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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

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疾?。? 高血壓
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目前降壓藥主要有哪些種類(lèi)？高血壓患者如何正確選擇降壓藥治療使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)？原溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院心血管內(nèi)科?胡安義主任醫(yī)師目前臨床上使用的一線降壓藥主要分為五大類(lèi)，每類(lèi)藥物通過(guò)不同的作用機(jī)制發(fā)揮著降低血壓的作用。具體包括：1、利尿劑：如氫氯噻嗪片、吲噠帕胺片等。通利尿劑主要通過(guò)促進(jìn)腎臟排出鈉離子和水分以減少血容量，同時(shí)降低外周血管阻力，從而實(shí)現(xiàn)降壓作用。其機(jī)制涉及短期血容量調(diào)節(jié)和長(zhǎng)期血管結(jié)構(gòu)改善（即改善血管重構(gòu)），適用于鹽敏感性高血壓或合并水腫（心力衰竭）的患者，但需警惕電解質(zhì)紊亂如低鉀等副作用。2、Beta受體阻滯劑（俗稱(chēng)"洛爾類(lèi)"）：如美托洛爾、比索洛爾等，主要通過(guò)阻斷Beta腎上腺素受體，減少心臟輸出量、抑制腎素釋放及調(diào)節(jié)神經(jīng)活性，從而降低血壓。這類(lèi)藥物適用于合并冠心病、心力衰竭或心律失常的高血壓患者，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用。注意：顯著心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（未安裝起搏器）、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、嚴(yán)重低血壓（心源性休克）、急性心力衰竭、嚴(yán)重外周血管?。ㄈ缦轮珓?dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞）等患者禁用此類(lèi)降壓藥。3、鈣通道阻滯劑（CCB類(lèi)，俗稱(chēng)"地平類(lèi)")：如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等，CCB類(lèi)主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌、擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，達(dá)到降壓效果。根據(jù)作用靶點(diǎn)不同，CCB分為二氫吡啶類(lèi)（如硝苯地平）和非二氫吡啶類(lèi)（如維拉帕米、地爾硫草），二者機(jī)制相似但作用范圍和副作用存在差異。CCB類(lèi)適用于：高血壓、冠心病、心絞痛（尤其變異型心絞痛）及部分心律失常。其副作用：①二氫吡啶類(lèi)：常見(jiàn)踝部水腫、面部潮紅、頭痛（與血管擴(kuò)張相關(guān)）。②非二氫吡啶類(lèi)：可能引起心動(dòng)過(guò)緩、便秘（維拉帕米）或房室傳導(dǎo)阻滯。注意其禁忌癥：嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、低血壓、非二氫吡啶類(lèi)禁用于嚴(yán)重心衰或心動(dòng)過(guò)緩患者。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI，俗稱(chēng)"普利類(lèi)/"):如依那普利、貝那普利片、培哚普利等，ACEI主要通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，減少血管緊張素II(Angll）生成，并增加緩激肽水平，從而舒張血管、降低血壓，同時(shí)還可以改善胰島素抵抗，減少蛋白尿，具有心臟和腎臟保護(hù)作用。適合高血壓合并糖尿?。òㄌ悄虿∧I?。?、心力衰竭、心肌梗死等患者，主要的副作用有：干咳（夜間明顯）、血管性水腫、高鉀血癥、低血壓及腎功能異常。5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB類(lèi)，俗稱(chēng)"沙坦類(lèi)"):如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等，其作用與ACEI類(lèi)似。但更少副作用ARB類(lèi)主要通過(guò)選擇性阻斷血管緊張素II與AT1受體結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮分泌，從而擴(kuò)張血管、減少水鈉潴留，最終降低血壓，并具有心腎保護(hù)作用。適用于：高血壓合并糖尿病、慢性腎病、左心室肥厚或心力衰竭、ACEl類(lèi)不耐受或者合并蛋白尿的患者。其禁忌癥：孕婦（可能致胎兒畸形Q)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。其副作用：偶見(jiàn)頭暈、血鉀升高、肌酐升高等，需定期監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)。???那么，高血壓患者如何正確選擇降壓藥治療以平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)呢？??對(duì)于高血壓患者而言，正確選擇降壓藥以實(shí)現(xiàn)血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，需遵循個(gè)體化原則：①評(píng)估并發(fā)癥：根據(jù)具體合并癥選擇藥物，例如糖尿病腎病優(yōu)先使用ACEI或ARB，老年單純收縮期高血壓則首選CCB。②聯(lián)合用藥策略：?jiǎn)嗡幮Ч患褧r(shí)聯(lián)合使用不同機(jī)制藥物（如ACEI＋利尿劑），以增強(qiáng)降壓效果并減少不良反應(yīng)。③注意監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整：定期監(jiān)測(cè)血壓和藥物副作用（如低鉀血癥或心率變化）及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量或藥物類(lèi)別。④生活方式協(xié)同：配合低鹽飲食（每日鹽少于5g)、規(guī)律運(yùn)（每周150分鐘中等強(qiáng)度活動(dòng)）和戒煙限酒，以?xún)?yōu)化藥物療效。????對(duì)于許多高血壓患者來(lái)說(shuō)，聯(lián)合降壓藥物治療是必然的選擇。而降壓藥聯(lián)合用藥是通過(guò)不同機(jī)制藥物協(xié)同降壓、減少副作用的重要策略，需遵醫(yī)囑調(diào)整。這種聯(lián)合降壓治療往往適用于單藥控制不佳或合并其他疾病的患者。關(guān)于聯(lián)合降壓藥治療，應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面：1、聯(lián)合用藥原則：①作用機(jī)制互補(bǔ)：選擇不同降壓途徑的藥物（如血管擴(kuò)張劑＋利尿劑）。②相互抵消副作用：如CCB（可能引起水腫）與利尿劑（減少水腫風(fēng)險(xiǎn)）聯(lián)用。③簡(jiǎn)化用藥：優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑（如纈沙坦／氨氯地平片），提高患者依從性。2、常用聯(lián)合降壓方案：①利尿劑＋ACEI/ARB：適用于高血壓合并心衰、糖尿病或慢性腎病患者。其優(yōu)勢(shì)：利尿劑降低血容，而ACEI/ARB擴(kuò)張血管，協(xié)同降壓并減少利尿劑的低鉀風(fēng)險(xiǎn)。②CCB（鈣通道阻滯劑）+ACEI/ARB：適用于高血壓合并動(dòng)脈硬化、冠心病的患者或老年高血壓患者。其優(yōu)勢(shì)：CCB擴(kuò)張動(dòng)脈，ACEI/ARB擴(kuò)張靜脈，減少CCB引起的下肢水腫。③CCB+Beta受體阻滯劑：適用于高血壓合并心絞痛或心率偏快的患者。其優(yōu)勢(shì)：Beta受體阻滯劑可抵消CCB導(dǎo)致的心率加快，又協(xié)同改善心肌缺血和緩解心絞痛。④多聯(lián)降壓方案：若兩藥效果不佳，可在醫(yī)生指導(dǎo)下加用第三種藥物（如利尿劑＋CCB+ACEI等)或者第四種降壓藥（如ARB/ACEl+CCB+利尿劑+Beta阻滯劑）等等，需遵從醫(yī)生指導(dǎo)。3、注意事項(xiàng)：①避免同類(lèi)藥物聯(lián)用：如ACEI與ARB聯(lián)用可能增加高血鉀和腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。②監(jiān)測(cè)副作用：如低血壓、電解質(zhì)紊亂，尤其對(duì)老年或肝腎功能異常者需定期復(fù)查。4、個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)合并癥（如糖尿病、腎病、冠心病心心絞痛、心衰等等)選擇特定組合的降壓藥方案，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑。