上皮內(nèi)瘤變又稱上皮內(nèi)瘤，是世界衛(wèi)生組織定義臨床病理診斷術(shù)語，并且涵蓋了多個器官上皮性組織的非典型增生或異形增生性病變，所涉及的器官有宮頸、前列腺、宮內(nèi)膜和消化系統(tǒng)的食管、胃腸等器官。低級別臨床十分常見，困惑最大，爭議最多。臨床通常認(rèn)為低級別是癌前病變。現(xiàn)實中低級別在病理報告十分常見，國內(nèi)雖然沒有權(quán)威的數(shù)據(jù)，但據(jù)估計大約一半以上胃鏡活檢病理報告“伴低級別內(nèi)瘤變”。那么，這么多低級別患者到底有多少會發(fā)展腫瘤呢？綜合國內(nèi)外文獻，真正能發(fā)展到腫瘤不到10%。當(dāng)然，這里包括不少是活檢部位不準(zhǔn)確有關(guān)。如果去掉這部分病人，實際真正低級別發(fā)生惡性腫瘤還是比較少的。臨床數(shù)據(jù)也顯示大約80%患者經(jīng)治療后會發(fā)生逆轉(zhuǎn)。那么，對于低級別內(nèi)瘤變?nèi)绾翁幚砟兀?).首先，檢測有無Hp感染，如果有Hp感染就要根治Hp。2).在3月內(nèi)，重新評估內(nèi)鏡下表現(xiàn)，最好是放大+NBI檢查。病變形態(tài)明顯可見，如邊界清晰的隆起、凹陷、充血和糜爛病變等。這些病變會有癌變風(fēng)險，藥物療效不肯定，內(nèi)鏡下ESD手術(shù)更有效?？傊?，低級別內(nèi)瘤變臨床較為常見，多數(shù)為炎癥性病變，僅有極少數(shù)人會發(fā)展惡性腫瘤，根除Hp和放大+NBI內(nèi)鏡評估很重要。

胃下垂示意圖胃下垂是指站立時，胃的下緣達(dá)盆腔，胃小彎弧線最低點降至髂嵴連線以下，稱為胃下垂。 輕度胃下垂多無癥狀，中度以上者常出現(xiàn)胃腸動力差，消化不良的癥狀。臨床診斷以X線、鋇餐透視、B超檢查為主，可以確診。胃的結(jié)構(gòu)示意圖癥狀體征 輕度下垂者一般無癥狀，下垂明顯者可以出現(xiàn)如下癥狀： 1、腹脹及上腹不適：患者多自述腹部有脹滿感、沉重感、壓迫感。 2、腹痛： 多為持續(xù)性隱痛。常于餐后發(fā)生，與食量有關(guān)。進食量愈大，其疼痛時間愈長，且疼痛亦較重。同時疼痛與活動有關(guān)，飯后活動往往使疼痛加重。 3、惡心、嘔吐：常于飯后活動時發(fā)作，尤其進食過多時更易出現(xiàn)。這是因為1次進入較大量食物，加重了胃壁韌帶之牽引力而致疼痛，隨之出現(xiàn)惡心、嘔吐。 4、便秘 ：便秘多為頑固性，其主要原因可能由于同時有橫結(jié)腸下垂，使結(jié)腸肝曲與脾曲呈銳角，而致通過緩慢。 5、神經(jīng)精神癥狀：由于胃下垂的多種癥狀長期折磨病人，使其精神負(fù)擔(dān)過重，因而產(chǎn)生失眠、頭痛、頭昏、遲鈍、憂郁等神經(jīng)精神癥狀。還可有低血壓、心悸以及站立性昏厥等表現(xiàn)。 6、體檢：可見瘦長體型，上腹部壓痛點因立臥位變動而不固定，有時用沖擊觸診法，或患者急速變換體位時，可聽到臍下振水聲。上腹部易捫到主動脈搏動，常同時伴有肝下垂、腎下垂及結(jié)腸下垂的體征。.病因病理概述 該病的發(fā)生多是由于膈肌懸吊力不足，肝胃、膈胃韌帶功能減退而松弛，腹內(nèi)壓下降及腹肌松弛等因素，加上體形或體質(zhì)等因素，使胃呈極底低張的魚勾狀，即為胃下垂所見的無張力型胃。發(fā)病原因 正常腹腔內(nèi)臟位置的固定主要靠3個因素： 1、橫膈的位置和膈肌的活動力。 2、腹肌力量，腹壁脂肪層厚度的作用。 3、鄰近臟器或某些相關(guān)韌帶的固定作用。 凡能影響造成膈肌位置下降的因素，如膈肌活動力降低，腹腔壓力降低，腹肌收縮力減弱，胃膈韌帶、胃肝韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶過于松弛等，均可導(dǎo)致下垂。發(fā)病機制 由于病因及原發(fā)性疾病和體質(zhì)的不同，其肌力低下的程度、韌帶松弛的程度存有一定的差異，其下垂程度不同，臨床表現(xiàn)也不同。如無力型者往往伴全身臟器下垂，其懸吊、固定臟器的組織韌帶全部為低張力。而慢性消耗性疾病或久臥少動者，往往是腹肌張力下降，膈肌懸吊力不足和胃肝韌帶松弛為主，常不合并全身臟器下垂。.臨床診斷 依據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)以及飲水超聲波試驗，X線檢查表現(xiàn)較易確診。胃下垂的程度一般以小彎切跡低于兩髂嵴連線水平1～5cm為輕度，6~10cm為中度，11cm以上為重度。輔助檢查 1、上腹壓痛不固定，可隨體位改變，某些患者觸診時可聽到臍下振水聲，也有少數(shù)下垂明顯者同時有肝、右腎及結(jié)腸下垂征象。 2、X線檢查，胃腸鋇餐造影可見： (1)胃體明顯向下、向左移位，重者幾乎完全位于脊柱中線的左側(cè)。 (2)胃小彎弧線最低點在髂嵴連線以下。 (3)無張力型胃其胃體呈垂直方向，體部較底部寬大，胃竇部低于幽門水平以下，蠕動無力，緊張力減退，鋇餐滯留，6h后仍有1/4～1/3殘留胃內(nèi)。 (4)十二指腸壺腹部受牽引，拉長，其上角尖銳，十二指腸第二部常位于幽門管后面，即向左偏移。 (5)十二指腸第3段可因腸系膜動脈壓迫而呈十二指腸壅滯。 3、飲水超聲波檢查 飲水后測知胃下緣移入盆腔內(nèi)。.胃下垂鑒別診斷 胃下垂容易與哪些疾病混淆？ 1.與急性胃擴張鑒別 急性胃擴張常發(fā)生于創(chuàng)傷，麻醉和外科手術(shù)后數(shù)小時至一兩天內(nèi)或飽餐后不久出現(xiàn)，患者感上腹脹滿或持續(xù)性脹痛，繼而出現(xiàn)嘔吐，主要為胃內(nèi)容物，量小，但發(fā)作頻繁，雖吐而腹脹不減，患者可迅速出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，甚至休克，X線腹部平片可見擴大的胃飽和致密的食物殘渣陰影，服少量的鋇劑可見擴張的胃型。詢問病史有助鑒別。 2.胃潴留 功能性胃潴留多由于胃張力缺乏所致。此外，胃部或其他腹部手術(shù)引起的胃運動障礙，中樞神經(jīng)系疾病、糖尿病所致的神經(jīng)病變，以及迷走神經(jīng)切斷術(shù)等均可引起本病。尿毒癥、酸中毒、低鉀血癥、低鈉血癥、全身或腹腔內(nèi)感染、劇烈疼痛、嚴(yán)重貧血以及抗精神病藥物和抗膽堿能藥物的應(yīng)用也可致本病。嘔吐為本病的主要表現(xiàn)。日夜均可發(fā)生。嘔吐物常為宿食，一般不含膽汁，上腹飽脹和疼痛亦多見。如有嘔吐宿食，空腹時腹部有振水音，即提示胃潴留。進食4h后，仍可從胃反出或自胃腔內(nèi)抽出食物則可獲證實。胃腸鋇餐檢查時，鋇劑在4h后的存留50%，或6h后仍未排空，均為本癥之佐證。 本病應(yīng)與消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎、胃神經(jīng)官能癥、慢性膽囊炎、胃癌、胃擴張、幽門梗阻等病相鑒別。[1]胃下垂的自我養(yǎng)護 患者主要感覺食欲不振 ,食量減少 ,腹部脹滿 ,噯氣 ,小腹墜脹 ,心窩部沉重不適及大便秘結(jié)等癥 ,也有便稀或便次多者。同時伴有精神不振 ,倦怠無力 ,頭昏失眠等癥狀。如作 X線鋇餐透視可見胃小彎弧線的最低點在骼嵴連線以下 ,胃的形態(tài)呈無力型。 治療胃下垂 ,重要的是自我保養(yǎng)。加強鍛煉 ,增強體質(zhì)。這是根治本病關(guān)鍵。適當(dāng)參加體育活動 ,既可鍛煉腹肌 ,增強體質(zhì) ,又能使胃腸道分泌和蠕動增強 ,促進食欲 ,改善消化及吸收過程。運動項目及鍛煉次數(shù)和時間應(yīng)根據(jù)自己的身體狀況量力而行 ,或飯后散步 ,或早晨跑步 ,練單杠等 ,以不感到緊張和過分疲勞為宜。每次鍛煉后感到精神振奮 ,食欲增加 ,睡眠香甜 ,說明運動量是適當(dāng)?shù)?,否則 ,說明運動量過大 ,必須及時調(diào)整。 胃下垂患者飲食調(diào)養(yǎng)方面要定時定量 ,少食多餐。每天 3- 5餐 ,每次吃七八成飽 ,要細(xì)嚼慢咽。要節(jié)制生冷食物 ,特別是冷水、涼菜、生菜、生食等。在炒菜做湯時 ,要加些蔥、姜、肉桂、小茴香、胡椒粉等調(diào)料。胃下垂患者因受攝入量和食物種類的限制 ,容易缺乏營養(yǎng)。所以膳食要富于蛋白質(zhì)且容易消化。忌食不易消化的食物 ,如油炸、油煎的肉類 ,以及臘肉、魚干、粘糕、韭菜等。 胃下垂患者可做以下胃下垂治療操。 第 1節(jié) :枕上枕頭 ,兩腿彎曲 ,足跟盡量靠近臀部 ,腹部盡量挺起呈半橋形 ,維持一定的時間 ,然后還原。做 3- 5分鐘。 第 2節(jié) :兩腿并攏 ,直腿舉起 ,在離床 20— 30厘米處停止不動 10秒鐘 ,然后還原。再做第 2次。 第 3節(jié) :兩腿并攏 ,直腿舉起 ,在離床 20- 30厘米處停住 ,再慢慢向兩側(cè)來回擺動。 第 4節(jié) :俯臥 ,體后屈。 第 5節(jié) :仰臥 ,兩臂前舉到腹 ,坐起 ,下體成坐位后還原成仰臥。 此療法需從小運動量做起 ,最好安排在晚飯后的 1- 2小時內(nèi)進行 ,每次鍛煉 20- 30分鐘。動作節(jié)奏以中速或慢速為宜 ,呼吸要均勻、協(xié)調(diào)。并發(fā)癥 病程較長者，由于心理精神因素或貧血、消瘦等因素，患者常有頭昏、頭痛、失眠、心悸、乏力等癥狀，少數(shù)甚至出現(xiàn)憂郁癥的癥狀。 嚴(yán)重者同時伴有肝、脾、腎、橫結(jié)腸等下垂則稱為內(nèi)臟下垂。[2]治療療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，x線復(fù)查，胃下極回升至正常位置。 顯效：臨床癥狀明顯減輕，x線復(fù)查，胃下極回升4厘米以上。 有效：臨床癥狀減輕，x線復(fù)查胃下極回升1厘米以上；或臨床癥狀顯著減輕，但x線復(fù)查未見改變。 無效：癥狀略有改善或無改善，體征無改變。西醫(yī)治療 上腹不適、隱痛、消化不良等可參照慢性胃炎治療。 腹脹、胃排空緩慢者，可供給嗎丁啉19mg，每日3次，或胃復(fù)安5－10mg，每天3次。 合并便秘者首選莫沙必利片，每次1片，每天3次。 試用ATP治療，每日早、午餐前半小時肌注，每次20mg，每日2次，25日為1療程，間隔5天后再進行第二個療程。 必要時放置胃托。中醫(yī)治療中醫(yī)治療的主要方法 耳針：選用毫針柄，在耳殼“胃腸區(qū)”按壓，尋找敏感點，在此點上加壓2－3分鐘，每日1次。 艾灸：取氣海、關(guān)元、足三里、胃俞等穴施灸。 氣功：臥位呼吸法：患者取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高或?qū)⒋材_墊高5厘米，先吸再呼，停閉，重復(fù)進行；吸氣時行舐上腭，默念字句的第1個字，呼氣時落舌，默念第2個字，停閉時舌不動，默念其余的字，默念字句可為“胃上升”、“胃體上升”等。中醫(yī)辯證特色療法 胃下垂是指站立時胃下緣達(dá)盆腔 ，胃小彎切角跡低于髂嵴連線。主癥為腹脹 ，食后加重 ，平臥減輕 ，伴惡心、納差、上腹痛、便秘或腹瀉等。臨床上有很多醫(yī)生以補中益氣、升陽舉陷為法 ，常有滯脾壅胃之弊。筆者從肝論治 ，多獲佳效 ，歸為五法 ，簡述如下。疏肝和胃 該法多用于木郁土壅 ，納腐不力 ，胃下垂伴食后為甚 ，胃脘脹滿連脅 ，噯氣頻作 ，得矢氣稍適 ，或惡心欲嘔 ，口苦泛酸 ，大便不暢 ，諸癥每因情志因素而加重 ，舌質(zhì)淡 ，苔薄白 ，脈弦細(xì)。治用柴胡疏肝散加減 ：柴胡、白芍、川楝子、郁金、木香、砂仁、枳殼、黨參、茯苓、白術(shù)、川芎、香附。化痰解郁 該法多用于脾胃氣虛 ，水濕不運 ，聚而為痰 ；或濕邪久羈 ，更傷脾胃。癥見胃下垂 ，伴脘悶脅脹 ，肢體倦怠 ，不思飲食 ，嘔惡噯氣 ，或喉中有物梗塞 ，大便稀溏或不爽 ，舌苔白膩 ，脈弦滑。治用半夏厚樸湯、溫膽湯加減 ：半夏、厚樸、枳實、茯苓、蘇葉、陳皮、竹茹、白術(shù)、白芥子、香附、黨參、苡仁、郁金、澤蘭。清肝解郁 該法多用于氣郁化火、熱結(jié)胃腑 ，或久病耗陰 ，或過用辛燥 ，胃失潤降。癥見胃下垂 ，伴脘脹脅痛 ，胃脘嘈雜 ，或胃部灼痛 ，痛無定日時 ，噯苦泛酸 ，咽干口燥 ，大便秘結(jié) ，舌紅苔黃或少津 ，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治用丹梔逍遙散合左金丸加減 ：丹皮、梔子、柴胡、白芍、當(dāng)歸、薄荷、香附、黃連、郁金、黃芩、茯苓、沙參、石斛。利膽消食 該法多用于因飲食不節(jié)或失宜 ，多納腐熟之功失常者?！澳懩举囄竿林怠?，胃失和降則膽失疏泄 ，氣機斡旋受阻 ，不能升清降濁 ，清濁相干。癥見胃下垂伴脘悶脹痛 ，不思飲食 ，稍進食則飽脹不適 ，噯氣頻作 ，或噯腐吐酸 ，大便不爽 ，舌苔厚膩 ，脈滑或沉細(xì)。治用保和丸、半夏瀉心湯加減 ：神曲、麥芽、茯苓、半夏、萊菔子、木香、香附、郁金、黃連、枳實、山楂、大黃。調(diào)肝化瘀 該法多用于慢性病伴胃下垂 ，或胃下垂病程長者。此時胃絡(luò)失養(yǎng) ，氣血運行不暢 ，郁而產(chǎn)生氣滯 ，久病入血而為血瘀 ，致清濁相干 ，通降失和 ，清陽下陷 ，升舉無能 ，常伴見脘脹連脅 ，上腹痛有定處 ，拒按欲嘔 ，面色蒼黃 ，身體消瘦 ，體倦乏力 ，頭暈心悸 ，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 ，舌苔薄白或膩 ，脈細(xì)沉或澀。治用四逆散合桃紅四物湯加減 ：柴胡、白芍、枳實、桃仁、紅花、澤蘭、丹參、香附、郁金、川楝子、生地、云苓、甘草。針灸理療芒針 (1)取穴 主穴：巨闕、劍突下1寸。 配穴：承滿(右)、鳩尾。 (2)治法 僅取常用二穴，如主穴無效，則改用配穴。每次僅取一穴。選28～32號7～8寸長之芒針?；颊咂脚P，放松腹肌，調(diào)勻呼吸。巨闕穴刺法：針尖快速入皮，使針體沿皮下直剌至左側(cè)臍旁肓俞穴處。然后，手提針柄與皮膚呈45°角慢慢上提，以術(shù)者感到針尖沉重，患者感到臍周與下腹部有上提感為佳。如無此針感，宜出針重新進針，或在劍突下1寸處進針。提針?biāo)俣纫寺?，第一次要?0分鐘，以后可縮短為3分鐘。劍突下1寸刺法：以28號8寸毫針，迅速入皮，與皮膚30°角沿皮下刺至臍左側(cè)0.5寸處，待出現(xiàn)上述針感后，改為15度角，不作捻轉(zhuǎn)，緩慢提針40分鐘，出針前行抖動手法10～15次。針后均平臥2小時。 右承滿穴刺法：28號7寸芒針成45度角速刺至皮下，直透針至左側(cè)天樞穴。待有沉脹感，先大幅度捻轉(zhuǎn)7～8次，然后再向同一方向捻轉(zhuǎn)，使針滯住。邊退針，邊提拉。病人有上腹部空虛、胃向上蠕動感。此時醫(yī)者可用手壓下腹部，往上推胃下極。退針時宜慢，每隔5分鐘將滯針?biāo)砷_，退出全程之1/3，再向同一方向捻轉(zhuǎn)，使針滯住。如此，共分3次，將針退出，共提退15分鐘。最后，將針柄提起成90度角，抖針7～8次后，出針。用膠布在髂脊連線前后固定。囑病人仰臥30分鐘，再向右側(cè)臥20分鐘，最后復(fù)原位躺2～3小時。每周1次，共治3次。一般不超過10次。鳩尾穴刺法：先令患者臥于硬板床上，在臍左下方相當(dāng)于胃下彎部位找到壓痛明顯處，作為止針點。以32號8寸芒針，從鳩尾穴速刺進針，沿皮下邊捻針，邊進針，直達(dá)止針點。之后，右手持針作逆時針方向捻轉(zhuǎn)，當(dāng)針柄沉澀感時，將針緩緩?fù)顺?，須使針下始終保持一定的緊張度。同時，左手虎口托住胃下極，用力緩慢上推。患者可有胃上升感，當(dāng)提至離皮下約2毫米時，將針再作逆時針方向捻轉(zhuǎn)，左手拇指按壓住針尖，右手將針垂直抖提3～5次出針，針刺提退過程約10～15分鐘。針后平臥3小時。20天左右治1次，3次為一療程。 (3)療效評價 療效評判標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：主要癥狀消失，鋇餐透視檢查，胃下極回到正常部位；顯效：主要癥狀明顯減輕，鋇餐透視檢查，胃下極較原上提3毫米以上；有效：主癥好轉(zhuǎn)，胃下極較原來有所上提；無效：治療前后，癥狀、體征均無改善。 以上法共治1047例，按上述或類似標(biāo)準(zhǔn)評定：痊愈402例(38.4%)，顯效231例(22.1%)，有效428例(40.8%)，無效86例(8.2%)?？傆行蕿?1.8%。電針 (1)取穴 主穴：中脘、胃上、提胃、氣海。 配穴：足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞。 胃上穴位置：下脘穴旁開4寸。 提胃穴位置：中脘穴旁開4寸。 (2)治法 以主穴為主，每次選2～3次，年老體弱者加足三里、脾俞，惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)。氣海穴直刺1～1.5寸，中脘、胃上、提胃均向下呈45度角斜刺1.5～2寸。接通間動電療機，負(fù)極接中脘穴，正極分5叉，分別接雙胃上、雙提胃及氣海，用疏密波，通電量以病人腹肌出現(xiàn)收縮和能耐受為宜，每次約持續(xù)刺激20～30分鐘。如無間動電療儀，可用一般市售電針儀，采用斷續(xù)波或疏密波。為加強療效，可用維生素B12100微克(1毫升)或苯丙酸諾龍1/3支(25毫克/1毫升)，穴位注射足三里(上述系每穴用量)。電針每日1次，穴位注射可隔日1次。電針12次為1療程(穴位注射6次)，療程間隔3～7日。 (3)療效評價 療效評判標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀消失，X線鋇餐透視，胃角切跡回復(fù)正常；顯效：癥狀明顯減輕，胃角切跡較治前上升≥2毫米；有效：癥狀減輕，胃角切跡較治前上升，但

胃食管腔因過度接觸(或暴露于)胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。胃食管反流及其并發(fā)癥的發(fā)生是多因素的。其中包括食管本身抗反流機制的缺陷，如食管下括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)功能障礙和食管體部運動異常等；也有食管外諸多機械因素的功能紊亂。 胃食管反流病是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。病理性反流是由于食管下括約肌的功能障礙和（或）與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以至les壓力低下而出現(xiàn)的反流，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥。病因病理抗反流屏障功能低下 ①les壓力低下：les壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下，胃食管反流病當(dāng)有吞咽動作時les反射性松弛,壓力下降，通過正常的食管蠕動推動食物進入胃內(nèi)，然后又恢復(fù)到正常水平，并出現(xiàn)一個反應(yīng)性的壓力增高以防止食物反流；當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時，les會發(fā)生反應(yīng)性主動收縮使其壓力超過增高的胃內(nèi)壓，起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時即可引起胃內(nèi)容物反流人食管。②les周圍組織作用減弱如：缺少腹腔段食管，致使腹內(nèi)壓增高時不能傳導(dǎo)腹內(nèi)壓至les使之收縮達(dá)到抗反流的作用；小嬰兒食管角（由食管和胃賁門形成的夾角、his角）較大（正常為30°~50°）；橫隔腳肌鉗夾作用減弱；隔食管韌帶和食管下端粘膜辯解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時等，均可破壞其正常的抗反流功能。食管廓清能力降低 正常情況下，食管廓清能力是依靠食管的推動性蠕動、唾液的中和作用、食丸的重力和胃食管反流病檢查單據(jù)食管粘膜下分泌的碳酸氫鹽等多種因素發(fā)揮其對反流物的清除作用以縮短反流物和食管粘膜的接觸時間；當(dāng)食管蠕動振幅減弱、或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動時，食管通過蠕動清除反而物的能力即下降，同時也延長了反流的有害物質(zhì)在食管內(nèi)的停留時間，增加了對粘膜的損傷。食管粘膜的屏障功能破壞 屏障作用是由粘液層、細(xì)胞內(nèi)的緩沖液、細(xì)胞代謝及血液供應(yīng)構(gòu)成。反流物中的某些物質(zhì)（主要是胃酸、胃蛋白酶、次為十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶）使食管粘膜的屏障功能受損，粘膜抵抗力減弱，引起食管粘膜炎癥。胃和十二指腸功能失常 ①胃排空功能低下使胃內(nèi)容物和壓力增加，當(dāng)胃內(nèi)壓增高超過les壓力時可誘發(fā)les開放；胃容量增加又導(dǎo)致胃擴張，致使賁門食管段縮短，使抗反流屏障功能降低。②十二指腸病變時，賁門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。癥狀嘔吐 新生兒和嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)。80％以上患兒生后第一周即出現(xiàn)嘔吐，輕重程胃食管反流病檢查單據(jù)度不一，多數(shù)發(fā)生在進食后，有時在夜間或空腹時，嚴(yán)重各呈噴射狀；嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時含少量膽汁，也有表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫。年長兒以反胃、反酸、噯氣等癥狀多見。反流性食管炎 常見癥狀：①燒灼感：見于有表達(dá)能力的年長兒，位于胸骨下端，飲用酸性飲料可使癥狀加重，服用抗酸劑癥狀減輕；②咽下疼痛：嬰幼兒表現(xiàn)為喂食困難、煩躁、拒食，年長兒訴咽下疼痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性咽下困難；③嘔血和便血：食管炎嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍和糜爛，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。食管 即食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀卜皮所替代。其主要合并 癥為食管潰瘍、狹窄和腺癌。潰瘍往往較深可發(fā)生食管氣管瘺。其他全身癥狀 1、吸入綜合征 反流物直接或間接引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染慢胃食管反流病性呼吸道疾病、難治性哮喘、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎、早產(chǎn)兒呼吸暫停和窒息、嬰兒猝死綜合征等。 2、營養(yǎng)不良 見于80％左右的患兒，主要表現(xiàn)為體重不增和生長發(fā)育遲緩。 3、其他 如：聲音嘶啞、中耳炎、具竇炎、反復(fù)口腔潰瘍、齲齒等。 部分患兒可出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀：①sandifer綜合征：是指病理性ger患兒呈現(xiàn)類似斜頸樣的“公雞頭樣”的姿勢，同時伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血；②嬰兒哭吵綜合征：表現(xiàn)為易激惹、夜驚、進食時哭鬧等。臨床診斷 ger臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，僅憑臨床癥狀難以區(qū)分生理性ger或病理性ger。目前，依靠任何一項輔助檢查均很難確診，必須采用綜合診斷技術(shù)。凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時都應(yīng)考慮到ger存在的可能性，必須針對不同情況，選擇必要的輔助檢查，以明確診斷。治療一般治療 生活方式的改變應(yīng)作為治療的基本措施。抬高床頭15—20cm是簡單而有效的方法，胃食管反流病這樣可在睡眠時利用重力作用加強酸清除能力，減少夜間反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會降低LES壓力，宜適當(dāng)控制。煙草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降低LES壓力，削弱食管上皮的保護功能，故GERD患者應(yīng)戒煙戒酒。避免睡前3h飽食，同樣可以減少夜間反流。25％的患者經(jīng)改變上述生活習(xí)慣后癥狀可獲改善。藥物治療 如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應(yīng)開始系統(tǒng)的藥物治療。治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質(zhì)對粘膜損害，增強食管粘膜抗反流防御功能，達(dá)到治愈食管炎，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防和治療重要并發(fā)癥的作用。 (一）H2受體阻滯劑 H2受體阻滯劑(H2RAS)是目前臨床治療GERD的主要藥物。此類藥物與組胺競爭胃壁細(xì)胞上H2受體并與之結(jié)合，抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，減少胃酸分泌，從而降低反流濃對食管教膜的損害作用，緩解癥狀及促進損傷食管教膜的愈合。 目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應(yīng)用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受體阻滯劑，其和受體結(jié)合力較雷尼替丁、法莫替丁強，對泌酸的抑制作用也較強。 (二)質(zhì)子泵抑制劑 在胃壁細(xì)胞的管池及分泌小管的細(xì)胞膜上分布著氫-鉀三磷酸腺昔酶(ATPase)，該酶是介導(dǎo)胃酸分泌的最終途徑，能將細(xì)胞外的K+泵入細(xì)胞內(nèi)，而將H+泵出細(xì)胞外，H+與CL_結(jié)合形成胃酸。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)通過非競爭性不可逆的對抗作用，抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)子泵，產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應(yīng)。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和拌托拉唑。 (三)促動力藥 GERD是一種動力障礙性疾病，常存在食管、胃運動功能異常，H2RAS及PPI治療無效時，可應(yīng)用促動力藥。促動力藥治療GERS的療效與H2RAS相似，但對于伴隨腹脹、暖氣等動力障礙癥狀者效果明顯優(yōu)于抑酸劑。比如滅吐靈(Metoclopramide)、 多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利、 紅霉素等。 (四)粘膜保護劑 硫糖鋁作為一種局部作用制劑，能通過粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃內(nèi)容物，對胃酸有溫和的緩沖作用，但不影響胃酸或胃蛋白酶的分泌，對LES壓力沒有影響。硫糖鋁每次1g，每日4次服用對GERD癥狀的控制和食管炎的愈合與標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學(xué)者認(rèn)為，硫糖鋁對GERD無效。 鋁碳酸鎂能結(jié)合反流的膽酸，減少其對粘膜的損傷，并能作為物理屏障粘附于粘膜表面?，F(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。 (五)其他藥物 現(xiàn)認(rèn)為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎(chǔ)，很多研究者正致力于尋找能降低TLESR的藥物用于治療GERD。其中阿托品和嗎啡是最早針對TLESR的藥物。Mittal發(fā)現(xiàn)阿托品通過降低胃張力降低LES壓力，同時能降低TLESR的發(fā)生頻率。CCKa拮抗劑如Loxiglumicle能減少TLESR，但不影響吞咽時LES的松弛。而且，Loxiglumicle還能加快胃排空及結(jié)腸轉(zhuǎn)運。臨床研究發(fā)現(xiàn)其副作用少，但需注意因其減慢膽囊排空而致膽石癥的作用。另一類能降低TLESR的藥物是N0合成酶抑制劑，如NG-單甲基-L-精氨酸不僅能抑制由于胃擴張誘發(fā)的TLESR，而且還能加速食管蠕動速度及振幅。此外存在于腦干的Y氨基丁酸(GABA)是一種重要的中樞性抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其與TLESR發(fā)生有關(guān)。GABAB受體激動劑如Baclofen能使反流發(fā)作次數(shù)從1.0次h(0.3—2．7)顯著降至0.3次/h(0一1.0)，使TLESR從5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8)，使LES基礎(chǔ)壓從8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成為GERD治療的有效藥物。 (六)聯(lián)合治療 抑酸劑治療無效，且經(jīng)食管測壓證實有食管動力異常的患者可試用促動力藥聯(lián)合抑酸劑治療。2—3級食管炎患者經(jīng)西咪替丁1g／d聯(lián)合西沙必利40mg／d治療12周后，癥狀的緩解及食管炎的愈合均較單用西咪替丁為佳。長時間的pH監(jiān)測顯示聯(lián)用西沙必利和雷尼替丁能有效的減少反流總數(shù)、直立位反流及餐后反流，減少GERD的復(fù)發(fā)。維持治療 胃食管反流病是一種慢性且極易復(fù)發(fā)的疾病，應(yīng)長期治療。Klinkeberg—Knol等報道經(jīng)奧美拉唑40mg／d治愈后，在藥物減量的12個月中的復(fù)發(fā)率為47％，強調(diào)維持治療是控制GERD的關(guān)鍵。 以奧美拉唑20mg每日一次作為維持劑量可以將復(fù)發(fā)率從54%--75％降至11％一23％。在一項26個月的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)反流癥狀的復(fù)發(fā)與LES低壓相關(guān)，提示宜長期應(yīng)用促動力藥，西沙必利20mg每日一次能有效的防止復(fù)發(fā)。Vigeri提出，奧美拉唑20mg每日一次聯(lián)用西沙必利10mg，每日3次為防止復(fù)發(fā)的理想方案。并發(fā)癥的治療 胃食管反流病常見的并發(fā)癥有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett's食管等。對于輕微的食管狹窄，可以通過飲食限制及藥物(PPI)治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴張器治療(如Hurst—malonney)，彎曲或成角的狹窄可以通過內(nèi)鏡預(yù)置的引導(dǎo)鋼絲或在x線監(jiān)視下進行擴張(Savary dilators等)。食管腔重建至13一15mm時，則患者可無吞咽困難。如果狹窄進行性加重，每4—6月宜擴張1次，必要時可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術(shù)。 對于食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和粘膜保護劑的治療。Barrett's食管是GERD嚴(yán)重的并發(fā)癥。因其有惡變的可能，應(yīng)進行內(nèi)鏡隨訪及活檢以早期發(fā)現(xiàn)異型增生及腺癌。當(dāng)患者有低度異型增生時，可采用大劑量的PPI治療，3—6個月后內(nèi)鏡隨訪并活撿，以觀察病情的進展程度，中重度異型增生或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增生時可行內(nèi)鏡下激光、電凝、員離子凝固術(shù)甚至局部食管切除。外科手術(shù)治療 凡長期服藥無效或需終身服藥者、或不能耐受擴張者、或需反復(fù)擴張者都可考慮行外科手術(shù)。Belsey、Nissen及Hill胃底折疊術(shù)是目前臨床上最使用廣泛的三種抗反流手術(shù)。手術(shù)的目的是建立腹段食管，在胃食管連接處以胃底肌肉包圍食管下段建立一個“活瓣”以提高LES壓力。對于食管體部運動功能尚正常的患者，NiSSen胃底折疊術(shù)常能取得較好療效;食管體部運動功能障礙者手術(shù)療效欠佳，且易發(fā)生術(shù)后吞咽困難，故不能手術(shù)或僅選擇不完全性手術(shù)(即Toupet胃底折疊術(shù))。抗反流手術(shù)對緩解癥狀及食管粘膜損傷的愈合有效率可達(dá)85％。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有10％復(fù)發(fā)率?？狗戳魇中g(shù)常見的并發(fā)癥為吞咽困難。迷走神經(jīng)切斷術(shù)對GERD沒有任何益處。 腹腔鏡下抗反流手術(shù)的問世為臨床醫(yī)師提供了一種新的手術(shù)治療方法，有些臨床醫(yī)師已將腹腔鏡手術(shù)作為抗反流手術(shù)的首選方法之一。戒煙使胃食管反流病人受益 吸煙雖然不是胃食管反流性疾病的主要危險因素，但它卻能加重該病的癥狀。 吸煙雖然不是胃食管反流性疾病的主要危險因素，但它卻能加重該病的癥狀。相反，戒煙加上藥物治療可以改善胃食管反流的癥狀。吸煙能夠降低下食管括約肌的壓力，使人在緊張和疲勞時容易發(fā)生胃食管反流。吸煙同樣也能增加與深吸氣和咳嗽相關(guān)的發(fā)生反流的次數(shù)。 吸煙能夠減少唾液的分泌，從而延長了食管對酸清除的時間。另外，尼古丁能影響酸清除和下食管括約肌的緊張度。上述所有效應(yīng)加起來表明，吸煙可能是胃食管反流性疾病的中等危險因素，吸煙能加重胃食管反流性疾病的癥狀。 戒煙將使下食管括約肌高度敏感的病人受益，因為戒煙可以使下食管括約肌的壓力升高到10 mm Hg以上，而10 mm Hg正是應(yīng)激誘導(dǎo)反流的閾值。另外，戒煙同樣能使食管對酸清除時間延長的病人和唾液腺功能減退的病人受益，因為戒煙能逆轉(zhuǎn)上述異常狀況。飲食保健 胃食管反流病（GERO）是指胃內(nèi)容物反流入食管引發(fā)燒心、泛酸、胸痛等癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。據(jù)有關(guān)資料報道，西方國家發(fā)病率較高，GERD在成年人群中發(fā)病率可達(dá)20－30%，約有7%的成人每日有1次反流。我國2005年GERD的發(fā)病率是6.7%，無論西方還是亞洲，本病的發(fā)病率呈上升趨勢，且有年輕化趨向，部分病人得病后很容易忽視，不能得到及時治療，使病情加重。 由于本病與慢性咽炎、胃炎、肺部疾病、心血管疾病等易混淆，往往有的患相關(guān)書籍者因咽喉異物感，在五官科就診；有的因胸痛在呼吸科就診；有的因左前胸部疼痛，疑似心絞痛，而在心臟科就診，所以必須通過多方面檢查加以鑒別。 西醫(yī)治療主要是通過抑制胃酸分泌，改善胃動力等進行治療。中醫(yī)對該病的辨證，屬“泛酸”、“反胃”、“嘈雜”等范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”，胃氣和順通降，是飲食物貯存、消化、傳送的基礎(chǔ)。因肝氣犯胃，郁熱內(nèi)生，或飲食不當(dāng)，過食辛辣等，均可導(dǎo)致胃氣該降不降，使胃內(nèi)容物逆而向上，產(chǎn)生泛酸、燒心、胸骨后疼痛等一系列癥狀。我們發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，擬定了“降逆和胃方”，立足于清熱和胃，止酸降逆治療胃食管反流病，在臨床上取得較好的療效，具有抗反流的作用，久服也無不良反應(yīng)，且可根據(jù)不同的體質(zhì)差異，辨證后加減用藥?！敖的婧臀阜健钡慕M成是在古方左金丸、旋復(fù)代赭湯、香蘇飲基礎(chǔ)上合烏貝散加減而成。此外，對難治病例，也可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 總之，胃食管反流病臨床較為多見，病程較長，易反復(fù)，只要及時治療，正規(guī)治療，可以緩解癥狀和治愈，但必須注意飲食的調(diào)攝，糾正不良的生活習(xí)慣。主要方法如下： 1、定時定量進食，飲食宜清淡（或少食多餐），晚餐不宜飽食，睡前4小時不宜進食。 2、減少脂肪攝入，烹調(diào)宜煮、燉、燴為主，不用煎炸。 3、戒煙酒。 4、少食酸性飲料和甜食，如檸檬汁、巧克力等。 5、忌辛辣、刺激、生冷和難消化食物。 6、增加蛋白質(zhì)攝入，如瘦肉、雞蛋清、牛奶、豆制品等。 預(yù)防保健 1.過度肥胖者會增大腹壓而促成反流，所以應(yīng)避免攝入促進反流的高脂肪食物，減輕體重。 2.少吃多餐，睡前4 h內(nèi)不宜進食，以使夜間胃內(nèi)容物和胃壓減到最低程度，必要時將床頭抬高10cm。這對夜間平臥時的反流甚為重要，利用重力來清除食管內(nèi)的有害物。 3.避免在生活中長久增加腹壓的各種動作和姿勢，包括穿緊身衣及束緊腰帶，有助于防止反流。 4.戒煙、戒酒，少食巧克力和咖啡等，因抽煙減少唾液的生成，也與燒心有關(guān);飲酒、進食巧克力和咖啡等會降低食管下段括約肌張力，延緩胃的排空，食管清酸能力下降