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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝癌
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小肝癌并門脈高壓新技術(shù)推薦：脾動脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融患者男性59歲，2024年7月發(fā)現(xiàn)小肝癌，既往有肝硬化門脈高壓脾亢，反復(fù)消化道出血及胸腹腔積液病史，既往行多次內(nèi)鏡下套扎治療。因肝硬化重，手術(shù)風(fēng)險大到我科尋求介入治療。右肝小肝癌動脈期明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)CT可見脾臟增大，脾動脈增粗肝動脈相對細(xì)小，存在脾動脈盜血綜合癥。Dsa造影可見脾臟增大，脾動脈增粗肝動脈相對細(xì)小，存在脾動脈盜血綜合癥。2024-8-14行tace加脾動脈主干栓塞限流治療。術(shù)后右肝腫瘤可見碘油沉積。2024-8-16行微波消融治療。2024-10行脾微波消融治療。術(shù)后復(fù)查可見肝腫瘤完全滅活，脾臟可見大片無強(qiáng)化灶。術(shù)后患者無再發(fā)消化道出血，無胸腔及腹腔積液，血小板白細(xì)胞基本正常，目前無明顯不適，繼續(xù)密切隨診。點(diǎn)評：小肝癌常規(guī)多采取外科手術(shù)治療，但是此患者存在肝硬化脾亢脾動脈盜血綜合癥手術(shù)風(fēng)險大故未選擇外科手術(shù)治療。我們2008年開始提出TACE加脾動脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融治療肝癌并脾亢門脈高壓的新術(shù)式，為肝癌并脾亢患者的治療提供一個新的選擇，十幾年來已經(jīng)讓不少患者特別是無手術(shù)機(jī)會的患者得到滿意的治療效果。我們相信隨著大家對這個治療方案認(rèn)識的加深，未來這個方案會被更加患者接受，有望成為小肝癌并脾亢患者的首選治療方案。
IMbrave050 最終結(jié)果公布，肝癌手術(shù)后輔助治療仍需探索手術(shù)切除治療或者消融治療是肝癌（HCC）的重要根治手段，但是多數(shù)病人在治療后面臨著復(fù)發(fā)的風(fēng)險。治療后5年內(nèi)的術(shù)后復(fù)發(fā)率超過70%，復(fù)發(fā)高峰為術(shù)后2年內(nèi)。自HCC切除或消融后輔助索拉非尼治療的Ⅲ期STORM研究RFS獲得陰性結(jié)果以來，HCC術(shù)后輔助治療研究的進(jìn)展緩慢。IMbrave050研究是HCC輔助治療領(lǐng)域的重要臨床試驗(yàn)。在這項(xiàng)研究中，接受了根治性手術(shù)或消融治療、伴有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的肝癌患者隨機(jī)接受為期1年的阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A）方案輔助治療或接受主動監(jiān)測。研究納入的高危復(fù)發(fā)風(fēng)險包括腫瘤直徑＞5cm、腫瘤數(shù)量＞3個、存在微血管浸潤、Vp1/Vp2級別的大血管浸潤，以及具有低分化組織學(xué)特征的早期HCC患者。在2023年的AACR會議上公布的期中分析結(jié)果顯示，與主動監(jiān)測相比，T+A輔助治療顯著改善了RFS（HR=0.72，95%CI0.56-0.93，P=0.012）。但在2024年ESMO年會上，該研究更新的RFS最終分析的結(jié)果表明，在中位隨訪35.1月后，T+A輔助治療的RFS獲益出現(xiàn)了降低，兩組各有49%的患者發(fā)生了RFS事件。兩組的中位RFS分別為33.2月和36.0月（HR=0.90，95%CI0.72-1.12）。兩組的RFS曲線也完全合攏在一起。研究者對亞組數(shù)據(jù)進(jìn)行了進(jìn)一步分析。如果將患者的腫瘤負(fù)荷按照up-to-7標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤數(shù)目+最大腫瘤的直徑）進(jìn)行分類，超過up-to-7標(biāo)準(zhǔn)的患者的RFS出現(xiàn)了相對明顯的改善（HR=0.84，95%CI0.62-1.13，P=0.244）；而up-to-7標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的患者則沒觀察到RFS改善（HR=1.01，95%CI0.70-1.46，P=0.973）。從肝癌的復(fù)發(fā)機(jī)制來看，肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險呈雙峰分布。早期復(fù)發(fā)發(fā)生在切除或消融后1-2年內(nèi)，通常歸因于原發(fā)腫瘤的隱匿性微轉(zhuǎn)移，而晚期復(fù)發(fā)在治療后4-5年達(dá)到高峰，與基礎(chǔ)肝臟疾病相關(guān)的新生腫瘤有關(guān)。早期復(fù)發(fā)的危險因素主要由原發(fā)性腫瘤的侵襲性特征所驅(qū)動，如腫瘤大小、多樣性、血管浸潤、高組織學(xué)分級和較高的血清甲胎蛋白水平。IMbrave050研究中RFS的Kaplan-Meier曲線早期的分離，似乎驗(yàn)證了這一治療組合更適合應(yīng)對早期復(fù)發(fā)，而對后期由于肝臟基礎(chǔ)疾病帶來的新生腫瘤沒有很好的治療作用。這次公布的OS數(shù)據(jù)仍然未成熟。盡管在數(shù)字上可以看到和中期公布的數(shù)據(jù)有略微的提升，但最終是否有益于患者長生存要看進(jìn)一步的分析結(jié)果。從IMbrave050研究結(jié)果來看，雖然這項(xiàng)研究期中分析時RFS終點(diǎn)達(dá)到了預(yù)設(shè)的統(tǒng)計學(xué)差異，但最終分析的RFS結(jié)果不支持期中分析的RFS結(jié)果，而且OS也沒有看到改善的趨勢，因此，目前的數(shù)據(jù)還不支持將T+A方案用于肝癌術(shù)后輔助治療。肝癌手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療還需探索。