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雙膦酸鹽和地舒單抗引起的頜骨壞死有何異同？藥物相關性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ）是指因抗骨吸收或抗血管生成等藥物引起的頜骨骨組織壞死。最初在使用雙膦酸鹽（bisphosphonates,BPs）患者中發(fā)現(xiàn)頜骨壞死案例?。隨后發(fā)現(xiàn)另一種骨改良劑——地舒單抗（denosumab）以及抗血管生成藥物（如貝伐單抗）也可導致類似頜骨病變，故美國口腔頜面外科醫(yī)師學會（AAOMS）于2014年將“雙膦酸鹽相關性頜骨壞死”（BRONJ）更名為“藥物相關性頜骨壞死”（MRONJ）?。?MRONJ主要發(fā)生于接受高強度抗骨吸收治療的患者，包括因腫瘤骨轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤應用大劑量靜脈雙膦酸鹽或地舒單抗者，以及少數(shù)接受骨質(zhì)疏松癥治療的患者。雖然MRONJ發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生可引起嚴重的口頜面部疼痛、感染，影響進食和生活質(zhì)量，也是臨床治療中的棘手難題?。本文將圍繞雙膦酸鹽和地舒單抗兩類藥物所致MRONJ，在發(fā)病機制、風險因素、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療策略、預后以及最新指南推薦等方面進行系統(tǒng)性綜述，對比其異同。?發(fā)病機制雙膦酸鹽：?雙膦酸鹽是焦磷酸鹽類似物，可選擇性沉積于骨礦質(zhì)中，被活性骨吸收細胞（破骨細胞）攝取后，抑制破骨細胞的法尼酯焦磷酸合成酶，使破骨細胞功能喪失并誘導其凋亡，從而顯著抑制骨吸收和骨改建?。雙膦酸鹽尤其是含氮雙膦酸鹽（如唑來膦酸）還被發(fā)現(xiàn)具有抗血管生成作用，可直接抑制血管內(nèi)皮生長及引起血管損傷，使骨組織愈合時血供減少，被認為是其促發(fā)MRONJ的原因之一?。此外，雙膦酸鹽在骨組織中具有極長的滯留期，停藥后仍長期存在于骨骼并持續(xù)發(fā)揮作用，這意味著即使停止給藥，其對骨改建的影響仍可能持續(xù)多年。雙膦酸鹽也可能影響局部免疫和軟組織修復能力，例如研究發(fā)現(xiàn)其可抑制巨噬細胞等免疫細胞功能并損害黏膜成纖維細胞的增殖，因而可能降低口腔傷口的愈合能力?。這些機制共同作用，使頜骨在受到牙拔除等創(chuàng)傷或感染時，骨改建能力不足，容易發(fā)生壞死。地舒單抗：?地舒單抗是一種全人源單克隆抗體，針對核因子κB受體活化因子配基（RANKL），阻斷RANKL與其受體RANK的結合，從而抑制破骨細胞的分化與功能，顯著降低骨吸收?。地舒單抗通過不同于雙膦酸鹽的機制抑制破骨細胞，但最終效果同樣是抑制骨重塑、降低骨轉(zhuǎn)換率?。與雙膦酸鹽不同，地舒單抗不與骨基質(zhì)結合，其作用是可逆的：在停藥大約6個月后其對骨改建的影響大部分消失?。這意味著地舒單抗引起的骨改建抑制雖強但持續(xù)時間有限。一方面，這種可逆性使得停用地舒單抗后骨組織的重塑有可能恢復，有利于頜骨壞死的愈合；但另一方面，在藥物作用高峰期（例如給藥后1-5個月內(nèi)），骨轉(zhuǎn)換被高度抑制，如果此時發(fā)生牙拔除等骨創(chuàng)傷，骨組織愈合能力極低，更易發(fā)展為壞死。此外，RANKL/RANK通路參與骨代謝的同時也涉及免疫調(diào)節(jié)，RANKL在單核-巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞上有表達。阻斷RANKL可能影響這些免疫細胞的存活和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生?。盡管具體機制未完全闡明，但地舒單抗可能通過改變骨髓微環(huán)境的免疫反應，使局部抗感染能力下降。值得注意的是，地舒單抗無明顯抗血管生成活性，對VEGF等血管生長因子的影響不顯著，與雙膦酸鹽不同?。總體而言，無論是雙膦酸鹽還是地舒單抗，均可導致頜骨骨轉(zhuǎn)換過度抑制，骨組織微損傷累積且得不到修復。當存在牙周感染、牙拔除等誘因時，骨質(zhì)難以愈合且容易繼發(fā)細菌感染，最終形成骨壞死病灶?。雖然在發(fā)病機制上具有不同，但是在臨床表現(xiàn)、診斷標準和臨床分期基本沒有太大區(qū)別。治療策略MRONJ的治療以分期和個體化為原則，涵蓋從保守治療到手術干預的多種手段。最新共識強調(diào)對高?；颊摺邦A防為主”，一旦發(fā)生MRONJ則依據(jù)疾病嚴重程度選擇循序升級的治療方式?。預防與早期干預：?所有即將開始高強度抗骨吸收治療（如癌癥患者）或已經(jīng)在接受治療的患者都應進行預防性口腔管理?。具體包括：在開始藥物治療前由口腔科進行全面檢查，處理存在的牙病（如齲壞、嚴重牙周炎、殘根殘冠），需要拔除的患牙盡量在藥物治療前盡早拔除并確保愈合?。治療過程中應避免不必要的創(chuàng)傷性牙科手術?；如必須拔牙或植牙，應與醫(yī)生溝通患者的用藥情況。在用藥期間定期進行口腔復查，保持良好口腔衛(wèi)生，去除新的局部刺激因素?。若發(fā)現(xiàn)可疑的早期病灶（如暴露的小骨片），及時由口腔頜面外科醫(yī)師評估處理。保守治療（非手術治療）：?針對早期或較輕的MRONJ（0–Ⅰ期，以及部分Ⅱ期），保守療法通常是一線選擇?。保守治療措施包括：使用廣譜抗菌漱口液（如0.12%氯己定漱口水）每日多次含漱，維持口腔清潔以減少局部細菌負荷?；定期觀察壞死骨區(qū)域，避免外力刺激。對于已有感染跡象的病例，可給予抗生素治療（如青霉素類或克林霉素等），根據(jù)細菌培養(yǎng)結果進行針對性用藥?。鎮(zhèn)痛治療用于緩解患者疼痛癥狀。若有松動的死骨片（骨片已與正常骨分離），可在無創(chuàng)條件下輕柔去除（死骨摘除），以促進肉芽組織覆蓋和感染控制?。需要注意避免暴力刮除，以免擴大骨暴露面積。對于一些0期患者，可采取觀察隨訪而不立即干預，但要強化口腔衛(wèi)生和定期評估。手術治療：?當保守治療無法控制病情，或疾病達到Ⅱ–Ⅲ期較嚴重程度時，應考慮外科干預?。手術范圍視病變程度而定，包括清創(chuàng)術（去除壞死骨和肉芽組織，平整骨緣，促進軟組織愈合）和更積極的局部切除/塊切除（將整個壞死骨段切除）兩大類?。一般而言，Ⅱ期患者可先嘗試在抗生素控制感染后進行局部清創(chuàng)和死骨去除，結合長期漱口消毒，許多病例可以愈合或長期穩(wěn)定。對于已發(fā)展到Ⅲ期、廣泛骨破壞伴并發(fā)癥的患者，早期進行骨段切除可能是更有效的策略?。AAOMS最新的指南建議，對于進展性或高度累及的病例，無需固守保守治療，應直接實施徹底的手術切除以移除所有壞死骨，并對缺損進行必要的重建?。例如，下頜骨大片壞死可考慮下頜骨段切除，并同期或分期行骨移植重建；上頜骨壞死累及鼻竇者可能需部分上頜骨切除并修補瘺孔。手術的目的在于去除感染源和壞死骨，以創(chuàng)造良好的組織環(huán)境促使傷口愈合。研究顯示，針對MRONJ行手術治療的成功率較高：雙膦酸鹽相關性病例手術后的完全愈合率約85–95%，地舒單抗相關性病例約80%，總體相當?。需要指出，成功的關鍵在于完整切除所有壞死骨直至有出血的健康骨緣，以及術后嚴密的傷口管理和抗感染治療。手術后應密切隨訪，觀察有無復發(fā)跡象。輔助手段：?除抗菌漱口和抗生素外，一些輔助治療曾在小規(guī)模研究中探索。例如，針對雙膦酸鹽導致的骨質(zhì)代謝抑制，有研究嘗試應用重組甲狀旁腺激素（如特立帕肽）短期療程以促進骨重建，報道顯示對部分骨質(zhì)疏松患者的MRONJ愈合有幫助。然而，目前證據(jù)有限，特立帕肽等并非標準推薦方案。又如五氧化二磷（潘托生）+維生素E聯(lián)合療法、低強度激光照射、高壓氧療等也在個案報道中用于MRONJ治療，但尚缺乏大規(guī)模驗證?。最新指南指出，對于上述新興輔助手段，目前僅限少數(shù)病例報告，不應作為常規(guī)主干療法?。因此，MRONJ治療仍以消除死骨和控制感染為核心，其他療法可視具體情況慎重考慮作為輔助。關于致病藥物的處理：?當患者發(fā)生MRONJ后，是否需要暫停或終止抗骨吸收藥物，是臨床常見的問題。理論上，停用相關藥物可能有助于骨愈合，但也可能影響基礎疾病控制。雙膦酸鹽由于長時間蓄積骨中，即使停藥其影響仍在，因而暫停與否對短期內(nèi)病情影響不大，但通常在發(fā)生MRONJ后不會繼續(xù)給藥，以免增加骨壞死范圍。地舒單抗的情況更加復雜：由于其作用可逆，停藥后數(shù)月骨改建恢復，有助于MRONJ愈合?；但同時對于骨質(zhì)疏松患者來說，突然停藥可出現(xiàn)“骨丟失反跳”及椎體骨折風險。腫瘤患者停藥則可能增加骨相關事件風險?。MASCC/ASCO2019指南指出，目前尚不確定在拔牙等手術前是否應預防性停用骨改良劑，因為缺乏充分證據(jù)支持或反對停藥?。AAOMS2022的立場是，盡管一些專家團體接受并建議在拔牙前暫緩給藥（“藥物假期”），但現(xiàn)有證據(jù)無法明確證實其益處?。因此，對于預防而言，一般不主張常規(guī)實施藥物假期。然而，對于已發(fā)生的MRONJ病例，多學科團隊往往會根據(jù)患者情況考慮暫緩給藥來促進愈合?。例如，在骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)MRONJ時，臨床常做法是暫停地舒單抗進一步給藥，改用其他骨質(zhì)疏松治療方案（如低劑量間歇性雙膦酸鹽或骨形成劑）以平衡骨折風險。在腫瘤患者中，則需個體化決策：若骨壞死局限且患者骨轉(zhuǎn)移仍活動，可能在控制MRONJ的同時繼續(xù)低劑量/延長給藥間隔維持骨轉(zhuǎn)移治療；如MRONJ廣泛嚴重，則應與腫瘤科醫(yī)師協(xié)商暫停骨改良劑，待病灶穩(wěn)定甚至手術愈合后再慎重考慮恢復。值得關注的是，一些專家提出針對地舒單抗，可采用減量給藥而非完全停藥的策略：例如改為每4個月給15mg（原1/4劑量）地舒單抗，以在一定程度上維持骨密度、防止骨折的同時，不至于過度抑制骨愈合?。初步報道顯示在采取此策略的病例中，ONJ病灶的愈合趨勢良好?。但這一做法尚無大規(guī)模驗證，需進一步研究?？傊?，對于致病藥物的處置，需要在控制MRONJ與基礎疾病管理之間權衡，由口腔科與骨科/腫瘤科密切合作，制定個體化方案。預后MRONJ的預后取決于病變的嚴重程度、治療干預的及時性以及患者的全身狀況。總體而言，早期、局限的病變預后相對良好，許多I期病例通過保守治療可以長期穩(wěn)定甚至愈合；而晚期、廣泛的病變預后較差，常需要反復手術干預且易遺留功能損害。在雙膦酸鹽和地舒單抗兩類致病因素中，預后走向大體相似，但因藥物特性差異存在一些細微區(qū)別。雙膦酸鹽相關MRONJ由于藥物在骨中長期滯留，常表現(xiàn)為一種慢性難愈的過程。即使經(jīng)過手術切除壞死骨，殘存的雙膦酸鹽可能繼續(xù)影響新骨愈合，導致傷口邊緣愈合遲緩或反復開裂暴露。這也是為什么有研究觀察到，與地舒單抗相比，雙膦酸鹽所致MRONJ在治療后的愈合速度更慢，軟硬組織愈合均受到抑制?。相反，地舒單抗相關MRONJ在停止給藥后由于藥物作用逐漸消退，骨改建活動得以部分恢復，因而愈合可能更快?。一些病例報告顯示，停用地舒單抗并進行適當?shù)氖中g清創(chuàng)后，病灶在數(shù)月內(nèi)迅速愈合覆蓋，而既往雙膦酸鹽病例往往愈合需要更長時間?。此外，有證據(jù)表明無論何種藥物導致的MRONJ，只要進行徹底的壞死骨切除并適當重建，大多數(shù)患者的病變都可得到控制，癥狀明顯改善，長期生活質(zhì)量提升?。上文提到的手術成功率數(shù)據(jù)（地舒單抗相關約80%，雙膦酸鹽相關85-95%）也反映了兩者在積極治療下預后并無巨大差別?。需要注意的是，MRONJ患者的生存率主要取決于其基礎疾?。ㄈ缒[瘤）的進程，頜骨壞死本身很少直接威脅生命。但嚴重的MRONJ可因反復感染、營養(yǎng)不良等間接影響患者總體健康狀況。預后評估時，應綜合考慮患者對抗骨吸收治療的需求：對于腫瘤患者，若骨壞死控制后重新啟動相關藥物，可能再次誘發(fā)MRONJ復發(fā)或新病灶，這類患者預后需密切監(jiān)測；對于骨質(zhì)疏松患者，通常在MRONJ愈合后改用其他非抑制骨改建的治療（如骨形成劑）以避免再發(fā)。因此，MRONJ患者在獲得臨床愈合后仍需長期隨訪，包括定期口腔檢查和影像評估，以盡早發(fā)現(xiàn)潛在的復發(fā)征象。良好的口腔衛(wèi)生和定期牙科護理對預后維持亦十分重要。如果殘留牙病未得到管理，新的感染可能再次引發(fā)骨壞死。最新的指南推薦近年來，各國學會相繼制定或更新了MRONJ管理指南，對預防和治療策略提供了指導。主要指南包括AAOMS（美國口腔頜面外科醫(yī)師學會）2022年更新的立場聲明、MASCC/ISOO/ASCO（多國腫瘤支持治療協(xié)會/國際口腔腫瘤學會/美國臨床腫瘤學會）2019年臨床實踐指南，以及相關領域?qū)＜夜沧R等?？傮w而言，這些指南在MRONJ的定義診斷、預防措施以及分期治療上達成了廣泛共識。預防方面：?指南一致強調(diào)事前干預的重要性。在開始雙膦酸鹽或地舒單抗等骨改良劑治療前，應進行全面的口腔評估和處理，這是預防MRONJ的關鍵步驟?。對于腫瘤患者，MASCC/ISOO/ASCO指南建議在抗骨轉(zhuǎn)移治療開始前，由牙科專業(yè)團隊進行綜合牙科檢查，處理所有可修改的口腔風險因素，并避免在骨改良劑治療期間進行選擇性牙槽外科手術（如非必要的拔牙、植牙等）?。如果必須拔牙，宜在藥物治療前完成；治療過程中如需侵入性操作，則盡量在給藥間隔末期進行，并確保手術無菌操作和愈合監(jiān)測?。AAOMS2022也同樣強調(diào)了“先期牙科干預和患者教育”的預防理念?。所有患者在用藥期間都應加強口腔衛(wèi)生，每6個月定期牙科隨訪?。對于佩戴假牙者，確保假牙合適以免壓迫粘膜。?此外，患者宣教也是指南關注的重點：向患者說明保持良好口腔衛(wèi)生、戒煙限酒、定期檢查的重要性，并告知其一旦出現(xiàn)可疑癥狀應及時就診?。用藥管理：?關于藥物假期（暫停用藥）的預防作用，各指南仍未有明確一致意見。AAOMS指出，盡管一些國際組織建議長期服用口服雙膦酸鹽超過4年的骨質(zhì)疏松患者在拔牙等手術前可考慮暫停用藥2-3個月，但目前證據(jù)不足以支持或反對這種做法?。MASCC/ISOO/ASCO2019的系統(tǒng)回顧亦認為證據(jù)質(zhì)量有限，無法就拔牙前是否應停用骨改良劑給出強有力的推薦?。因此，最新指南更加強調(diào)根據(jù)患者全身情況和骨折風險個體化決策。如果患者骨折風險低且口腔手術創(chuàng)傷大，可在醫(yī)生協(xié)商下暫緩一兩個給藥周期；但若骨折風險高（如嚴重骨質(zhì)疏松）或腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移負荷大，則不宜貿(mào)然停藥，以免造成更嚴重的全身后果?。值得注意的是，指南均強調(diào)應在開始抗骨吸收治療前就盡早處理牙病，避免將停藥作為替代性預防手段，因為預防性停藥并不能取代完善的牙科準備?。分期與治療策略：?所有指南均建議對MRONJ患者進行分期評估，并根據(jù)分期制定治療計劃?。AAOMS的分期系統(tǒng)仍然是應用最廣泛的，對于每一階段給出了相應的處理建議。MASCC/ISOO/ASCO指南建議由有經(jīng)驗的口腔頜面外科醫(yī)生進行MRONJ的分期和治療決策?。對于早期階段，以保守治療為主，包括抗菌漱口、藥物控制感染等?。在進展期或頑固病例，應考慮積極手術干預?。AAOMS2022更新中特別提出，對Ⅱ期經(jīng)保守治療無改善或Ⅲ期嚴重病例，應直接進行徹底的手術切除，而不必先嘗試漫長的保守治療，以提高治愈率?。與此同時，指南強調(diào)手術必須根據(jù)分期和病變范圍量體裁衣，小手術避免大創(chuàng)傷，大手術務求徹底切除壞死骨。手術后繼續(xù)輔以抗感染和局部護理，以獲得最佳療效?。對于難以分類或伴隨特殊情況的病例，可咨詢多學科專家意見。多學科協(xié)作：?最新指南普遍強調(diào)MRONJ管理需要多學科合作?。在癌癥患者中，口腔頜面外科醫(yī)師應與腫瘤科醫(yī)師、骨科醫(yī)師密切配合。在治療骨轉(zhuǎn)移過程中，有經(jīng)驗的口腔科醫(yī)生應參與決策，平衡抗腫瘤治療利益與MRONJ風險。當出現(xiàn)MRONJ時，牙科與腫瘤科需共同討論是繼續(xù)、暫?；蛘{(diào)整骨改良劑方案?。護理團隊也應參與，對患者進行口腔衛(wèi)生指導和營養(yǎng)支持。多學科的協(xié)同管理被認為是優(yōu)化MRONJ患者預后的關鍵?。患者隨訪：?指南建議對接受抗骨吸收治療的高風險患者建立隨訪計劃，特別是在腫瘤患者中，每3-6個月評估口腔狀況?。對于既往發(fā)生過MRONJ的患者，更應定期隨訪，因為其再次發(fā)生風險可能升高。一些指南還提出，可考慮在骨質(zhì)疏松患者連續(xù)使用抗骨吸收藥5年后評估停藥緩釋，以平衡長期用藥的骨折預防效益和MRONJ等累積風險，但需個案決定?？偨Y：?雙膦酸鹽和地舒單抗是當前引起MRONJ的兩大主要藥物。盡管二者作用機制有所不同，但在MRONJ的臨床特征和管理原則上有許多共通之處。雙膦酸鹽相關MRONJ往往呈現(xiàn)更慢性難愈的特點，而地舒單抗相關MRONJ可能在停藥后愈合較快，這提示我們在治療上需考慮藥物的藥代動力學差異。通過加強預防措施、嚴格把控牙科適應證、根據(jù)分期進行合理治療，以及多學科協(xié)作管理，大多數(shù)MRONJ病例是可防可控的。最新的臨床指南為我們提供了循證依據(jù)，強調(diào)預防為先、分期而治和個體化決策?。未來，隨著對MRONJ機制的深入研究和新療法的出現(xiàn)，我們有望進一步降低此并發(fā)癥的發(fā)生率，并改善患者的預后和生活質(zhì)量。曹昊天醫(yī)生的科普號
藥物相關頜骨骨壞死（MRONJ）手術后胃管佩戴的科普告知親愛的患者朋友：?您好！在您接受藥物相關頜骨骨壞死（MRONJ）手術后，為了幫助您更好地恢復，醫(yī)生可能會建議您佩戴胃管。以下是一些關于胃管的作用、目的以及佩戴時間的科普信息，希望能幫助您更好地理解并配合治療。?胃管的作用與目的保持口腔環(huán)境清潔：手術后，口腔內(nèi)的通道與頜骨創(chuàng)面相通，容易受到食物殘渣和液體的污染，引起MRONJ的復發(fā)和加重。佩戴胃管可以減少口腔內(nèi)的液體流動，避免食物殘渣進入創(chuàng)面，從而降低感染和復發(fā)的風險。?促進創(chuàng)面愈合：通過胃管進食，可以減少口腔內(nèi)的機械刺激，避免對創(chuàng)面造成二次損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。?維持營養(yǎng)攝入：MRONJ患者常伴有貧血等問題，營養(yǎng)攝入不足會影響創(chuàng)面愈合。胃管可以幫助您順利攝入高營養(yǎng)的食物，確保身體獲得足夠的營養(yǎng)支持。?胃管的佩戴時間一般情況下，胃管的佩戴時間為2-3周左右。具體時間會根據(jù)您的恢復情況和醫(yī)生的建議進行調(diào)整。在此期間，請嚴格按照醫(yī)生的指導進行護理，避免口腔內(nèi)進入任何液體（包括漱口液、食物和水等）。如果有口腔內(nèi)不清潔的地方，可以采用棉簽等進行擦拭。同時避免自行拔除胃管。?營養(yǎng)支持建議高蛋白飲食：為了促進創(chuàng)面愈合，建議您通過破壁機將高蛋白食物（如肉類、蛋類、奶類）打成流質(zhì)或半流質(zhì)狀態(tài)，方便通過胃管攝入。高蛋白飲食有助于提高身體的修復能力，加速創(chuàng)面愈合。?均衡營養(yǎng)：除了高蛋白食物，還應攝入適量的蔬菜、水果和谷物，確保維生素和礦物質(zhì)的均衡攝入，增強免疫力。?避免刺激性食物：在佩戴胃管期間，避免攝入辛辣、油膩或過硬的食物，以免對胃部造成刺激。?注意事項定期復查：請按照醫(yī)生的要求定期復查（一般復查時間為術后3周，可周五上午到北京大學口腔醫(yī)院三樓激光科第一診室復診。或者周二上午到保定市第二醫(yī)院（總院）三樓口腔科門診復查），及時了解創(chuàng)面恢復情況。?保持口腔衛(wèi)生：即使佩戴胃管，避免口內(nèi)進入任何液體，也要注意口腔衛(wèi)生，如果有口腔內(nèi)不清潔的地方，可以采用棉簽等進行擦拭，不需要用酒精漱口水等消毒。口內(nèi)創(chuàng)面有較多可吸收風險，線頭位置可能表現(xiàn)為膿頭樣表現(xiàn)，不用擔心，也不用處理這些地方。?遵醫(yī)囑用藥：按時服用醫(yī)生開具的藥物，尤其是抗生素和營養(yǎng)補充劑，以預防感染和改善貧血。對于需要停用的藥物包括抗骨吸收藥物（地舒單抗和阿侖膦酸鈉，唑來膦酸，帕米膦酸等），抗血管生成藥物（貝伐珠單抗、侖伐替尼、舒尼替尼、阿昔替尼等）和其他藥物（如阿貝西利等）。?我們理解佩戴胃管可能會給您帶來一些不便，但這是為了幫助您更好地恢復健康。請您積極配合治療，保持良好的心態(tài)，相信在醫(yī)患共同努力下，您一定會早日康復！?如有任何疑問或不適，請及時與您的醫(yī)生聯(lián)系。祝您早日康復！?您的口腔頜面外科醫(yī)生團隊（郭玉興）郭玉興醫(yī)生的科普號
藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）的保守治療要點說明鑒于眾多患者頻繁地向本人咨詢關于藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）的治療建議，特此，我將對保守治療中常見的方法進行詳盡闡釋與說明，旨在幫助患者緩解病痛，進而提升他們的生活質(zhì)量。問題1：藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）手術治療好，還是保守治療好？回答：MRONJ為慢性、頑固性、感染性疾病，通常表現(xiàn)為緩慢進展的頜骨壞死、軟組織瘺管、面部腫脹、疼痛、開口受限表現(xiàn)。MRONJ的治療目標是消除疼痛，控制感染，預防病變范圍進一步擴展及新的骨壞死發(fā)生，同時配合癌癥等原發(fā)疾病的治療，提高患者的生活質(zhì)量。MRONJ的治療方式包括非手術治療及手術治療。非手術治療適用于任何時期的MRONJ，對于無法耐受手術治療的患者，選擇非手術治療可以控制疾病發(fā)展，甚至治愈早期階段的MRONJ。手術治療被認為是MRONJ最有效的治療方法，手術術式主要包括下頜骨病變局部切除或區(qū)段切除及上頜骨部分切除，通過手術方式切除病變骨組織，暴露新鮮創(chuàng)面，從而阻斷疾病的進展。但是MRONJ患者術后存在疾病復發(fā)和傷口愈合延遲等風險，因此，因不好把握術后愈合的風險水平而不強烈建議進行手術治療。問題2：藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）是處于慢性炎癥期？還是急性炎癥期？回答：絕大多數(shù)MRONJ患者為慢性炎癥期，表現(xiàn)為局部頜骨暴露、局部瘺管、情況相對穩(wěn)定或慢慢加重，但無明顯的疼痛、開口困難和體溫升高（白細胞明顯升高）；而急性炎癥期則表現(xiàn)為明顯的疼痛、開口困難和體溫升高。其中需要注意的是，當下頜骨MRONJ病灶累及下牙槽神經(jīng)時表現(xiàn)為劇烈疼痛，包括顳面部疼痛，此時包括一般的止痛藥物都很難進行控制。下牙槽神經(jīng)位于頜骨中央位置，支配下頜牙齒及下唇的感覺，一旦MRONJ完全損傷下牙槽神經(jīng)，則表現(xiàn)為下唇麻木。問題3：藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）是否需要應用抗生素？回答：對于處于慢性感染期的患者，不建議應用抗生素。而處于急性感染期的患者，則可考慮應用抗生素。常用抗生素包括：一般的頭孢聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑靜脈輸注，7-10天。也可以考慮應用阿莫西林克拉維酸鉀。一旦時間超過1周，效果不明顯時，建議停藥，或換用更強效的抗生素。問題4：對于慢性感染期的藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ），如何處理比較好？回答：最好的辦法是進行瘺管局部沖洗，目的為將骨感染灶內(nèi)的感染物，如膿液、壞死組織、食物殘渣等沖出，改善局部環(huán)境，減輕局部毒素。如果臨床表現(xiàn)為骨暴露，其組織間隙不深，可以多進行漱口。不建議經(jīng)常應用漱口液，因頻繁應用漱口液容易引起菌群失調(diào)?？梢詰闷胀ǖ娘嬘盟?，每日10-20次，每次進食后均進行漱口。瘺管沖洗可以采用口腔用的沖洗器，形狀類似注射器，但前段針頭為鈍性的，不會對粘膜組織造成損傷。問題5：藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）是否需要停藥？停哪些藥物？回答：最常引起藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）的藥物包括抗骨吸收藥物和抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、舒尼替尼、安羅替尼、侖伐替尼），尤其以前者為著。抗骨吸收藥物包括常用的雙膦酸鹽（包括阿倫磷酸、帕米膦酸、唑來膦酸等）和地舒單抗。一旦發(fā)生MRONJ后，如果骨轉(zhuǎn)移病灶不嚴重，可建議立即停藥。如果骨轉(zhuǎn)移病灶較為嚴重，建議減少劑量或頻次，以減少藥物對MRONJ的快速促進作用。并在停藥期間可以為手術治療提供一個窗口期（一般需要3個月左右，術前術后各1.5月）。對于抗血管生成藥物是否要停藥，需要咨詢腫瘤內(nèi)科醫(yī)師，大多數(shù)患者停藥后可能引起腫瘤生長的快速反彈，需要謹慎對待。問題6：藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ）其他的注意事項包括那些？回答：第一，需要保證足夠的營養(yǎng)攝入，好的營養(yǎng)狀態(tài)才能對抗感染及腫瘤的進展，如果考慮手術的話，需要血紅蛋白的水平在100g/L以上；第二，需要有適當?shù)倪\動和體力活動，這樣身體有消耗，才能有食欲；第三，頜骨的感染不是腫瘤，不會直接危及生命，但會因為營養(yǎng)狀態(tài)不佳而重度貧血，進而危及生命。總之，藥物相關頜骨骨髓炎（MRONJ），作為一種比較嚴重的頜骨感染性疾病，對患者生活質(zhì)量影響比較大，且容易對生活失去信心，家人應該以多鼓勵為主，與患者一起積極樂觀、正確面對，與之和諧相處，有利于提高患者生活質(zhì)量。郭玉興醫(yī)生的科普號