慢性宮頸炎是臨床常見病?，F(xiàn)在體檢比較普及，人們對健康的重視度也比較高，宮頸活檢開展比較普遍，臨床上很多宮頸腫瘤能夠在早期甚至尚未真正形成之前就被發(fā)現(xiàn)并適時治療。這里面要提到的就是與慢性宮頸炎以及宮頸癌密切相關(guān)的一類病變，即CIN。相信多數(shù)患者拿到病理診斷報告，看到上面寫著CIN這幾個字母的時候都會感到迷惑，這究竟是什么病，嚴重么？ 首先說，根據(jù)新近的定義，CIN這類病變與宮頸人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染密切相關(guān)。這告訴我們，它的病因與這類病毒感染有關(guān)。CIN是cervical intraepithelial neoplasia這幾個英文單詞打頭字母的縮寫，即“宮頸上皮內(nèi)腫瘤”。我們怎么來理解呢？這是個很專業(yè)的病理學術(shù)語，但我們還是可以簡單的理解一下。這里面有腫瘤的字眼，提示這是一種腫瘤，或者腫瘤樣病變。但這又不是一種普通的腫瘤，因為它的名字里有限定語，就是“上皮內(nèi)”。什么是上皮呢，就是人體很多部位都存在的一大類細胞，比如人的皮膚，最表面的就是一些上皮細胞；宮頸表面也有上皮細胞，當然和皮膚的上皮細胞還不太一樣。但是相同的是這些細胞都位于表面，覆蓋在外面。從名字來看，“宮頸上皮內(nèi)腫瘤”就是這樣的一類特殊的腫瘤或腫瘤樣病變，腫瘤（樣）細胞是位于宮頸上皮內(nèi)的，所以它們的位置比較表淺，還沒有往深處生長，或者換句話說，這個腫瘤剛剛形成，甚至還未真正形成，處于很初始或者早期的階段?？偠灾m然CIN屬于腫瘤或腫瘤樣病變，但“早”是CIN的一個特點。如果在這個階段發(fā)現(xiàn)并適當治療，基本都可以治愈。這也是為什么健康體檢和注意及時檢查的重要性了，因為一旦跨越這個階段，情況就不同了。 大家會注意到，我上面有時說CIN是“腫瘤”，有時說是“腫瘤樣”，因為CIN里面還有幾種情況，不是一概而論的；另外，通常我們說腫瘤，是因為肉眼就看到了腫塊兒，或者通常說長了個包，但CIN的病變?nèi)庋酆茈y識別，從這個角度來說，我們很難說它是個腫瘤；但從另外一個角度來說，一部分CIN是出現(xiàn)了細胞內(nèi)基因的改變，所以屬于真正的腫瘤，只不過處于早期階段。腫瘤本質(zhì)上就是基因的改變。這里面我們還要提到一個名詞，就是癌前病變，指的是本身沒有達到癌的程度但是可能進展為癌的一類病變。CIN可以理解為癌前病變的病理表現(xiàn)，當然其中最嚴重的一種也可以理解為最早期的癌，即原位癌，就是暫時局限在上皮內(nèi)還沒有突破的一種早期狀態(tài)。 那么，接下來我們就來說說這個CIN有幾種情況，有什么區(qū)別呢，到底嚴重么？ CIN是有一個分級的，由輕至重分為1，2，3級，通常用羅馬數(shù)字表示，即CIN I，CIN II和CIN III。 那么這個輕重表現(xiàn)在哪呢？ 最基本的就是發(fā)生改變的細胞所累及的一個范圍及深度，其中I級病變主要是在上皮底層部分，而II級進一步向上擴展，到了III級就幾乎累及或者已經(jīng)累及全部上皮層。當然，這只是一個簡單的理解，實際情況要復雜得多，在這里面不多說明。這是一個用的時間比較長的一種分法，但是現(xiàn)在也開始有了變化，也就是說有了新的命名和分類，現(xiàn)在叫什么呢？就是LSIL和HSIL，當然這個老的CIN的分級還在同時使用中，以后怎么變化還待觀察。那么這里面就又多出來兩個英文縮寫，看來問題不那么簡單。 那么為什么會出現(xiàn)名字的更新呢？ 就是因為對疾病認識的深入造成的，病理學往往是對疾病認識深入和更新最前沿的一個學科之一，因此病理學的知識更新是非常頻繁的，一本書或一套標準可能短短幾年甚至一兩年就會更新版本。 那么對于CIN來說，究竟認識上發(fā)生了什么變化，使得它的命名也發(fā)生了改變呢？ 簡而言之，以前對CIN的認識主要是基于顯微鏡下對細胞形態(tài)改變的觀察，而如今對這類病變不僅局限于形態(tài)的觀察，還需要考慮到基因的改變，這就促使對這類病變有了新的命名以及診斷標準。有些病變基因已經(jīng)出現(xiàn)了變化，但形態(tài)上的改變還不明顯，或者人肉眼難以識別，這個時候就需要進行分子學的檢查來界定這些病變和類似形態(tài)病變之間的區(qū)別，而這是在之前人們還沒有認識到存在這種基因改變時所無法意識到也無法做到的。區(qū)分這些病變是至關(guān)重要的，因為基因往往是驅(qū)動性的，或者說決定性的，決定了病變性質(zhì)的不同，雖然形態(tài)上可能還看不出差別，但本質(zhì)變了。從這兒我們也可以看到，病理學并不是單純的看顯微鏡下的改變，這門學科所涉及的領(lǐng)域是很廣泛的；另一方面也說明，有一些病變并不是人在顯微鏡下觀察形態(tài)就能真正識別出來的。 我們還是來簡單理解一下這兩個新近出現(xiàn)的英文名字，即LSIL和HSIL。首先，它們只差一個字母，即首字母，一個是L，一個是H，這個首字母的L指的是low，即低級別，或者低度，而H指的是high，即高級別，或者高度。這又是一個分級，類似于之前的I，II和III，但是更簡化了，只分為兩個層次，即低和高。這里面的SIL指的是鱗狀上皮內(nèi)病變，因為發(fā)生于宮頸的鱗狀上皮，所以這么叫，與上皮內(nèi)腫瘤類似。至于兩種分級系統(tǒng)各級別之間的對應(yīng)關(guān)系絕非簡單的事情，因為它們的概念和判斷標準本身就有區(qū)別。之前說過，新的分類方法還要考慮到分子學的改變。這些復雜的東西這里面就不多說明了。 那么，不管哪種分級，各種病變嚴重程度如何，或者對病人究竟有什么影響呢？ 我想這應(yīng)該是患者最關(guān)心的。首先要說的就是最輕的，CIN I和LSIL。不管你怎么叫它，這種病變經(jīng)過適當?shù)闹委煟ㄍǔＪ欠鞘中g(shù)治療）基本都可以恢復，治療的目的就在于不讓這些病變進一步加重或者演變。這些病變雖然輕，但放任之的結(jié)果就是有最終演變?yōu)閻盒阅[瘤的可能（注意是說有可能，而不是絕對的），雖然時間一般會比較長，數(shù)年甚至十年以上。 相對于CIN I來說，CIN II和CIN III以及新的名稱HSIL就更加需要引起重視，因為這類病變存在腫瘤性的增生，或者說它們是在向著癌的方向又跨越了一大步，已經(jīng)到了危險的邊緣了。因此處理的方式也大不一樣，這時候單純的藥物治療已經(jīng)無法扭轉(zhuǎn)這些病變，而必須進行外科處理了，通常是一些損傷較小的局部手術(shù)，例如錐切術(shù)或者利普刀術(shù)。至于選擇哪種手術(shù)還需要結(jié)合患者年齡等，這是臨床治療的范疇，在這里就不多說了。這里面要強調(diào)的是，這些小的手術(shù)不但是一種治療的措施，同時也是進一步確定診斷的途徑。因為之前的診斷是基于活檢，只是從宮頸上鉗取很小很有限的組織進行病理診斷，這個診斷不一定代表全貌。而手術(shù)切取下來的組織其范圍更大，深度更深，這部分組織進一步進行病理檢查，能獲得更準確的結(jié)果。如果病變?nèi)匀皇腔顧z看到的那樣，那么治療已經(jīng)足夠；如果看到了更嚴重的病變（例如腫瘤細胞侵入到上皮下，通常稱為浸潤，這是癌變的一個特點），則可能需要進一步手術(shù)，或根據(jù)嚴重程度施加別的治療措施。因此我們可以看到，對于這些CIN的處理通常是循序漸進的，而不一定是一步到位的，這和具體病變的嚴重程度有關(guān)。有的人不需要手術(shù)，有的人一次小手術(shù)就可以，而有的人可能需要二次手術(shù)。

免疫組化是病理診斷上常用到的一項技術(shù)。接觸過病理檢查的患者對這個詞常有所耳聞。“組化”不是一個常規(guī)的詞，因此很多患者誤以為是“免疫組合”?！敖M化”就是“組織化學”的縮寫，“免疫組化”就是指“免疫組織化學”，因此里面涉及到抗原抗體免疫反應(yīng)的化學原理。 免疫組化的原理是枯燥和有些深奧的，但對于患者來說，大家關(guān)心的更多的可能是為什么要做免疫組化，它有什么用。 有些時候，當患者被要求做免疫組化的時候會感到很不理解，我已經(jīng)做了病理檢查，為什么還要做免疫組化？一個普通的病理報告是需要幾天時間的，可等到取報告的那天卻被告知需要進一步檢查，患者焦急的心情可以理解。這個時候我們就需要耐心解釋，免疫組化也是病理檢查的一項技術(shù)。病理診斷基于對患者病變組織進行觀察，包括顯微鏡下的觀察，需要將患者的組織材料制成切片放到顯微鏡下，這些切片經(jīng)過一些染色步驟，包括普通的染色，也包括特殊染色。普通染色就是最常規(guī)的HE染色，而免疫組化則屬于一種特殊染色。我們現(xiàn)在通常會事先就說明（印在患者取報告的憑條上），一部分患者需要進一步檢查，讓患者有心理準備。 那么，哪些情況下會要求患者做進一步的免疫組化的檢查呢？這就要回到免疫組化用途的這個話題上。 免疫組化并不是一項新技術(shù)，它在病理診斷上的應(yīng)用至少有幾十年了，當然免疫組化還被廣泛應(yīng)用于其它領(lǐng)域，如科學研究等。然而，現(xiàn)如今免疫組化在病理診斷上應(yīng)用的規(guī)模與幾十年前比起來要大的多，不可同日而語。免疫組化是一項檢測蛋白的技術(shù)，我們要知道組織和細胞內(nèi)是否存在某種蛋白就可以應(yīng)用這項技術(shù)。但是你要檢測這個蛋白是有目的性的。第一個就是幫助診斷。人們對疾病的認識是逐漸發(fā)展的，不是一成不變的，隨著認識的變化發(fā)現(xiàn)了一些特征性的東西，比如某些蛋白的存在或者變化，這個時候檢測這種蛋白對于診斷疾病就有意義，因此隨著認識加深和技術(shù)更新，越來越多有用的項目被開發(fā)出來。這個項目指的就是你要檢測什么蛋白，現(xiàn)在免疫組化的項目多達上百項，醫(yī)生需要根據(jù)患者材料鏡下的特點來確定到底要做哪些項目，因此這個是具有“含金量”的，是思考分析的一個結(jié)果，而不是千篇一律，你這樣我也這樣的。有的時候患者會想，可不可以在我送來材料的時候就開出項目，節(jié)省時間。顯然這是不合理的，如上所說，沒看到顯微鏡下組織細胞的改變，是無法開具項目的。開具免疫組化也需要對知識的掌握和足夠的經(jīng)驗，對于一些疑難的病例，即便是一個專家，也有可能進行二次項目的補充。這里面涉及到兩個問題，與患者息息相關(guān)，一個就是時間或者效率，患者看病心情都比較急切，希望早拿到結(jié)果，因為這個病理診斷結(jié)果是決定下一步治療的，沒有結(jié)果，患者就無法針對疾病徹底治療，尤其一些癥狀較重的患者，其本人和家屬更是心焦，因此常有患者要求我們，希望能加快時間，并強調(diào)就等著這個結(jié)果了，患者病情重等等。然而，病理診斷固然重要，但是卻有它的技術(shù)局限性，不是無所不能的。除了時間，與患者密切相關(guān)的就是費用，開的項目越多，花費也越大，因此醫(yī)生必須根據(jù)實際需要來開，醫(yī)生是要為自己開具項目進行解釋的。開少了，補充做就多花時間，開多了病人就多花錢，都是不可取。所以說這個是考驗醫(yī)生的。 免疫組化的第一個用處就是幫助診斷，主要是腫瘤的診斷，比如淋巴瘤的診斷以及分型，淋巴結(jié)的疾病很多都需要免疫組化的檢查；再比如肺癌的診斷及分型，這和治療密切相關(guān)，因為不同類型的肺癌用藥是不一樣的；再比如宮頸癌前病變的診斷。等等，很多很多，這里面不能一一列舉，但用于診斷是免疫組化一個最基本的用途，說白了，就是對于很多腫瘤的診斷和分型，沒有免疫組化是辦不到的。這里面特別提出的一個例子就是轉(zhuǎn)移癌，在門診很多見，而且其中有很多屬于疑難案例，不但困擾患者，也會困擾醫(yī)生。那么為什么這么難呢？因為轉(zhuǎn)移的腫瘤需要查找原發(fā)的部位，但是一些腫瘤原發(fā)灶很小，難以發(fā)現(xiàn)。腫瘤的病理改變也是極其復雜的，很多病例類型就難以確定，因為腫瘤細胞惡性度高往往就表現(xiàn)出很幼稚的形態(tài)，大家都一樣，沒有什么特點，所以你很難說它是什么，這是一方面，另一方面就是你確定了類型，但身體很多部位都可以長這種腫瘤。對于查找原發(fā)灶這個任務(wù)，免疫組化有時表現(xiàn)得很“神奇”，有時又顯得很“無能”。為什么這樣呢？因為我們要想知道這個腫瘤從哪來，它必須有某種特征，就是說這個部位的某種腫瘤有這個特點，而別的部位的或者別的類型的沒有，免疫組化就是要檢測這樣的一些有特征的，能夠一抓一個準，對號入座的蛋白，但可惜的是目前發(fā)現(xiàn)有用的這種蛋白還在少數(shù)，因此它只能是一個輔助的工具，有時是起到至關(guān)重要的作用，有時則作用有限，要根據(jù)具體情況來加以使用。這里面必須強調(diào)的是，雖然免疫組化不一定能確定原發(fā)灶，但首先它對于基本的診斷及確定類型常是必要的。很多患者到大醫(yī)院進行疑難病理會診就是希望查找原發(fā)灶，但最終是不是能達到這個目的是受客觀限制的。從中我們還可了解到，病理診斷絕非一件孤立和獨立的工作，不是看鏡下就能辦所有事情，是離不開臨床各方面的信息的，我們給臨床提供線索和診斷，一般是建立在獲得全面的臨床資料的前提下。 免疫組化的第二個用處就是指導臨床用藥，通常指個性化的治療，就是在已經(jīng)確診某種腫瘤的情況下，詳細認定個體化的分子改變，進行特殊的藥物治療，也就是說同樣是一種腫瘤，不同的病人也是不一樣的，它們的分子（如蛋白）改變是有差異的。比如為制定乳腺癌的靶向治療及內(nèi)分泌治療方案，需要對病變進行ER，PR和Her-2等的免疫組化染色；為制定肺癌的靶向治療方案，可以進行ALK等的免疫組化染色；現(xiàn)在新興的免疫治療，需要腫瘤組織行PDL1和PD-1等的染色；另外增殖指數(shù)Ki67對于很多腫瘤的治療方案也有指導意義，也需要進行免疫組化染色。 免疫組化的第三個用處就是輔助判斷患者預后，就是患者常問到的，我這個腫瘤是好還是不好。但這個輔助判斷的意義是有限的，不能唯此論斷，有的患者會糾結(jié)于一個項目（指標），說網(wǎng)上說這個指標陽性不好，因此憂心忡忡，這是不可取的，因為要判斷好壞（預后）需要綜合分析，最重要的還是看腫瘤的分期，發(fā)現(xiàn)的早晚。

鼻咽癌是比較多發(fā)的惡性腫瘤，資料上顯示在廣東等南方地區(qū)高發(fā)，但在北方，如沈陽及周邊地區(qū)也很常見。 在我們門診，幾乎每天都有幾例。 這里面要談到這個病主要有兩方面原因，一是年輕人并不少見（20-40歲左右），二是它的一些癥狀容易被患者忽視，延誤病情。 鼻咽癌的癥狀有很多，這里面不多說明。這里強調(diào)的是患者通常有一些癥狀，并不是毫無感覺，但這些“不起眼的”癥狀都被其它一些原因解釋了，也被忽視了。 我曾接診一個年輕女性患者，24歲。她當時是因為脖子上有一個包塊，我們俗話說就是長了一個包兒，去看病的。病理檢查結(jié)果顯示，是個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。什么意思呢？首先說，這個不是好東西，是有癌細胞的，就是老百姓說的癌癥；但這個癌細胞是長在淋巴結(jié)里的，一般說明這個癌細胞是從別的地方來的，已經(jīng)轉(zhuǎn)移了。所以其實診斷的任務(wù)還沒有完成，我們還得告訴患者，這個癌原來長在哪。但這個往往需要別的線索，因為我們只能說這個是什么類型的癌細胞，身體很多地方都可能發(fā)生這種癌細胞，我們需要綜合分析，患者的癥狀就非常關(guān)鍵。 但是，患者說她并沒有癥狀。 這種情況是屢見不鮮的。我之前也遇到類似的情況，是個胃癌的病人，也是因為癌細胞轉(zhuǎn)移到脖子上的淋巴結(jié)才開始查的。當時這個患者也說沒有癥狀，但真是這樣么？有經(jīng)驗的醫(yī)生心里應(yīng)該畫個問號，就是患者可能沒有想起來，或者一些癥狀根本沒當回事兒。當時我分析了一下患者的病理改變，想到有可能是胃來的，就問她吃飯怎么樣，她就說吃完東西會感覺胃疼，我就建議她去做個胃鏡，后來確定是胃癌。 現(xiàn)在這個年輕女患者也是這樣，當細問她鼻子有什么問題的時候，她說鼻涕里有些血絲。這個是鼻咽癌非常常見的癥狀，但是患者并不在意，她之所以沒說就是沒當成異常，她認為是家里面空氣干燥的原因（當時是冬天）?？諝飧稍锂斎豢梢猿霰茄霰茄€是要查一下。后來這個患者做了鼻咽鏡檢查，證實是鼻咽癌。 還有一個年輕的男性患者，三十多歲，身體感覺很健康，但是也是脖子上長了小包才去看病，證實是鼻咽癌。追問之下發(fā)現(xiàn)，他也不是沒癥狀，而是被忽略了，他有一段時間感覺耳悶，就是聽聲音感覺有些遙遠，感覺發(fā)悶，但是他沒怎么在意。不學醫(yī)的可能不太理解，很難把鼻咽部位的疾病和耳朵聯(lián)系起來，但是只要我們回想一下，感冒的時候是不是有些時候耳朵也會發(fā)悶？因為這個鼻咽和耳朵是聯(lián)通的，鼻咽堵了，耳朵也會發(fā)悶。這個耳朵發(fā)悶也是鼻咽癌的常見癥狀，容易被忽略。