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疾?。? 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
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警惕“沉默的刺客”——詳解高級別（G3級）結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引言：結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率越來越高，許多患者拿著“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G3）”的診斷報(bào)告茫然無措。這是一種極為罕見的癌癥，卻異常兇險。今天，我想借助我們團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《WorldJournalofGastroenterology》上的一項(xiàng)研究，帶大家深入了解一下這個“沉默的刺客”，希望能為患者和家屬點(diǎn)亮一盞燈。一、它有哪些癥狀？——極易與普通腸癌混淆我們的研究分析了72位患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)他們的癥狀與普通腸癌非常相似，缺乏特異性，這正是早期診斷困難的原因之一。癥狀分布比例如下：便血（51.4%）：超過一半的患者會出現(xiàn)便血，這是最需要警惕的信號。腹痛（31.9%）&排便習(xí)慣改變（31.9%）：例如突然出現(xiàn)的便秘、腹瀉或兩者交替。腸梗阻（16.7%）：腫瘤長大堵塞腸腔所致，是急癥。腹部脹痛（9.6%）、體重下降（4.2%）、貧血（2.8%）。重要提示：值得注意的是，沒有一例患者出現(xiàn)典型的“類癌綜合征”（如面部潮紅、腹瀉），這意味著絕大多數(shù)結(jié)直腸高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是“無功能”的，其癥狀主要由腫瘤的占位和侵襲引起。二、它最愛長在哪？——直腸是“重災(zāi)區(qū)”了解腫瘤的好發(fā)位置，有助于我們進(jìn)行針對性篩查。在我們的研究中，原發(fā)病灶的分布非常集中：直腸（63.9%）：絕對的高發(fā)部位，遠(yuǎn)超其他位置。升結(jié)腸（12.5%）：乙狀結(jié)腸（6.9%）&盲腸（5.6%）：特別關(guān)注：在所有的直腸腫瘤中，有60.9%位于低位直腸（距離肛門5cm以內(nèi)）。這意味著很多患者可能面臨保肛問題的挑戰(zhàn)，但也因?yàn)槲恢幂^低，更容易通過簡單的直腸指檢早期發(fā)現(xiàn)。三、高度警惕！——極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這是結(jié)直腸高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最兇險的特征之一。我們的研究揭示了一個嚴(yán)峻的事實(shí)：超過一半（51.4%）的患者在初次確診時，腫瘤就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這意味著疾病已處于晚期（IV期），治療策略和預(yù)后都會大打折扣。那么，它最容易轉(zhuǎn)移到哪里呢？我們的數(shù)據(jù)顯示，最常見的轉(zhuǎn)移部位前三名是：肝臟（37.5%）：這是最主要的轉(zhuǎn)移靶器官，是后續(xù)治療（如手術(shù)、介入治療、靶向治療）關(guān)注的重點(diǎn)。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（20.8%）：指腹腔以外的淋巴結(jié)，如鎖骨上淋巴結(jié)等。腹膜（6.9%）&骨骼（6.9%）：腹膜轉(zhuǎn)移易引發(fā)腹水，骨轉(zhuǎn)移則可能引起疼痛或病理性骨折。四、生存期差別巨大！——“G3”內(nèi)部也分三六九等這是您研究中最具有臨床價值的發(fā)現(xiàn)之一：同為“G3高級別”，不同的亞型預(yù)后天差地別，治療策略也完全不同。我們的研究根據(jù)最新的WHO分類，將患者分為兩亞組：低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）：占84.7%，侵襲性極強(qiáng)。中位生存期：25個月3年生存率：36.4%5年生存率：33.1%高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G3（NETG3）：占15.3%，雖然增殖指數(shù)高，但行為相對“溫和”。中位生存期：無法計(jì)算（因超過一半的患者在研究結(jié)束時仍存活）3年生存率：87.5%5年生存率：58.3%結(jié)論一目了然：NETG3患者的預(yù)后顯著優(yōu)于NEC患者。因此，拿到G3診斷后，第一步就是通過病理會診明確到底是NEC還是NETG3，這直接決定了后續(xù)的治療方向和患者的生存預(yù)期。給患者的核心建議重視癥狀：尤其是不明原因的便血和排便習(xí)慣改變，應(yīng)及時行腸鏡檢查。明確病理：確診為“G3”后，務(wù)必尋求專業(yè)中心的病理會診，明確是NEC還是NETG3，這是制定所有治療方案的基石。全面分期：確診后，必須進(jìn)行腹盆腔增強(qiáng)CT/MRI、胸部CT，甚至PET-CT等檢查，準(zhǔn)確判斷是否存在肝、淋巴結(jié)等部位的轉(zhuǎn)移，這是制定治療策略的另一個關(guān)鍵依據(jù)。積極治療：即便是晚期患者，也不應(yīng)輕易放棄。我們的研究顯示，對于發(fā)生轉(zhuǎn)移的NEC患者，以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案有效率可達(dá)50%。對于NETG3或局限性轉(zhuǎn)移患者，仍有手術(shù)、介入等多元治療手段。尋求專業(yè)團(tuán)隊(duì)：這種罕見病非常依賴多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT），包括外科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科等，共同為您制定最合適的個體化方案。結(jié)語：雖然前路挑戰(zhàn)重重，但醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正為我們帶來更精細(xì)的分類和更多元的治療武器。希望這篇基于中國患者數(shù)據(jù)的解讀，能帶給您更多的知識和勇氣。認(rèn)清這個“沉默的刺客”，我們才能更好地與之戰(zhàn)斗。王治杰醫(yī)生的科普號
腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸G1與G2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，到底應(yīng)該選擇內(nèi)鏡切除還是外科根治手術(shù)切除？一篇文獻(xiàn)告訴你答案現(xiàn)在大家體檢的意識越來越高，許多朋友早早地就進(jìn)行了腸鏡檢查，腸鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)腸道有腫物，內(nèi)鏡醫(yī)生都會順便取一小塊組織送到病理科做活檢，判斷腫瘤的性質(zhì)，好決定后續(xù)的治療。不少患者活檢報(bào)告顯示：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。咋一看這個陌生的名詞，大家通常都很懵，這是什么腫瘤？這個時候，第一步最重要的是看腫瘤分級，如果腫瘤分級為G1或者G2，Ki67小于20%，那我們就可以暫時先松口氣，腫瘤惡性度低，治療效果后，預(yù)后好。但下一步選擇什么治療方式呢，不少病友，甚至大部分非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專業(yè)的醫(yī)生也犯難，因?yàn)檫@個病太少見了，如果腫瘤沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是直接選擇創(chuàng)傷小的內(nèi)鏡切除，還是選擇創(chuàng)傷更大的外科根治手術(shù)切除？最主要的還是要先判斷腫瘤的浸潤深度，有沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，才能判斷是否能夠內(nèi)鏡切除。下面通過我2023年進(jìn)行的一項(xiàng)研究告訴答案！該研究獲取了美國SEER病例數(shù)據(jù)庫的3690名患結(jié)直腸G1與G2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病例資料，篩選腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素，建立預(yù)測模型。隨后我們選取了國家癌癥中心診治的172例結(jié)直腸G1與G2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證。研究思路先說結(jié)論，這類腫瘤淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險到底有多大？3290例患者中有491例患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，概率為13.3%，139例患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，概率為3.8%。這說明兩點(diǎn)：1.這類患者惡性度的確低，轉(zhuǎn)移風(fēng)險低；2.這類患者仍有一定惡性度，這與傳統(tǒng)很多醫(yī)生與患者將這類腫瘤當(dāng)成良性息肉處理，簡單內(nèi)鏡切除就草草了事的處理相悖，我們?nèi)詰?yīng)該進(jìn)行充分的超聲內(nèi)鏡、胸腹盆CT、盆腔核磁檢查，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，避免漏診誤診，遺憾終生！假如覺得做超聲內(nèi)鏡檢查、核磁檢查、或者胸腹盆CT檢查很麻煩，或者沒有條件怎么辦，有沒有什么辦法大概判斷一下腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高不高呢？答案是有的，這就是預(yù)測模型！我們先建立了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型：通過單因素與多因素分析，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的大?。ㄐ∮?cm，1-2cm，或者大于2cm），病理分級（G1或者G2），腫瘤部位（直腸或者結(jié)腸），浸潤深度（T1，T2，或者T3與T4）是腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素?；谶@些危險因素，我們建立了預(yù)測模型：腫瘤大小小于1cm，1-2cm，大于2cm分別賦分為0分，72分，90分，腫瘤部位位于直腸賦分為0分，結(jié)腸賦分為73分，腫瘤浸潤深度T1為0分，T2為47分，T3與T4為100分。每例患者依據(jù)情況算總分，獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險概率，滿分為263分，臨界值設(shè)定為119分，低于119分，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低，超過119分，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。內(nèi)部驗(yàn)證提示該模型的準(zhǔn)確性與一致性非常滿意。該模型靈敏度為92.7%（大白話講就是如果100個有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者通過這個模型操作，有92.7個患者可以被識別出來），特異度為94.0%（大白話講就是100個被這個模型判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，有94個患者做完手術(shù)是真的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。隨后，利用國家癌癥中心172例結(jié)直腸G1與G2結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證，依然獲得了滿意的結(jié)果。雖然結(jié)直腸G1與G2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤危險度低，惡性度低，但是依然有極少數(shù)患者會出現(xiàn)肝臟，肺部等遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，不少臨床醫(yī)生因?yàn)闆]有見過這種情況，一直把這類腫瘤當(dāng)作良性腫瘤診治，這是不對的。下面我們建立了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測模型：通過單因素與多因素分析，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的大?。ㄐ∮?cm，1-2cm，2-5cm，或者大于5cm），浸潤深度（T1，T2，T3與T4），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)（沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）是腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。基于這些危險因素，我們建立了預(yù)測模型：腫瘤大小小于1cm，1-2cm，2-5cm，大于5cm分別賦分為0分，45分，57分，91分，腫瘤浸潤深度T1為0分，T2為52分，T3為75分，T4為100分，腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為0分，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為19分。每例患者依據(jù)情況算總分，獲得遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險概率，滿分為210分，臨界值設(shè)定為75分，低于75分，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險低，超過75分，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。內(nèi)部驗(yàn)證提示該模型的準(zhǔn)確性與一致性非常滿意。該模型靈敏度為96.4%（大白話講就是如果100個有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者通過這個模型操作，有96.4個患者可以被識別出來），特異度為83.9%（大白話講就是100個被這個模型判斷有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，有83.9個患者通過系統(tǒng)檢查是真的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。隨后，利用國家癌癥中心172例結(jié)直腸G1與G2結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證，依然獲得了滿意的結(jié)果。說了這么多，具體到我們每個患者身上，到底該選擇內(nèi)鏡切除或者還是根治手術(shù)切除呢。下面我們總結(jié)一下研究的結(jié)論，第一，我建議每個患者都要完善胸腹盆CT，超聲內(nèi)鏡，以及盆腔核磁檢查，完善了這3個檢查，才能最準(zhǔn)確低評估自己的腫瘤有沒有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，能不能直接內(nèi)鏡切除。第二，如果不愿意做這些檢查，或者沒有條件完善這3個檢查，可以參考我們的模型結(jié)論，下面我通過兩個圖簡單展示模型的結(jié)論，根據(jù)這兩個圖一步一步往下走，可以判斷腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。1：直腸腫瘤，只有如果小于2cm，浸潤深度T1（沒有超過黏膜下層侵犯固有肌層）可以考慮內(nèi)鏡切除，其于情況應(yīng)選擇根治手術(shù)切除。2：結(jié)腸腫瘤（結(jié)腸部位的腫瘤惡性度比直腸更高），只有小于1cm，且浸潤深度T1（沒有超過黏膜下層侵犯固有肌層）可以考慮內(nèi)鏡切除，其于情況應(yīng)選擇根治手術(shù)切除。以上就是分享的我們結(jié)直腸G1與G2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險判斷，以及選擇內(nèi)鏡切除或者根治手術(shù)切除的臨床決策判斷，有什么問題，歡迎評論區(qū)討論！王治杰醫(yī)生的科普號