早在1903年，Mayo就認(rèn)識(shí)到膽囊癌患者同時(shí)存在膽囊結(jié)石。20世紀(jì)30年代，Graham提出膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)，并建議對(duì)膽囊結(jié)石患者行膽囊切除預(yù)防膽囊癌發(fā)生。2.1 影像學(xué)檢查鑒別診斷：超聲檢查是目前診斷膽囊結(jié)石的首選檢查，其診斷膽囊結(jié)石的敏感度為97%，特異度為95%，準(zhǔn)確率為96%。超聲檢查診斷不明確時(shí)，CT及MRI檢查可作為診斷膽囊結(jié)石的補(bǔ)充手段。CT檢查對(duì)鈣含量高的膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽囊周圍炎癥、膿腫等診斷準(zhǔn)確率較高，但對(duì)鈣含量較低的膽囊結(jié)石診斷靈敏度、特異度均不佳。MRCP檢查可發(fā)現(xiàn)超聲和CT檢查不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。部分Mirizzi綜合征通過(guò)CT及MRI檢查難以與膽囊癌鑒別。因此，影像學(xué)資料是膽囊結(jié)石患者臨床診斷與治療決策的重要參考。2.2 臨床認(rèn)識(shí)誤區(qū)及正確認(rèn)識(shí)：不是所有膽囊結(jié)石都會(huì)進(jìn)展為膽囊癌，也不必“談石色變”。Shaffer等[3]的研究結(jié)果顯示：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。近年國(guó)內(nèi)幾次大樣本調(diào)查研究結(jié)果顯示膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為13.7，約59.3%～=83.7%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石；而膽囊結(jié)石患者中1.5%～=6.3%合并膽囊癌[23-25]。此外，隨著結(jié)石大小增加，膽囊癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞3cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑 ＜1cm者的10倍[23]。Roa等[22]和Mathur等[26]研究結(jié)果也證實(shí)結(jié)石數(shù)目與膽囊癌變亦存在關(guān)聯(lián)。雖然目前關(guān)于膽囊結(jié)石的成分和致突變、致癌性尚無(wú)確切結(jié)論，但有研究結(jié)果顯示：與膽囊癌并存的結(jié)石種類以膽固醇結(jié)石為主，為82%～=90%，而膽色素結(jié)石僅占7%～=15%[21, 22]。結(jié)石中含有的重金屬成分如鉻、鉛、鋅、銅等元素，將增加膽囊癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[27]。膽囊結(jié)石常伴有慢性感染,傷寒桿菌攜帶者膽囊癌發(fā)病率可增加12倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加6倍，可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)[3, 28]。有研究結(jié)果顯示：結(jié)石形成過(guò)程中，2/3伴有梭狀芽胞桿菌，該菌可將膽酸轉(zhuǎn)化成去氧膽酸，后者是與多環(huán)芳香碳?xì)浠衔镏掳┯嘘P(guān)的物質(zhì)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：膽酸、去氧膽酸、膽固醇制備的甲基膽蒽做成丸劑植入貓的膽囊，可誘導(dǎo)膽囊癌發(fā)生[21]。Lai等[29]的研究結(jié)果顯示糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。值得提出的是，Mirizzi綜合征與膽囊癌有一定相關(guān)性，需要術(shù)前謹(jǐn)慎評(píng)估。Prasad等[30]回顧性研究4800例膽囊切除術(shù)患者，其研究結(jié)果顯示：Mirizzi綜合征發(fā)病率約為2.8%，而Mirizzi綜合征患者中5.3%合并膽囊癌；Mirizzi綜合征伴發(fā)膽囊癌者其年齡和癥狀持續(xù)時(shí)間與單純膽囊結(jié)石患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于Mirizzi綜合征包含了膽囊結(jié)石引起膽囊癌變過(guò)程中所有病理生理改變，如在影像學(xué)上難以鑒別導(dǎo)致膽管炎及黃疸的原因，應(yīng)高度懷疑膽囊癌。2.3 臨床對(duì)策 有癥狀的膽囊結(jié)石建議手術(shù)切除，已基本達(dá)成共識(shí)。而對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，一直是外科醫(yī)師爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[31]。雖然這部分患者沒(méi)有明顯膽絞痛等癥狀，但實(shí)際上大部分已經(jīng)有消化不良、上腹飽脹等不適，這也是有癥狀膽囊結(jié)石和無(wú)癥狀膽囊結(jié)石難以區(qū)分的原因所在。目前研究報(bào)道的爭(zhēng)論點(diǎn)為：隨訪無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者20年，結(jié)果顯示：60%～=80%的患者仍無(wú)明顯癥狀；有癥狀膽囊結(jié)石患者膽囊癌發(fā)生率更高[32]。但有研究結(jié)果顯示：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石仍有可能刺激膽囊上皮增生、瘤變，約50%的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者在初次確診后的10～=20年出現(xiàn)臨床癥狀甚至需行手術(shù)治療[33]。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮也應(yīng)行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：（1）直徑＞3cm的膽囊結(jié)石。（2）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊。（3）膽囊結(jié)石合并糖尿病。對(duì)于Mirizzi綜合征的患者，建議術(shù)中行膽囊快速冷凍切片檢查。