南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（210029）摘要 目的：觀察養(yǎng)陰清熱法治療老年人失眠陰虛火旺證的臨床療效。方法：采用隨機、單盲、對照方法，將50例老年陰虛火旺證患者分為養(yǎng)陰清熱劑組25、對照組25例，治療4周。采用中醫(yī)癥狀積分、匹茲堡睡眠質量指數(shù)、臨床療效評定療效。結果：養(yǎng)陰清熱劑組的總有效率96％，顯效率84％，對照組分別為24％、0。兩組比較差異有非常顯著性 (p＜0.01) 。結論：養(yǎng)陰清熱法治療老年人失眠的療效確切。主題詞 養(yǎng)陰清熱法 老年人失眠 療效評價失眠是老年人的常見疾病，筆者通過觀察治療前后中醫(yī)癥狀積分、匹茲堡睡眠質量指數(shù)、臨床療效的變化情況，評價養(yǎng)陰清熱法對老年人失眠陰虛火旺證的臨床療效?，F(xiàn)總結報道如下。 資料與方法1 臨床資料：50例老年人失眠患者均為本院住院及門診病人，采用隨機化方法分為治療組、對照組各25例。治療組25例，其中男11例，女14例，年齡60～81歲，平均70.43歲；病程1月～30年，平均4.7年。對照組25例，其中男12例，女13例，年齡60～85歲，平均71.52歲；病程1月～20年，平均2.81年。2 方法2.1 治療方法：試驗藥品：由江蘇天江制藥廠生產的養(yǎng)陰清熱中藥顆粒制劑（酸棗仁、珍珠母各30g、黃連5g、生地12g、茯苓、合歡皮各10g、夜交藤20g、肉桂1g等）。每晚1帖，用200ml開水融化并攪勻，口服。對照藥品：谷維素，由中外合資江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司生產，規(guī)格：每片10mg 每瓶100片，批號：020921－1，室溫保存。每晚1次，每次3片。兩組均予連續(xù)服藥4周為1個療程。2.2 失眠癥的診斷標準：按中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修訂本(CCMD-2-R) [1]制定。(1)以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦；(2)上述睡眠障礙每周至少3次，并1月以上；(3)失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能；(4)不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。2.3 中醫(yī)辨證標準：陰虛火旺證癥見心煩不寐或多夢易醒，頭暈，耳鳴，口干，心悸，健忘或有腰膝酸軟，顴紅潮熱，舌紅脈細數(shù)。2.4 睡眠質量評定：睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評價，PSQI由23個項目構成，可劃分為7個成分，每個成分按0、1、2、3來記分，累計各成分得分為PSQI總分，得分越高，睡眠質量越差。均于治療前及治療后2、4周末由本文第一作者采用PSQI評定治療結果。2.5 療效標準：治療4周末PSQI總分減分率≥75％為臨床痊愈，50～74％為顯效，25～49％為有效，為＜25％無效。2.6 不良反應評定：按觀察表記錄，于療后睡眠情況評價同時進行。3 統(tǒng)計學分析所有統(tǒng)計計算用SPSS12.0統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行，統(tǒng)計檢驗用雙側檢驗，給出檢驗統(tǒng)計量及其對應的P值，用Fisher精確概率法時直接給出P值。以P≤0.05作為有顯著性統(tǒng)計學意義，以P≤0.01作為有高度顯著性統(tǒng)計學意義。 結果1 療效分析1.1 中醫(yī)證候（失眠、心悸怔忡、煩躁易怒、眩暈耳鳴、健忘、腰膝酸軟、口干、顴紅）積分治療前后評分比較：2組患者治療前中醫(yī)證候積分經統(tǒng)計學處理差異無顯著性 (p＞0.05)。治療組患者治療后2周末、4周末中醫(yī)證候積分經統(tǒng)計學處理差異均有非常顯著性 (p＜0.01)，治療組與對照組比較中醫(yī)證候積分經統(tǒng)計學處理差異亦有非常顯著性(p＜0.01)，見表1。表1 治療前后中醫(yī)證候積分評定比較（分，x(＿)±s）例數(shù)療前評分2周末療后評分4周末療后評分治療組2518.56±3.767.08±3.46**△△4.56±2.31**△△對照組2516.80±4.0614.16±5.04*13.64±4.79**治療前后P≤0.05，**治療前后相比P<0.01；△△兩組療效比較P<0.011.2 PSQI7因子評分比較：2組患者治療前PSQI7因子部分因子及總分經統(tǒng)計學處理差異雖有顯著性(p＜0.05)，但治療組積分高于對照組。治療組患者治療后2周末、4周末PSQI7因子除睡眠障礙其他6因子及總分經統(tǒng)計學處理差異均有非常顯著性(p＜0.01)，治療組與對照組比較PSQI7因子除睡眠障礙其他6因子及總分比較經統(tǒng)計學處理差異亦有非常顯著性(p＜0.01)表2 治療前后PSQI總分及7因子分比較（分，x(＿)±s）組別例數(shù)治療時間睡眠質量入睡時間睡眠時間睡眠效率治療組25治療前2.72±0.462.96±0.202.80±0.323.00±0.00療后2周末0.92±0.57**△△1.68±0.95**△△0.70±0.68**△△1.82±0.83**△△療后4周末0.64±0.57**△△0.92±0.86**△△0.36±0.53**△△1.52±0.77**△△對照組25治療前2.40±0.502.96±0.201.84±0.642.76±0.60療后2周末1.96±0.73*2.82±0.481.36±0.90*2.48±0.87療后4周末1.92±0.76*2.76±0.501.36±0.90*2.48±0.87組別例數(shù)治療時間睡眠障礙催眠藥物日間功能總分治療組25治療前1.04±0.201.56±1.471.92±0.4916.00±2.30療后2周末1.00±0.000.40±0.58**△△0.52±0.51**△△7.04±3.19**△△療后4周末0.92±0.280.28±0.54**△△0.28±0.46**△△4.92±3.00**△△對照組25治療前1.20±0.411.04±1.371.88±0.7814.08±2.36療后2周末1.12±0.330.84±1.251.60±0.7612.18±3.41*療后4周末1.08±0.280.84±1.251.56±0.7712.00±3.43**治療前后P≤0.05， **治療前后相比P<0.01；△兩組療效比較P≤0.05，△△兩組療效比較P<0.011.3 PSQI主要睡眠指標分析：治療組患者治療后2周末、4周末入睡時間平均縮短93 min、102min，睡眠時間平均延長2.64 h、2.96h，睡眠效率提高34％、38％，經t經驗，與對照組比較差異有非常顯著性(p＜0.01)。表3 治療前后PSQI主要睡眠指標分析（分，x(＿)±s）組別例數(shù)治療時間入睡時間(min)睡眠時間(h)睡眠效率(%)治療組25治療前130.00±66.772.78±0.8435.74±10.75治療后27.20±14.73△△5.74±0.63△△74.24±7.40△△對照組25治療前67.20±45.944.10±0.7853.44±12.66治療后56.60±41.054.63±0.9459.88±13.76組別例數(shù)治療時間夜間覺醒多夢或惡夢困倦感精力不足治療組25治療前2.72±0.461.92±0.811.88±0.531.56±0.65治療后0.60±0.58△△0.44±0.51△△0.28±0.46△△0.28±0.46△△對照組25治療前2.56±0.511.20±0.711.76±0.661.76±0.72治療后2.04±0.680.96±0.731.52±0.711.52±0.71△△兩組療效比較P<0.011.4 臨床療效評估：治療后4周末，治療組與對照組（安慰劑）PSQI總分比較，差異有非常顯著性(p＜0.01)。表4 2組臨床療效比較（例數(shù)）組別臨床痊愈顯效有效無效有效率（％）顯控（％）治療組912319684對照組006192401.5不良反應：除1例原有慢性結腸炎的患者服藥后大便次數(shù)增多退出觀察外，其他患者未見明顯不適。 討論慢性失眠在老年人中很普遍。美國進行的一項1,000人隨機電話調查顯示慢性失眠發(fā)生率與年齡密切相關，在大于65歲組達到最高峰（20%）[2]。中醫(yī)學對老年性失眠有著獨特的認識。早在《素問·營衛(wèi)生會》就有論述：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑?！庇智濉恶T氏錦囊·雜證·方脈不寐合參》認為：“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，故睡輕微易知。”人至老年“陽常有余，陰常不足”。故老年人失眠之病理特點常為陰虛火旺，心腎失交。本課題提出養(yǎng)陰清熱，潛陽寧神的治療法則，以朱砂安神丸合酸棗仁湯加減配成顆粒制劑。方中酸棗仁、珍珠母為君養(yǎng)陰柔肝，潛陽寧神；輔以川黃連、生地、夜交藤養(yǎng)陰清熱，清心除煩；再佐合歡皮安神解郁；更加少量肉桂引陽入陰，諸藥合用共奏養(yǎng)陰清熱，潛陽寧神，交泰心腎之功。本研究通過治療前后中醫(yī)證候積分的比較，表明養(yǎng)陰清熱法可改善老年人失眠的陰虛火旺諸癥，并且通過PSQI主要睡眠指標分析，顯示在入睡時間，日間功能，夜間覺醒，多夢及惡夢評分，減輕困倦感及精力不足，改善日間功能，縮短入睡時間，延長睡眠時間，提高睡眠質量，均明顯優(yōu)于谷維素對照組。說明中藥治療老年人失眠療效好，副作用小，確實有較好的開發(fā)前景，同時對進一步規(guī)范臨床老年人失眠的診斷與療效判斷標準，尋找摸索新的治療手段，具有非常重要的意義。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會精神科學會，南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院編.中國精神疾病分類方案與診斷標準.南京：東南大學出版社，1995：94～95[2] Ancoli-Israel S， Roth T. Characteristics of insomnia in the United States：Results of the National Sleep Foundation Survey 1.sleep，1999.22：S 347~353

附屬醫(yī)院是高等醫(yī)學院校醫(yī)學教育的重要組成部分，臨床教學是附屬醫(yī)院的重要職能和基本任務之一，是醫(yī)學院校教學職能的延伸和發(fā)展，醫(yī)教研的協(xié)調發(fā)展是附屬醫(yī)院保持旺盛生命力和可持續(xù)發(fā)展的重要保證。其核心要素仍然是人才，即臨床帶教隊伍。附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍具有臨床和教學雙重特征，臨床優(yōu)勢突出，是進行臨床教學的主要實施者和臨床教學質量的核心。臨床教師隊伍建設是一個長期的工程，在臨床以醫(yī)療為主體、醫(yī)療工作繁重等客觀因素一時不能改變，教師素質、教學能力和水平以及教學條件、設施等不能短期改善的前提下，管理出效益，建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)、高效的臨床教師隊伍管理體系無疑是解決這一難題的可行辦法。因此，如何建立一支高素質、結構合理的臨床帶教隊伍是當前附屬醫(yī)院亟待解決的重要課題之一。一、加強附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設的必要性（一）臨床教師隊伍的建設是醫(yī)學教育發(fā)展的需要在高等醫(yī)學教育的全過程中,臨床教學對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才至關重要,而臨床教學的實施離不開附屬醫(yī)院,附屬醫(yī)院是高等醫(yī)學院校不可缺少的組成部分,在整個醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中起著舉足輕重的作用。附屬醫(yī)院是經衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和教育部備案的,與高等醫(yī)學院校建立穩(wěn)定教學協(xié)作關系的地方、部門、工礦、部隊所屬的綜合性或?？漆t(yī)院,承擔高等醫(yī)學院校的部分理論教學、臨床見習、臨床實習和畢業(yè)實習場所。2001年頒布的《中國醫(yī)學教育改革和發(fā)展綱要》中明確指出醫(yī)學院校要進一步加強師資培養(yǎng)培訓工作,建立優(yōu)化教師隊伍的有效機制,提高教師隊伍的整體素質；特別要加強臨床帶教隊伍建設,保證有足夠的臨床教師投入教學工作,不斷提高臨床教學質量。因此,加強附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設是適應醫(yī)學教育的快速發(fā)展需要。（二）臨床教師隊伍的建設是附屬醫(yī)院發(fā)展的需要臨床教學工作是附屬醫(yī)院發(fā)展的核心工作之一，建設高水平的臨床帶教隊伍是其重要內容，對提高附屬醫(yī)院綜合實力，培養(yǎng)人才隊伍的意義也是不言而喻的，優(yōu)秀的醫(yī)療隊伍是附屬醫(yī)院向社會廣大人民群眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務的根本，建設一支高素質高水平的臨床帶教隊伍則保證了醫(yī)療隊伍的長足發(fā)展，醫(yī)學知識日新月異，發(fā)展迅速，教學相長，帶教工作可以促進醫(yī)療人員本身專業(yè)知識的鞏固與更新，促進?？平ㄔO，帶動附屬醫(yī)院醫(yī)、教、研、人才隊伍的全面發(fā)展，因此做好臨床帶教隊伍建設是附屬醫(yī)院自身建設的迫切需要和重要的環(huán)節(jié)。（三）臨床帶教隊伍建設是提高學生培養(yǎng)質量的需要學生能力培養(yǎng)是附屬醫(yī)院臨床教學的根本任務。為了全面提高學生培養(yǎng)的質量，就必須強化附屬醫(yī)院帶教管理，深化附屬醫(yī)院教學改革，積極推進附屬醫(yī)院教育創(chuàng)新，尤其要推進學生臨床培養(yǎng)模式、臨床教學內容和臨床教學方法的改革，促進傳授理論知識與實踐相結合、培養(yǎng)基本臨床操作能力、注重醫(yī)德醫(yī)風教育、提升學生競爭力的協(xié)調發(fā)展。附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍是深化改革、推進創(chuàng)新的主要策劃者和實施者，附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍的水平直接決定了醫(yī)院教學改革的廣度、深度和力度，所以說，提高學生的培養(yǎng)質量必須要加強附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設。二、附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍存在的普遍問題（一）缺乏制度支撐，隊伍穩(wěn)定性較差目前附屬醫(yī)院普遍存在著“重醫(yī)療、輕教學”的現(xiàn)象，對附屬醫(yī)院臨床帶教老師在提高臨床教學效益、臨床教學質量方面的作用認識不足，對附屬醫(yī)院臨床帶教老師的編制配備、素質培養(yǎng)重視不夠，附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設缺乏政策層面的支撐與扶持，附屬醫(yī)院臨床帶教老師缺乏培養(yǎng)機制、考核機制、激勵機制，工作認可度和工資待遇相對較低，職稱評定、職務晉升較為困難；同時，隨著附屬醫(yī)院醫(yī)療規(guī)模的擴大，各方面的發(fā)展速度加快，附屬醫(yī)院臨床帶教老師工作量不斷增加，工作壓力逐步加大，這些都直接影響了教育教學工作的積極性[1]，對于提高附屬醫(yī)院臨床帶教工作水平、教學改革進程乃至人才培養(yǎng)質量帶來了消極的影響。（二）數(shù)量相對不足，帶教能力有待提高首先，隨著醫(yī)學院校的不斷擴招，醫(yī)學生數(shù)量的大量增加,附屬醫(yī)院承擔的教學任務越來越重，但臨床帶教隊伍的規(guī)模并未隨之擴大，一些專業(yè)分布不夠合理，帶教教師相對數(shù)量不足，盡管帶教老師熱愛帶教工作、責任心很強，在臨床上言傳身教，盡可能地把自己的臨床經驗傳授給學生，但是由于平時臨床醫(yī)療工作較為緊張的情況下，較難同時很好地兼顧臨床醫(yī)療和教學[2]，仍然會存在部分臨床教師對帶教職責和任務不是十分明確，對帶教要求、計劃、大綱不夠了解的情況出現(xiàn)。此外，帶教老師首先都是臨床醫(yī)生，他們之間業(yè)務素質參差不齊，專業(yè)水平也高低不一，而且大多數(shù)都沒有經過教學培訓，在如何帶教上還存在方式、方法和能力等方面的問題。在帶教過程中，老師們各顯神通，自成套路，很不規(guī)范，帶教效果當然有所差異，對學生的管理也缺乏有效的監(jiān)督和指導。（三）重臨床輕教學，臨床教學質量下滑我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，使附屬醫(yī)院在政府與市場的夾縫中生存和發(fā)展，具有醫(yī)生和教師雙重職業(yè)屬性的臨床帶教隊伍，不僅要為社會提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，還要承擔經營創(chuàng)收的任務，同時面臨來自醫(yī)院內部和社會兩方面的壓力。附屬醫(yī)院的生存和發(fā)展主要依賴臨床醫(yī)療服務，臨床工作直接與經濟效益掛鉤，教學工作不會直接產生經濟效益，造成附屬醫(yī)院臨床教師大多存在的傾向，把教學看作是額外負擔，出現(xiàn)應付教學的不良傾向。為避免和減少醫(yī)療差錯出現(xiàn)，在臨床見習、生產實習中，帶教教師盡量減少學生動手實踐的機會，導致臨床教學質量下滑。帶教教師第一職業(yè)身份是醫(yī)生，其進修、培訓、學習的重點是臨床醫(yī)療工作，從而在部分附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設成為一種應付性的工作[3]。（四）考評和獎懲體系不健全，臨床帶教積極性受挫目前部分附屬醫(yī)院尚未建立起較完善的臨床帶教隊伍考核評價體系，對帶教質量未能進行有效考核和評估，更沒有具體的獎懲制度，帶多、帶少，帶好、帶壞一樣，因而臨床帶教老師缺乏競爭力，出現(xiàn)“吃大鍋飯”現(xiàn)象，嚴重影響了一些優(yōu)秀帶教老師參與臨床帶教的積極性。此外，附屬醫(yī)院科室各項工作都與經濟效益掛鉤，臨床帶教工作往往成為醫(yī)務人員的額外負擔，且臨床帶教費時、費力，責任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，因此就出現(xiàn)了臨床帶教能“躲”就“躲”，甚至采取逃避，敷衍、應付的態(tài)度[4]。三、加強附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設的對策（一）加強組織領導、明確工作職責是首要條件“凡事預則立，不預則廢”，高素質的臨床教師隊伍是附屬醫(yī)院發(fā)展最重要的資源，是一所附屬醫(yī)院核心競爭力的關鍵。臨床教師隊伍建設是一項系統(tǒng)工程，學校及附屬醫(yī)院主要黨政領導必須高度重視臨床教學工作，統(tǒng)一認識，加強領導，明確職責，始終將臨床帶教隊伍建設列為醫(yī)院發(fā)展的重點之一，為臨床教師隊伍建設創(chuàng)造良好的環(huán)境。附屬醫(yī)院教學工作應當健全完善,由教學分管院長直接領導、“教育處—臨床教學辦公室—教學小組”的三級教學管理體系并充分發(fā)揮其職能，促使教師教學行為規(guī)范化。教育處設分管副處長、專職教學干事，臨床教學辦公室設主任、副主任、教學秘書和組員，各臨床科室成立教學小組，設教學負責人及帶教人員。在職責分工上，教育處負責全院整體教學工作的組織、實施、檢查和總結工作；臨床教學辦公室負責執(zhí)行本專業(yè)教學計劃、教學查房、學生考試等方面工作，掌握帶教老師完成教學任務及教學質量等情況，并提出改進意見；各教學小組則負責日常教學工作的具體落實。（二）健全規(guī)章制度、定期考核管理是工作基礎帶教制度的建立和健全有助于教學工作的開展和教師整體素質的提高，是強化教學管理和教學質量的有力保證。通過健全的制度管理，明確職責分工，使得臨床教師在教學過程中能夠清楚的認識到該做什么，該怎么做，以及為什么這么做。應當盡快建立健全附屬醫(yī)院各項教學管理制度，以制度強調臨床教師素質、規(guī)范臨床教師行為。制定教學檢查制度、臨床教師考評制度、臨床教師預試講制度、教學督導制度、聽課制度、集體備課制度，使臨床教師素質的形成和保持有一個制度的保障，有利于形成良好的教育教學氛圍。此外，還應當將教學管理考核制度化，將教學工作納入附屬醫(yī)院基礎管理考核體系，由教育處負責對全院教學工作進行定期長效考核管理，時刻督促臨床教學辦公室、教學小組做好日常教學工作，形成了教學管理長效機制，有力保證附屬醫(yī)院教學工作順利有序的開展。（二）轉變教學觀念、提升整體素質是重要方法針對部分臨床教師教學意識淡薄,重醫(yī)療、輕教學的現(xiàn)象，學校和附屬醫(yī)院教育管理部門應定期組織附屬醫(yī)院領導和臨床教師學習有關高等醫(yī)學教育的文件,分析討論醫(yī)學教育的規(guī)律和要求,請資深專家教授談教書育人的重要性,明確臨床教學是附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍義不容辭的責任。引導臨床教師正確處理醫(yī)、教、研三者關系，教育臨床教師轉變重臨床、重科研、輕教學的觀念,不斷增強教學意識,以教促醫(yī),以教促研,逐漸形成良好的教學氛圍。使附屬醫(yī)院領導和臨床教師真正認識到，當好臨床教師、搞好教學,不但不會影響醫(yī)療工作，反而能促進醫(yī)療和科研工作,提高醫(yī)院整體水平，提升醫(yī)務工作者的整體素質。（三）強化過程管理、完善督導檢查是質量保證臨床帶教隊伍的建設必然要經歷一個從教師隊伍“量”的增加到“質”的飛躍的過程，如何保證組建一定數(shù)量的師資人員后能夠得到一定質量的教學質量是臨床帶教隊伍建設成敗的關鍵，質控顯得尤為重要。在附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍建設過程中，應當成立教學督導組，督導組成員參與附屬醫(yī)院行政查房，了解各臨床教學辦公室、教學小組在教學過程中遇到的問題，及時予以解決。其次，通過將教學工作納入附屬醫(yī)院每月的基礎管理考核，形成管理的長效機制，在不斷的督導檢查考核之中促使臨床教學人員重視教學工作，促進師德內化。（四）開展帶教培訓、加大教學投入是重要途徑臨床教學人員的主要身份是臨床醫(yī)師，其自身教學理念和意識不足，對各種教學手段技巧的理解和使用存在明顯的不足，學校和附屬醫(yī)院應加大對教學研究的投入，有組織的開展臨床帶教隊伍培訓工作，經常邀請國內外醫(yī)學專家來醫(yī)院開展學術講座和學術報告,每年派出一定數(shù)量的臨床帶教人員參加各種進修、學習和培訓活動,使臨床教師了解、掌握最新的醫(yī)療動態(tài)和醫(yī)學前沿知識,不斷開展新技術、新業(yè)務,為學生補充課本之外的知識,以滿足高等教育的需要[5]。此外還應當通過組織院內臨床帶教人員參加全國普通話考試、教師資格考試等一系列有助于提高臨床帶教隊伍教學水平的活動，從根本上逐漸促進附屬醫(yī)院臨床帶教隊伍的內涵建設。（六）抓好質量評估、完善獎罰制度是基本保障應當盡快建立臨床教學質量評估體系，組織專家考評小組對臨床帶教老師進行不定期的檢查，對其臨床帶教能力進行評估。同時為了提高積極性，應該把臨床帶教工作作為晉升職稱和崗位聘任的考核指標，并給帶教老師發(fā)放相應的津貼[6]。此外還應當設立一定的獎勵制度，如定期組織實習學生座談，發(fā)放問卷調查，由實習生評選出心目中最好的臨床帶教老師，對于獲得優(yōu)秀帶教稱號的臨床老師，可給予一定的物質和精神獎勵。評選結果應該作為臨床帶教老師業(yè)績考核的一個重要指標，同時將評選結果反饋給各位臨床帶教老師，從而起到激勵和促進作用。總之,加強附屬醫(yī)院臨床教師隊伍建設是一項長期而重要的任務,它需要我們長期不懈,不斷提高、不斷創(chuàng)新、不斷完善,以確保臨床教師隊伍人員知識拓寬和更新,培養(yǎng)一支專業(yè)理論知識實力雄厚,臨床實際工作技能與臨床帶教能力綜合素質優(yōu)良的臨床教師隊伍,為培養(yǎng)跨世紀的優(yōu)秀人才、為不斷提高醫(yī)學教育水平而奠定基礎。

中醫(yī)對心衰的診治具有一定的特色和優(yōu)勢，雖對其病機、辨證施治的認識仁者見仁、智者見智，但相當多數(shù)學者和醫(yī)家都從“氣陽虧虛，痰水瘀阻”來論治的，今在認可這常規(guī)大法的基礎上，不揣孟浪，談點自己的觀點、看法和實踐，供同道批評、指正。一、心力衰竭的中醫(yī)病名探討對心力衰竭的中醫(yī)病名認識不一，有“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”、“心水”、“心痹”、“心脹”、“胸痹”等諸說，但這些中醫(yī)病名均無法確切反映其病理演變規(guī)律及預后，而若名不副實則會引起岐義，故建議以“心衰”作為心力衰竭的中醫(yī)病名，其理由有四：一是中醫(yī)古籍中便有“心衰”這個名詞，唐代·孫思邈在《備急千金要方·心臟門》中首次直接提出“心衰”這一病名，宋·趙佶《圣濟總錄·心臟門》有云：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”，《醫(yī)述》也有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”等論述，盡管這些中醫(yī)的“心衰”名稱與現(xiàn)代醫(yī)學的意義不一致，但多少還是有點聯(lián)系；二是本病病位在心，基本病機以虛為主；三是與西醫(yī)的慢性心力衰竭（簡稱“心衰”）高度相關，便于學習掌握、記憶，便于臨床運用，便于中西醫(yī)的交流，便于科研工作的開展；四是已經得到不少業(yè)內人士的認可，如任繼學的《懸壺漫錄》和《中醫(yī)臨床診療術語》中均以“心衰”作為中醫(yī)病名。二、對心衰的病機認識1、正虛病機中勿忘陰、血不足目前對心衰正虛的主要認識是“氣陽虧虛”，這忽視了在氣陽虧虛下同時存在著的陰、血不足。陰虛之成理由如下：①從心衰常見口渴、咽干、脈數(shù)、舌質光紅、或有裂紋、少或無苔等癥狀，辨證有陰虛；②心衰多見于中老年，《內經》曰：“年四十而陰氣自半也”，說明陰虛是一定年齡人的常態(tài)；③朱丹溪云：“陽常有余，陰常不足”，從一個方面說明陰虛之證較常見；④現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，心衰與高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等病密切相關，而中醫(yī)對這些疾病的研究認為均以陰虛為主要病理改變；⑤“陰陽互生”，心衰氣陽虧虛日久必累及陰致其不足；⑥利尿、利水劑久用均有傷陰之弊等。血虛之成理由如下：①從心衰最常見心慌、胸悶、氣短、乏力、神疲、面黃、脈弱、舌淡等癥狀，辨證有血虛；②心主血，心病主血功能受損，心血必然虧虛；③“氣能生血”，心衰氣虛日久必累及血致其不足；④國內外臨床觀察顯示半數(shù)以上慢性心衰患者存在不同程度的貧血（Donald SS,The importance of anermia and its connection in themanagement of severe congestive heart failure[J].The European journal of heartFailure,2002,4:681-686．），雖然貧血和血虛并不能完全等同，但其內涵基本一致；⑤心衰往往有胃脾納運功能受損，影響水谷精微的消化吸收而成血虛等。2、邪實病機中勿忘痰瘀互結目前對心衰邪實的主要認識是“血瘀”、“水?！薄ⅰ疤禎瘛?，這是事實，但卻忽視了痰瘀互結的存在，即痰瘀同病，而非單獨的痰和單獨的瘀。痰瘀互結的形成一是痰阻血難行，血凝則痰易生；痰停體內，久必化瘀，瘀血內阻，久必生痰，痰瘀可以互生，在病變過程中可以同病為害而勝于單獨為??；二是心衰患者大多數(shù)都有咳嗽、吐痰、面色晦滯、舌暗、或有瘀點、瘀斑、苔膩等癥，辨證有痰瘀互結證；三是可從中醫(yī)歷來認為頑疾、難治病癥必有痰和瘀，心衰歸屬于難治病、頑疾范疇；四是對心衰心肌重塑從中醫(yī)角度認識可以歸屬痰瘀互結范疇。3、邪實病機中勿忘氣機不利中醫(yī)認為氣是人體生命活動的體現(xiàn)，氣的升降出入無處不在，不能須臾離開。目前對心衰邪實病機的認識中很少提及氣機運行不利即氣滯，實際上氣滯存在于整個心衰病程，如患者常常有胸悶、氣短、脘、脅、腹痞脹疼痛等氣滯證。氣滯產生有二，一是氣虛陽弱運行不及可產生氣滯，誠如《景岳全書》所言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”；一是痰、瘀和痰瘀亦可阻滯氣的正常升降出入而致氣滯，如《養(yǎng)生四要》所云：“痰之為物也，唯人氣失其平則氣逆，氣逆則津液不行……凝聚成痰矣”，“血瘀則氣滯”。另一方面，氣滯一旦發(fā)生又必然影響津、血的正常生化、布散、運行，使虛者更虛，使實邪如痰、瘀和痰瘀更重而形成惡性循環(huán)，如《沈氏尊生書》言“氣滯則血亦凝”，《仁齋直指方》曰“氣結則生痰，痰盛則氣愈結”，《醫(yī)碥》所說：“氣本清，滯而痰凝血淤則濁矣，”《關幼波臨床經驗選》亦說“氣滯則血淤痰結”。4、病理性質為虛實夾雜以虛為主心衰患者多為虛實相兼之證。虛為氣、血、陰、陽虛，其中一般以氣陽虛為主、為顯象證，陰血虛為次、為隱性證；實則為瘀、水、痰、痰瘀、氣，其中一般以瘀、水、痰為主、為顯象證，痰瘀、氣為次、為隱性證。雖然心衰病機虛實相兼但以虛為主、為重，因實邪多在臟腑虧虛、功能失調的基礎上產生的。5、病臟涉及五臟以心為主心衰患者病臟可涉及肺、脾、腎、肝諸臟，但應強調的是以心為主，為中心，不可喧賓奪主。無論是他臟病及心、還是心病影響他臟而成二臟、三臟、甚至四臟五臟等多臟、多腑同病的復雜情況，均不能忘記心為主病之臟。6、紐約心功能Ⅰ-Ⅳ級的中醫(yī)病機紐約心功能Ⅰ級的病機：虛為心氣虛，實為血瘀。紐約心功能Ⅱ級的病機：虛以心氣虛為主，或夾血虛、陰虛，常涉及脾、肺兩臟而成心脾氣血兩虛，或心肺氣陰兩虛，實為血瘀、氣滯。紐約心功能Ⅲ級的病機：虛以心、肺、脾、腎氣陽虛為主；實為瘀、痰、水、氣、熱。紐約心功能Ⅳ級的病機：虛為心、肺、脾、腎、肝陽氣虛衰，實為痰、瘀、水、氣、寒。以上各級心功能中均存在痰瘀互結即心肌重塑，均存在顯性或隱性的陰、血不足和氣機不利。二、對心衰辨證施治的認識1、 治療原則當虛實標本兼施，而以扶正顧本為主心衰患者多為虛實相兼之證并以虛為主，故其治療大法重在補虛扶正顧本，兼以祛邪治標。即使有時臨床表現(xiàn)以標實為突出，也不要一味攻實祛邪而仍要注意扶正補益，消補兼施，一旦標實稍緩解即轉重點補虛。這與現(xiàn)代醫(yī)學提倡的要重視患者的近期療效與遠期預后相統(tǒng)一的施治原則相符合。2、 溫陽重在補，輔以通心衰患者多表現(xiàn)為心腎陽氣虛弱，因腎陽為人身陽氣的根本，心陽根于腎陽，故心陽虛必累及于腎，或因腎中陽氣虛累及于心所致，其中又以腎陽虛弱為主。相應治療當以溫補心腎而以腎為主，藥選仙靈脾、仙茅、蓯蓉、巴戟天、鎖陽等溫腎以補心陽；此外還要溫通心腎，藥選附子、桂枝、干姜等以通陽散寒、化氣利水。3、治心為主，兼顧他臟心衰治療臟腑重點在心，或補心氣，或溫心陽、或養(yǎng)心血、或滋心陰，或氣血雙補，或陰陽并調，或陰陽氣血并補，或活心血，或化痰開心竅，或利心水，或安心神，或疏心郁、或暢心志，或清心火等，在此基礎上則根據(jù)與他臟兼夾情況而與心脾、心腎、心肝、心肺同治，或與心肺脾、心脾腎、心肺脾腎肝同治，即使患者某階段的臨床表現(xiàn)以他臟為主，治療仍要不忘治心，一旦他臟病情趨穩(wěn)則即轉重以治心。4、扶正勿忘補陰、養(yǎng)血運用滋陰、養(yǎng)血法治療心衰其作用為：一是用正治法以補不足，常配用滋陰之品，藥如麥冬、玉竹、生地等，養(yǎng)血常用熟地、當歸、白芍等；另可用既有滋陰又有養(yǎng)血作用的山茱萸、枸杞子、制首烏、阿膠等。其二意在補陽配陰，陰中求陽，此即寓涵有張介賓所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之理；同理，在補氣的基礎上加用養(yǎng)血法，務求氣有所舍，血氣互生。舉例漢代張仲景在《傷寒論》中治腎陽虛損、水氣內生的少陰病，當其水氣正盛之時，雖用真武湯溫腎陽而伐水邪，但仍不忘于溫陽利水劑中佐入一味養(yǎng)血滋陰的白芍顧護陰血，以防溫陽利水之劑太過而劫傷陰血，所謂“留得一份真陰，便有一份生機”也。所以，心衰的治療必須兼顧溫腎陽與滋腎陰、補心氣與養(yǎng)心血，務使陰陽、氣血間能夠互根互濟、互生互化。5、 祛邪勿忘化痰祛瘀這里所說的化痰祛瘀合法特指的是“化痰軟堅散結、活血祛瘀消癥”，即延緩、減輕、逆轉心肌重塑之意，如進一步推理應包括延緩、減輕、逆轉心肌細胞肥大和基質增生等。因無論是紐約心功能Ⅰ-Ⅳ級還是ACC/AHA（美國心臟學會/美國心臟病學會）指南的四期心衰分期中的B、C、D期都存在著程度不同的心肌重塑，而心肌重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本病理基礎，逆轉心肌重塑是現(xiàn)代醫(yī)學治療心衰的關鍵和貫徹始終的措施。所以心衰初期即紐約心功能Ⅰ-Ⅱ級的患者就應該重視化痰軟堅、消癥散結，以阻斷心肌重塑進程，而非至紐約心功能Ⅲ-Ⅳ級時方才注意痰瘀問題，故治療的關口應該前移。常用藥如丹參、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術、玉金、失笑散、海藻、牡蠣、貝母、鱉甲等。6、 祛邪勿忘行氣行氣在心衰治療中的作用有四，一是治療心衰中存在的氣滯證。二是因“氣行則痰行”（《朱氏集驗方》）、“氣行則血行”，所以治療痰瘀同病一般應配理氣藥，行滯開郁，條達氣機，以助化痰祛淤藥發(fā)揮效應。這就是：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之順矣”（《局方發(fā)揮》）、“凡治血者必調氣”（《血證論》）之意。三是行氣還有利于利水消腫，因“水化于氣”、“氣生于水”（《學論證·陰陽水火血氣論》，故行氣可達“化氣利水”、“氣行則水行”目的；四是行氣有助于和胃健脾，改善消化道功能，增加營養(yǎng)物質和藥物的吸收。常用藥如陳皮、枳殼、厚樸、路路通、大腹皮、香附、木香、沉香等。7、 對“溫陽益氣，活血利水法”的認識如今，現(xiàn)代醫(yī)學關于心衰的治療已有了根本性改變，由過去改善患者的血流動力學狀態(tài)為主，轉變?yōu)橐宰⒅馗纳苹颊咚ソ咝呐K的生物學性質，和以阻斷心室重塑的病理進程為主的長期修復性的治療策略。與時俱進，以此觀念來認識中醫(yī)治療心衰的大法、常法“溫陽益氣、活血利水法”，雖確也能取得良好的近期療效，但有與“強心、擴血管、利尿”三聯(lián)療法類似的作用和副作用，如正性肌力藥與溫助心腎陽氣藥如參附之類，均有改善患者近期血流動力學狀態(tài)功能，但長期應用都難免有劫傷真陰之弊；又如利尿劑與利水藥，兩者均有消除水腫、減輕水鈉潴留的作用，可大量、久用均有傷陰耗氣之弊；另外，擴血管藥與活血化瘀藥均有改善微循環(huán)，減輕心臟前、后負荷的作用，從而改善血流動力學狀況，但久用有耗氣傷正之弊。所以“溫陽益氣，活血利水法”有激活神經內分泌因子而加重心肌重塑之嫌，因而在用此法時當考慮這不利方面，或不久用，或量不要太大，或配滋陰、養(yǎng)血藥物等。四、自擬“心衰I號”方治療心衰的研究簡介自擬“心衰I號”方藥為：生炙黃芪各30g，山萸肉12g，麥冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黃（包）10g，路路通30g。該方的組成即在益氣通陽、活血利水的基礎上融入了滋陰養(yǎng)血、化痰祛瘀和行氣法，依此思路申報并中標了國家中醫(yī)管理局課題，名稱為“補氣滋陰，活血化痰法治療心衰的近期和遠期研究”。該課題設治療組58例，對照組57例，嚴格按照隨機、對照、雙盲的規(guī)范要求進行的多中心臨床試驗。研究結果表明，心衰Ⅰ號是治療心衰的有效制劑，這體現(xiàn)于①在治療4周后（近期）改善患者臨床癥狀、體征等同單純使用西藥組，24周后（遠期）則優(yōu)于西藥組，包括改善患者胸悶、乏力、氣短或喘等癥狀；②綜合療效優(yōu)于對照組；③能提高左室射血分數(shù)、紐約心功能的級別和改善6分鐘步行試驗；④降低血漿腦鈉肽水平；⑥不良事件在本研究中發(fā)生較少、較輕。分析其機理，可能是通過多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點整體調節(jié)作用的結果，也可能與調節(jié)神經內分泌因子等有關。