3.1臨床病理特征及診斷3.1.1MTC分型根據(jù)是否具有遺傳性，MTC可分為散發(fā)型和遺傳型。前者最多見，國外資料約占MTC的75%～80%，多為中老年，女性稍多。后者較少見，為常染色體顯性遺傳病，國外資料約占MTC的20%～25%，發(fā)病年齡較散發(fā)型MTC提前10～20年左右，男女發(fā)病率無差異，一個家族中可同時或先后有多人患病。而國內(nèi)資料均顯示主要為散發(fā)型，遺傳型極少見。遺傳型MTC又分3型：①多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遺傳型MTC80%，可同時發(fā)生MTC、腎上腺嗜鉻細胞瘤和（或）甲狀旁腺功能亢進。本組1例為此型。②多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B(MEN2B)：無甲狀旁腺疾病，以黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤伴MTC和（或）腎上腺嗜鉻細胞瘤為特點，可有馬凡樣體型，是遺傳型MTC中惡性程度最高的類型。③家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（familialmedullarythyroidcarcinoma，F(xiàn)MTC)：是MEN2A的一種變異類型，不伴有其他內(nèi)分泌腺受累，MTC是其唯一的特征，是遺傳型MTC中惡性程度最低的類型。3.1.2病因轉(zhuǎn)染重排(rearangedduringtransfection，RET）基因突變是MTC發(fā)病的主要分子病因?qū)W基礎[2]，RET原癌基因突變后增強RET的轉(zhuǎn)化能力，激發(fā)酪氨酸激酶自動磷酸化，誘導細胞增生過度以至癌變。約95％的遺傳型MTC和70％的散發(fā)型MTC是由RET基因突變引起。3.1.3癥狀位于腺內(nèi)型的MTC通常無特殊癥狀，僅表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)。當腫瘤壓迫或侵犯周圍組織時可以出現(xiàn)相應癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸不暢等。也有少數(shù)出現(xiàn)慢性腹瀉，多發(fā)生在肝臟廣泛轉(zhuǎn)移的患者中，為腫瘤細胞分泌的5-羥色胺、組胺、舒血管腸肽和前列腺素等生物活性物質(zhì)所致。也可因腫瘤細胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素或釋放激素，出現(xiàn)柯興綜合征。3.1.4診斷術前確診不易。MTC來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞，因此血清降鈣素可做為MTC的特異性腫瘤標志物，且其與瘤負荷密切相關[3]。本組26例術前測定血清降鈣素25例高于正常，敏感性高達96%。但要注意，部分MTC患者術前降鈣素水平不高，如聯(lián)合降鈣素基因相關肽檢查可提高診斷率。髓樣癌患者血清癌胚抗原（CEA）水平也常升高。本組20例測定CEA值，13例（65%）增高，敏感性低于降鈣素。值得一提的是其中l(wèi)例體檢發(fā)現(xiàn)CEA明顯高于正常值，PET-CT發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊入院。細針穿刺細胞學檢查（FNAC）用以明確MTC腫瘤組織的病理類型，是術前定性診斷最有效的方法之一，如能提取DNA，還可行RET基因突變分析。術中快速病理仍是MTC術中確診的主要方法和決定術式的重要依據(jù)。MTC轉(zhuǎn)移特點：早期即侵犯甲狀腺腺體內(nèi)的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝等），這可能與髓樣癌缺乏包膜有關。3.2治療3.2.1手術治療手術是目前唯一可治愈MTC的方法。關于甲狀腺原發(fā)灶的處理，如為遺傳型MTC，由于其多灶性比例高達75％，且理論上遺傳型MTC每個C細胞都有惡變的可能，應施行全甲狀腺切除。對散發(fā)性MTC，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病灶，施行全甲狀腺切除沒有爭議。但當病灶局限于一側(cè)腺葉，是否行全甲狀腺切除則有爭議。國外學者認為，MTC惡性程度較高，有腺內(nèi)淋巴播散的可能，全甲狀腺切除后復發(fā)率低，主張最佳術式是全甲狀腺切除[4]。Ma[5]認為，對單發(fā)散發(fā)型MTC，處理原發(fā)灶時可行一側(cè)甲狀腺腺葉加對側(cè)甲狀腺次全切除術，可減少甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷等手術并發(fā)癥，而并不增加復發(fā)率及病死率。本組患側(cè)腺葉+對側(cè)次全切除術12例，術后2例對側(cè)殘余腺體復發(fā),因此認為，隨著術中保留甲狀旁腺及保護喉返神經(jīng)技術水平的提高，MTC以行全甲狀腺切除為宜。遺傳型MTC家族中RET原癌基因突變者，90％以上會發(fā)展成MTC，故一旦檢測RET陽性則需早期行預防性手術以提高療效。一般認為甲狀腺無病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術。當甲狀腺有病灶，或有降鈣素升高者或年齡>10歲時應行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術?；驍y帶者在10歲前很少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當患者>15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術。特別應注意的是MEN2綜合征患者可伴有嗜鉻細胞瘤，如處理不當常致術中突然死亡，故應先對嗜鉻細胞瘤予以處理，再擇期切除甲狀腺和清掃淋巴結(jié)。3.2.2頸淋巴結(jié)的處理因MTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，一般主張至少行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。診斷確立時頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達60％～80％。術前超聲或術中視診、觸診診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性有限，且再次手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。故多數(shù)學者主張，即使術前、術中未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，初次外科治療時也應預防性清掃頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。本組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率76％（32/42），其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62%（26/42）。即使是術前未捫及頸淋巴結(jié)腫大的23例中，術后病理證實中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也達52%。對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的指征，目前尚有較大爭議。西方多數(shù)學者主張僅當頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大時才行頸側(cè)區(qū)清掃，部分學者主張即使頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移，若中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性，也應行同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[1]。Ito[6]認為，即使頸側(cè)區(qū)無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也宜常規(guī)行同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，可取得較低的無病生存率。至于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍，一般認為應至少包括IIA、III、IV、V區(qū)。3.2.3術后殘留、復發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)和局部處理為早期發(fā)現(xiàn)殘留或復發(fā)病灶，所有MTC術后應常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素和CEA。如術前降鈣素與CEA有異常升高，術后長期隨訪中一直保持在正常范圍內(nèi)，預示預后很好；如出現(xiàn)降鈣素與CEA升高，尤其是前者，可能出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移，應認真尋找病灶；也有部分患者雖降鈣素異常升高，經(jīng)仔細檢查仍不能發(fā)現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶，但仍能長期隱性帶瘤生存。頸部超聲及CT、胸部增強CT、肝臟增強CT或MRI等對發(fā)現(xiàn)頸、胸、腹部的轉(zhuǎn)移病灶有一定幫助。PET／CT對頸部、鎖骨上和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)探測的靈敏度和特異性均強于常規(guī)影像學檢查頸部復發(fā)病灶常需再次手術，甚至多次手術切除，多數(shù)尚能取得較好療效[7]。本組11例復發(fā)，行2次手術8例，3次手術3例，除2例死亡外，余均生存。肺或縱膈轉(zhuǎn)移如引起局部氣道壓迫或出血可考慮手術、外放射或射頻消融。肝臟轉(zhuǎn)移如較大或進行性增大或引起癥狀則需處理：單發(fā)或局限性病灶可手術切除，多發(fā)或彌散性病灶無法手術切除則可無水酒精注射、射頻消融或化療栓塞治療。3.2.4外放射治療過去認為MTC外放療無效。近年認為腫瘤侵犯甲狀腺外組織術后切緣陽性，淋巴結(jié)外軟組織外侵，廣泛的縱膈轉(zhuǎn)移引起食管、氣管侵犯者可行外放射姑息治療，雖不能提高總生存率，但可提高局部控制率。外放療后再手術難度大，在外放療前須確認患者已接受最佳手術治療。3.2.5分子靶向治療范得他尼為口服的多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可抑制腫瘤始動因素RET酪氨酸激酶以及與腫瘤血管新生有關的表皮生長因子受體和血管內(nèi)皮生長因子受體，主要用于癥狀性或進行性的不可切除局部晚期或遠處轉(zhuǎn)移患者[8]。必須注意，該藥并非對所有類型MTC有效，對部分散發(fā)非RET基因突變MTC和804號密碼子突變所致MTC效果較差。3.2.6化療因MTC屬APUD腫瘤，故治療APUD腫瘤的藥物，可用于MTC的治療，常用的有阿霉素、5-氟脲嘧啶、多柔比星、氮烯咪胺等，多聯(lián)合應用。研究表明，反應率在10%～20%，僅能達部分緩解，且持續(xù)時間短，故僅用作其他治療無效的快速進展的有遠處轉(zhuǎn)移的MTC的姑息治療。

問題44.為什么需要對DTC患者進行長期隨訪 盡管大多數(shù)DTC患者預后良好、死亡率較低，但是約30%的DTC患者會出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中2/3發(fā)生于手術后的10年內(nèi)，有術后復發(fā)并有遠處轉(zhuǎn)移者預后較差。對DTC患者進行長期隨訪的目的在于：①對臨床治愈者進行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；②對DTC復發(fā)或帶瘤生存者，動態(tài)觀察病情的進展和治療效果，調(diào)整治療方案；③監(jiān)控TSH抑制治療的效果；④對DTC患者的某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進行動態(tài)觀察。推薦2‐36：對DTC患者應當進行長期隨訪。（推薦級別A）問題45.對已清除全部甲狀腺的DTC患者，血清Tg在長期隨訪中的應用 對已清除全部甲狀腺（手術和131I清甲后）的DTC患者而言，體內(nèi)應當不再有Tg的來源；如果在血清中檢測到Tg，往往提示DTC病灶殘留或復發(fā)。基于這個原理，對已清除全部甲狀腺的DTC患者，應定期檢測血清Tg水平。這是判別患者是否存在腫瘤殘留或復發(fā)的重要手段。 DTC隨訪中的血清Tg測定包括基礎Tg測定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg測定。 TSH是正常甲狀腺細胞或DTC細胞產(chǎn)生和釋放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制狀態(tài)下，腫瘤細胞分泌Tg的能力也會受到抑制。為更準確地反映病情，可通過停用L‐T4或應用rhTSH的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg檢測，即TSH刺激后的Tg測定。停用L‐T4和使用rhTSH后測得的Tg水平具有高度的一致性。 TgAb存在時，會降低血清Tg的化學發(fā)光免疫分析方法檢測值，影響通過Tg監(jiān)測病情的準確性。如果DTC細胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷，則也無法用Tg進行隨訪。Tg檢測結(jié)果應采用CRM‐457國際標準來校準。不同種Tg檢測試劑的測定結(jié)果可能存在較大差異，隨訪中應使用同一種Tg檢測試劑。 對血清Tg的長期隨訪宜從131I清甲治療后6個月起始，此時應檢測基礎Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg。131I治療后12個月，宜測定TSH刺激后的Tg。隨后，每6‐12個月復查基礎Tg。如無腫瘤殘留或復發(fā)跡象，低危DTC患者在隨訪過程中復查TSH刺激后的Tg的時機和必要性不確定，而復發(fā)危險度中、高危者可在清甲治療后3年內(nèi)復查TSH刺激后的Tg。推薦2‐37：對已清除全部甲狀腺的DTC患者，隨訪血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復發(fā)的重要手段。（推薦級別A）推薦2‐38：隨訪血清Tg應采用同種檢測試劑，每次測定血清Tg時均應同時檢測TgAb。（推薦級別A）推薦2‐39：隨訪期間可根據(jù)DTC患者的復發(fā)危險度，選擇性應用血清基礎Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg檢測。（推薦級別C）問題46.對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示無病生存的Tg切點值 普遍認為，DTC患者經(jīng)手術和131I清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提示無病生存的Tg切點值為1ng/mL。但是，對預測DTC腫瘤殘留或復發(fā)的TSH刺激后血清Tg切點值尚存在較大爭議。已有的證據(jù)表明，TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標，其陽性預測值幾乎為100%，陰性預測值也較高。如果把TSH刺激后的Tg切點值降低到1ng/mL時，陽性預測值約為85%；降低到0.5ng/mL時，陽性預測值進一步降低，但陰性預測值可高達98%。推薦2‐40：對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無病生存的Tg切點值可設定為：基礎Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg2ng/mL。（推薦級別C）問題47.未完全切除甲狀腺的DTC患者，能否用血清Tg進行隨訪 未完全切除甲狀腺的DTC患者，殘留的正常甲狀腺組織仍是血清Tg的來源之一，區(qū)分正常甲狀腺和甲狀腺癌組織的Tg切點值不詳。因此，以血清Tg測定為隨訪手段，發(fā)現(xiàn)DTC殘留或復發(fā)的敏感性和特異性均不高。盡管如此，仍然建議術后定期（每6個月）測定血清Tg，同時檢測TgAb。對術后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進一步評估。對此類患者無需進行TSH刺激后的Tg測定。推薦2‐41：未完全切除甲狀腺的DTC患者，術后每6個月檢測血清Tg（同時檢測TgAb）。對Tg有持續(xù)升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進一步評估。（推薦級別C）問題48.DTC隨訪中頸部超聲的應用 隨訪期間進行超聲檢查的目的是：評估甲狀腺床和頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部的淋巴結(jié)狀態(tài)。超聲對早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度的敏感性，是隨訪中的重要內(nèi)容。建議DTC隨訪期間，頸部超聲檢查的頻率為：手術或131I治療后第1年內(nèi)每3‐6個月一次；此后，無病生存者每6‐12個月一次；如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應酌情縮短。 對超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，可進行穿刺活檢。研究顯示：在對可疑淋巴結(jié)進行穿刺后，測定穿刺針沖洗液的Tg水平，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。推薦2‐42：DTC隨訪期間應定期（間隔3‐12個月）進行頸部超聲檢查。（推薦級別B）推薦2‐43：對可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測。（推薦級別B）問題49.Dx‐WBS在DTC隨訪中的應用 DTC患者在手術和131I清甲治療后，可根據(jù)復發(fā)危險度，在隨訪中選擇性應用Dx‐WBS。低危復發(fā)風險度的DTC患者如Rx‐WBS未提示甲狀腺床以外的131I攝取，并且隨訪中頸部超聲無異常、基礎血清Tg水平（TSH抑制狀態(tài)下）不高，無需進行Dx‐WBS[120.121]。對中、高危復發(fā)危險度的DTC患者，長期隨訪中應用Dx‐WBS 對發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價值，但最佳的檢查間隔不確定。如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)Tg水平逐漸升高，或者疑有DTC復發(fā)，可行Dx‐WBS檢查，但有研究顯示其診斷效率有限。檢查時最好采用低劑量（不超過5mCi）131I，以免對可能施行的后續(xù)131I治療造成“頓抑”。對131I治療反應欠佳者，提示病灶攝取131I的能力受損和/或?qū)?31I的輻射治療作用不敏感，因此長期隨訪中使用Dx‐WBS的價值有限。推薦2‐44：對已清除全部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復發(fā)危險度，選擇性應用Dx‐WBS。（推薦級別C）問題50.18F‐FDGPET、CT和MRI在DTC長期隨訪中的應用 惡性病灶在18F‐FDGPET中可呈陽性顯像。PET圖像可以與CT圖像融合，即18F‐FDGPET/CT顯像，更好地顯示組織結(jié)構(gòu)與代謝之間的關系。目前不推薦在DTC隨訪中常規(guī)使用18F‐FDGPET顯像，但在下述情況下可考慮使用[122,123]：①血清Tg水平增高（>10ng/mL）而131I‐WBS陰性時，協(xié)助尋找和定位病灶；②對病灶不攝碘者，評估和監(jiān)測病情；③對侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC者，評估和監(jiān)測病情。由于炎性淋巴結(jié)、切口肉芽腫、肌肉活動度增加等因素可能導致18F‐FDGPET假陽性結(jié)果，因此，對18FDG‐PET陽性顯像部位，宜通過細胞學、組織學等其他檢查手段進一步確認是否為DTC病灶。 CT和MRI也不是DTC隨訪中的常規(guī)檢查項目。當疑有DTC復發(fā)或轉(zhuǎn)移時，可考慮施行。如可能進行后續(xù)131I治療，檢查時應避免使用含碘造影劑。推薦2‐45：不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用18F‐FDGPET、CT或MRI檢查。（推薦級別E）問題51.DTC的長期隨訪中包括的其他內(nèi)容 131I治療的長期安全性：包括對繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。但應避免過度篩查和檢查。 TSH抑制治療的效果：包括TSH抑制治療是否達標、治療的副作用等。 DTC患者的伴發(fā)疾?。河捎谀承┌榘l(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的臨床緊要性可能高于DTC本身，所以長期隨訪中也要對上述伴發(fā)疾病的病情進行動態(tài)觀察。推薦2‐46：DTC的長期隨訪內(nèi)容中，應納入131I治療的長期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發(fā)疾病（如心臟疾病、其他惡性腫瘤等）的病情變化。（推薦級別C）問題52.發(fā)現(xiàn)DTC復發(fā)或轉(zhuǎn)移后的處理 隨訪期間發(fā)現(xiàn)的復發(fā)或轉(zhuǎn)移，可能是原先治療后仍然殘留的DTC病灶，也可能是曾治愈的DTC再次出現(xiàn)了病情的進展。局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移可發(fā)生于甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結(jié)，遠處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨、腦和骨髓等。針對復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為[2]：手術切除（可能通過手術治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進展或進展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進展的難治性DTC患者）。 特殊情況下，新型靶向藥物治療可在外放射治療之前。最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病和既往對治療的反應。 部分甲狀腺已完全清除的DTC患者，在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（>10ng/mL），但影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對這類患者，可經(jīng)驗性給予3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I治療[124]；如治療后Rx‐WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復131I治療，否則應停止131I治療，以TSH抑制治療為主。 出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的DTC患者，其總體生存率降低，但個體的預后依賴于原發(fā)灶的組織學特征、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、大小和分布（如腦部、骨髓、肺）、診斷轉(zhuǎn)移時的年齡、轉(zhuǎn)移灶對18F‐FDG和131I的親和力，以及對治療的反應等多重因素。即使無法提高生存率，某些療法仍可能明顯緩解癥狀或延緩病情進展。推薦2‐47：針對DTC復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術切除（可能通過手術治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進展或進展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進展的難治性DTC患者）。（推薦級別B）推薦2‐48：甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（>10ng/mL）、但影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗性給予3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I治療；如治療后Rx‐WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復131I治療，否則應停止131I治療，以TSH抑制治療為主。（推薦級別C）問題53.DTC的動態(tài)危險度評估 以往對DTC死亡和復發(fā)危險度的評估，多為初始治療結(jié)束時的單時點靜態(tài)評估。近年來美國學者將患者對治療的反應劃分為“很好”、“可接受”和“不完全”三類，并提出根據(jù)患者對治療的反應，進行“連續(xù)危險度評估”，以決定后續(xù)的隨訪和治療方案。本指南也推薦建立動態(tài)危險度評估模式，根據(jù)隨訪過程獲得的新數(shù)據(jù)，適時調(diào)整DTC的分期和復發(fā)危險度分層，修訂后續(xù)的隨訪和治療方案。鑒于目前尚無如何進行DTC動態(tài)危險度評估的共識，也缺乏對這種評估模式利弊的長期研究，未來需積極探討動態(tài)危險度評估應納入的參數(shù)、評估間隔時間和后續(xù)的處理方案。推薦2‐49：應根據(jù)隨訪過程中獲得的新數(shù)據(jù)，建立DTC的動態(tài)危險度評估模式，并積極探索評估時需納入的參數(shù)、評估間隔時間和后續(xù)的處理方案。（推薦級別C）

一、早期乳腺癌的放射治療(一)適應證1、乳腺單發(fā)病灶，最大徑3cm。2、乳腺與腫瘤相比要足夠大，行腫塊切除術或區(qū)段切除術后乳腺外無明顯畸形。3、乳腺腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位。4、腋窩無腫大淋巴結(jié)或有單個可活動的腫大淋巴結(jié)。5、病人年齡在35以上，愿意接受保留乳房的治療方法者。(二)治療方法:1、先手術治療腫瘤切除術和乳腺區(qū)段切除術，后者的美容效果較差，腋窩淋巴結(jié)清掃術，范圍包括I、II組淋巴結(jié)為宜，因單純的組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比例很低(1.4%)。2、局部插植放療，可采用放射性依-192同位素，用矩陣排列方式分布插植置源器于病灶區(qū)，其療效與腫瘤局部切除術相同，但外形上更美觀。該方法在國內(nèi)尚未使用，但在歐洲各國廣泛使用，其以法國為代表。放射源置入，采用后裝技術，較安全，后裝技術是指先將中空針狀的源器植入病灶區(qū)域，固定調(diào)整到位之后，用機器自動將放射源推入中空的置源器內(nèi)，避免醫(yī)護人員受到輻射。3、術后放療(1)照射范圍：腋窩淋巴結(jié)未作清掃術或未取樣者；靶在范圍上應包括乳腺，同側(cè)腋窩，鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)，作同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃或取樣病人，因腋窩淋巴結(jié)情況，照不照同側(cè)腋窩照射的范圍，還與病灶在乳腺部位相關。在外象限者，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，只照射乳腺，病灶在內(nèi)象限，腋窩淋巴結(jié)陰性者，除照射乳腺區(qū)外，還應照射同側(cè)內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，如果腋窩淋巴結(jié)陽性者，不論病灶在內(nèi)、外象限，乳腺區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)，鎖骨上區(qū)和腋頂淋巴結(jié)，均需要照射，如果腋窩低位取樣陽性，全腋窩均需放射。(2)放射源的選擇，以鈷-60或46MV-X線為宜，因為早期乳腺侵犯皮膚的可能性較小，皮膚表面劑量較低，對皮膚損傷較小。放射線能量過高，因有從皮膚到深部組織之間有劑量漸增的劑量建成區(qū)過大的問題，存在使病灶接近皮膚表面區(qū)域漏照的可能性。原病灶發(fā)區(qū)，還可用電子束或依-192后裝組織間插植照射。(3)照射劑量乳腺切線野劑量DT=45005000cGy/4.5-5.5w，每天一次，每次劑量為180-200cGy，原發(fā)病灶區(qū)切除者，局部小野補量在手術疤痕外擴2cm，區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，DT=5000cGy/25F/5w，未作手術清掃術者，劑量應升至DT=60007000cGy/6-7w。(4)局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)乳腺局部復發(fā)的影響因素：①原發(fā)腫瘤的大??；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、數(shù)目和部位；③原發(fā)病灶區(qū)照射總量不應低于DT=5000cGy/5w；④腫瘤內(nèi)導管內(nèi)癌的侵潤情況；⑤術后放療時間間隙長短7周者，復發(fā)率增加。二、根治術或改良根治術后輔助性放療(一)意義1、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的病人，不適合術后放療。2、從總體上術后放療不增加生存率，但病灶位于內(nèi)象限，腋窩淋巴結(jié)陽性者，術后放療可提高生存率。3、術后放療能降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率，這是術后放療的最大好處。(二)適應證1、對象限病變5cm、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，不作術后放療。2、內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)病灶，腋窩淋巴結(jié)陰性，照射內(nèi)乳淋巴結(jié)。3、各象限病變，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，照射腋頂，鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳淋巴結(jié)。4、腋窩清掃不徹底，有淋巴結(jié)結(jié)外侵犯，淋巴結(jié)融合成團或與周圍組織固定時，術后應放療，全腋窩區(qū)。5、乳腺原發(fā)灶5cm，皮膚有水腫，破潰、紅斑或與胸肌固定，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%，或4個者，術后應加胸壁放療。(三)放射劑量術后放療劑量在DT=5000cGy/25f/5w。三、乳腺癌局部復發(fā)的放療:(一)乳腺改良根治術后局部復發(fā)的放療，這種術式后的局部復發(fā)通常表現(xiàn)為胸壁或皮下無癥狀的結(jié)節(jié)。1、放療范圍：多數(shù)學者主張擴大野放療，以胸壁復發(fā)為例，小野和全胸壁放療比較，第二次復發(fā)，Bedwinek等的報告結(jié)果，分別是14/26和3/53。2、放療劑量：預防量為DT=5000cGy/25f/5w。局部病灶3cm，要求DT=6000cGy/30f/6w。更大者更高。給DT=7000cGy/2w。(二)乳腺癌的遠處轉(zhuǎn)移病灶的放療，其中的骨轉(zhuǎn)移最為常見，其次是肺和胸膜轉(zhuǎn)移等，以姑息性放療為原則，緩解癥狀為目標。其骨和腦轉(zhuǎn)移，首選方法是放療，劑量以病灶外周正常組織耐量為極限，盡可能達DT=7000cGy/7w根治劑量。四、局部晚期乳腺癌的放療如下三種情況屬于晚期局部乳腺癌：1、乳腺皮膚廣泛浸潤，有皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)，廣泛桔皮癥或潰瘍。2、腫瘤與胸壁固定。3、腋窩淋巴結(jié)融合成團、固定或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(一)單純放療劑量應在DT6000cGy/30f/6w，完全控制應在DT=8000cGy/40f/8w，局部控制率在30%80%之間，5年生存率在10%50%，當劑量在DT=8000cGy/8w時，容易產(chǎn)生嚴重的放療并發(fā)癥，如局部嚴重的皮膚組織纖維化，造成功能障礙。(二)放療與手術綜合治療術前或術后放療，劑量在DT=4000-7000cGy/4-7w之間，局部控制率在74%，5年生率在12%30%。(三)放療與化療的綜合治療化療藥物主要用Fu、泰素、順鉑、阿霉素作為放療增敏劑，在放療前或放療后使用，均無增敏作用；增敏的機制可能是產(chǎn)生腫瘤細胞調(diào)亡，抑制放射線引起的亞致死性損傷和潛在性損傷的修復，以達到增敏作用，增加放療的治療作用。在放療前作化療，為新輔助化療，可減少腫瘤負荷，降低放療的總劑量，另外全身化療可降低或有治療遠處轉(zhuǎn)移的可能：Bruckman等報告，放療+化療，4年無復發(fā)生存率為51%，局部控制率為85%，單獨放療組為29%及63%。