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中南大學湘雅二醫(yī)院

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兒童膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤治療中肢體生長潛能保留的研究進展與展望兒童膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤肢體生長潛能保留的外科治療進展和未來注：本文章以“特約來稿”形式已發(fā)表在腫瘤防治研究2024年第51卷第11期摘要：隨著影像學的發(fā)展、外科技術(shù)的進步、多藥物聯(lián)合化療以及術(shù)后肢體功能康復的密切配合，保肢后腫瘤局部復發(fā)率和患者的生存率達到了與截肢相同的臨床結(jié)果，保肢已成為現(xiàn)代肢體惡性骨腫瘤治療的流行趨勢。膝關(guān)節(jié)周圍，包括股骨遠端和脛骨近端，是骨肉瘤最好發(fā)的部位。瘤段截除后使用金屬假體置換替代骨缺損是保肢最常用的方法，也是患者術(shù)后迅速恢復肢體功能最可靠的保肢手段。本篇討論的主要是臨床上面臨的兒童骨肉瘤保肢技術(shù)的一個挑戰(zhàn)，如何最大限度的保留兒童患肢肢體生長潛能，從而減少日后雙下肢肢體不等長，以及由此引發(fā)的跛行步態(tài)、骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥，是保肢技術(shù)發(fā)展幾十年來最前沿的精準醫(yī)療技術(shù)跨越之一。以兒童股骨遠端骨肉瘤為例，肢體生長潛能的保留包括兩種情況，一是犧牲膝關(guān)節(jié)，這是臨床上大部分患者需要采取的手術(shù)方式。即股骨遠端骨關(guān)節(jié)（包括骨骺生長板）一并切除后，如何保留膝關(guān)節(jié)對側(cè)脛骨近端骨骺的生長潛能。二是保留膝關(guān)節(jié)，即根據(jù)股骨遠端腫瘤與骨骺生長板之間的距離，在保證安全切除邊界的前提下精確截骨，骨骺生長板可能被切除或保留，但膝關(guān)節(jié)是保留的，重建方式相當于“股骨干”節(jié)段重建。這種情況適用于良好化療反應(yīng)的患者，也歸功于目前興起的3D打印重建假體，這種保留膝關(guān)節(jié)的方式越來越受到青睞。本文針對兒童膝關(guān)骨肉瘤的外科治療進展及未來發(fā)展方向進行總結(jié)，以期對骨腫瘤醫(yī)生治療該部位疾病提供一定幫助。關(guān)鍵詞：兒童骨肉瘤，保肢，生長潛能，外科治療，未來發(fā)展引言骨肉瘤為罕見腫瘤，發(fā)病率為3～4.5個/百萬人群，好發(fā)于青春期骨骼生長速度最快的年齡段（0～9歲和10～24歲每百萬人群分別為1.9和6.7個）[1]。骨肉瘤雖然罕見，但仍是兒童和青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，最常見的發(fā)病部位為長骨的干骺端（圖1），其中約50%的病變發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍，包括股骨遠端和脛骨近端。典型的影像學表現(xiàn)為干骺端成骨性骨破壞，可侵犯或突破骨骺生長板，骨外軟組織包塊形成，可見典型的“Codman”三角或“日光射線”現(xiàn)象。新輔助化療的開展，使患者五年生存率由低于20%升高到60%，且90%以上的患者可以達到保肢的要求，保肢和既往截肢的局部復發(fā)率幾乎相同（＜5%）[2]。保肢不僅保留了患者的肢體，最大的優(yōu)點還在于保證了患者的心理健康。隨著影像學和外科技術(shù)的飛速發(fā)展，保肢也進入了精準醫(yī)療的發(fā)展軌道。兒童保肢的實施理念不同于成人，成人骨骺已閉合，肢體不再生長，術(shù)后不存在肢體不等長問題，但對于兒童，其處理原則和手術(shù)方法具有其獨特性。AB圖1典型兒童股骨遠端骨肉瘤，可見成骨性破壞，骨外軟組織包塊，“日光射線”現(xiàn)象，腫瘤侵犯骨骺生長板（A）；典型兒童脛骨近端骨肉瘤，成骨性破壞，“Codman三角”形成，腫瘤未突破骨骺生長板（B）兒童骨肉瘤術(shù)前肢體生長潛能評估女孩骨骼生長最快的時期是12～14歲，男孩是14～16歲。正常下肢的長度70%依賴膝關(guān)節(jié)周圍骨骺的生長（股骨遠端占40%，脛骨近端30%），而股骨近端和脛骨遠端骨骺各占15%[3]。舉例說明，一個10歲男孩的股骨遠端骨肉瘤切除后，由于股骨遠端骨骺每年生長1.6cm，到16歲停止生長時，患肢比對側(cè)將短縮9.6cm。第一次手術(shù)計劃時，術(shù)中可以將患側(cè)股骨假體比對側(cè)股骨有意延長2cm，還是相差7cm左右。由于雙側(cè)肢體相差2cm之內(nèi)，可以通過墊高鞋墊來改善步態(tài)，因此對于患者延長5～6cm即可滿足日后生活需求。對于14歲的股骨遠端男孩，到16歲停止生長，通過術(shù)中延長2cm的假體調(diào)節(jié)，骨骼成熟停止生長后可以達到肢體等長，因此患者可以使用成人假體，減少日后需要將兒童假體更換為成人假體的手術(shù)可能。對于10歲之前的患者，由于尚未達到青春肢體快速增長期，肢體短縮差距預(yù)測準確性低，可以暫且采取術(shù)中最大限度延長肢體的方法（2～3cm），腫瘤安全期過后再行肢體延長手術(shù)。手術(shù)計劃膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤，在新輔助化療后影像學一方面評估腫瘤的化療反應(yīng)及保肢的可行性，另一方面評估腫瘤與骨骺生長板的關(guān)系（圖2）[4]。以股骨遠端骨肉瘤為例，在遵循腫瘤廣泛切除原則的基礎(chǔ)上，股骨遠端骨骺大多數(shù)情況下需要與腫瘤一并切除（typeII和III），如何保留脛骨近端的骨骺的生長潛能是本文討論的第一個重要內(nèi)容。少數(shù)情況下對于化療反應(yīng)良好的患者，根據(jù)腫瘤與股骨遠端骨骺生長板的距離，在達到腫瘤廣泛切除的目的同時，存在可以保留此生長板的可能（typeI）。當然也有可能通過生長板或在生長板的遠側(cè)截骨，但無論生長板是否保留，患者的膝關(guān)節(jié)是保留的，重建中心轉(zhuǎn)變?yōu)橹羞h段股骨干重建（typeII）。這是本文討論的第二個重要內(nèi)容。I型（TypeI）II型（TypeII）III型（TypeIII）圖2根據(jù)腫瘤邊界距離骺板及關(guān)節(jié)面的距離進行分型，I型（TypeI）腫瘤與骺板尚有一定的安全距離，截骨后骺板可以保留。II型（TypeII）腫瘤臨近骺板，可以經(jīng)骺板或骺板下截骨或關(guān)節(jié)內(nèi)切除。III型（TypeIII），腫瘤穿透骺板，關(guān)節(jié)面無法保留，關(guān)節(jié)內(nèi)切除由于股骨遠端骨骺的消失，孩子年齡越輕，日后雙下肢不等長(limblengthdiscrepancy,LLD)的程度越明顯，進而出現(xiàn)跛行步態(tài)加重、骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎（圖3）等并發(fā)癥[5]。圖3女孩，6歲，股骨遠端骨肉瘤切除，假體置換術(shù)后5年，患側(cè)股骨短縮，雙側(cè)肢體不等長，繼發(fā)骨盆傾斜瘤段截除后骨缺損重建方法瘤段截除后，骨缺損修復的方法多種多樣，包括生物學和非生物學重建方法，前者包括如瘤骨滅活再植、大段異體骨關(guān)節(jié)移植、骨搬運、關(guān)節(jié)融合等，后者為腫瘤假體置換，是目前保肢最常用的方式。3D打印技術(shù)在腫瘤切除后骨缺損重建方面的應(yīng)用越來越廣泛。本文將對目前臨床中常用的手術(shù)重建方式進行梳理、總結(jié)，以期能為骨腫瘤醫(yī)生治療該部位疾病提供一定幫助，為將來的創(chuàng)新發(fā)展提供啟示。1、犧牲膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)切除重建因腫瘤侵犯骨骺或與骨骺距離太近，為了達到安全邊界，腫瘤連同骨骺、關(guān)節(jié)連接結(jié)構(gòu)一并切除，這是臨床上最常見的情況（typeII和III）。為了盡量保留膝關(guān)節(jié)對側(cè)骨骺板生長潛能，可進行以下重建方案。1.1瘤殼滅活再植或異體骨關(guān)節(jié)移植這兩種方法是2000年前臨床常用的方法，那時的腫瘤假體在國內(nèi)剛剛起步，還是定制假體，生產(chǎn)廠家很少，制作時間長，無法滿足臨床需求。主要操作步驟為，標本離體，清理掉腫瘤組織，使用高滲鹽水或液氮進行瘤骨滅活，原位回植到缺損部位，并使用鋼板或髓內(nèi)釘進行固定（圖4）。自體瘤骨無需購買，且匹配度完美，術(shù)后排異反應(yīng)和感染的發(fā)生率低，因此在當時那個年代應(yīng)用較多，但缺點也很明顯，局部腫瘤滅活可能不徹底，有增加局部復發(fā)的風險，術(shù)后化療也會影響骨的愈合，有骨折風險。異體骨關(guān)節(jié)多為成人骨骼，與兒童骨匹配度較差，術(shù)后存在排異、感染、不愈合、骨折等并發(fā)癥（圖5）。上述兩種方法均保留了膝關(guān)節(jié)對側(cè)正常骨骺的生長潛能，盡管術(shù)后需要長時間佩戴膝關(guān)節(jié)支具，但均存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位的并發(fā)癥，這兩種方法已基本擯棄不用。圖4股骨遠端骨肉瘤瘤殼滅活再植圖5脛骨近端骨肉瘤異體骨關(guān)節(jié)移植1.2發(fā)展中的兒童關(guān)節(jié)假體重建1.2.1半關(guān)節(jié)假體鑒于上述滅活瘤骨骨殼和異體半關(guān)節(jié)移植的不足，使用半關(guān)節(jié)假體替代骨缺損在2000年后使用逐步增多[6-8]。半關(guān)節(jié)假體為定制型，缺損段和假體柄一體化，假體柄為骨水泥固定。雖然仍然出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但由于兒童體重輕，適應(yīng)能力強，很多患者獲得了良好的術(shù)后功能，且很多患者使用超過十年（圖6），當然顯而易見的缺點是一體化的假體日后翻修困難。近幾年的發(fā)展一是將假體缺損段改為組配型，有利于安裝拆卸，假體柄也有非骨水泥固定柄可選擇。二是為減少膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，改善通過精心設(shè)計假體長度及關(guān)節(jié)面大小，術(shù)中盡量保留關(guān)節(jié)周圍韌帶組織，使用LARS韌帶重建關(guān)節(jié)周圍韌帶（圖7），或穿過假體上預(yù)制的孔道及關(guān)節(jié)對側(cè)骨上的開通孔道重建交叉韌帶，并重建側(cè)副韌帶[7,8]。經(jīng)過這些改進，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進一步加強，半數(shù)以上的患者可達到滿意的功能評分[8,9]。三是將半關(guān)節(jié)改進為兒童鉸鏈型假體，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（如下）。圖6股骨遠端兒童半關(guān)節(jié)假體，置換術(shù)后10年復查，患者行走功能基本正常，假體無松動跡象。AB圖7股骨遠端半關(guān)節(jié)假體，假體采用組配可延長設(shè)計，使用LARS韌帶重建關(guān)節(jié)周圍韌帶（A），重建術(shù)后片（B）1.2.2兒童鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體（股骨遠端或脛骨近端）上述半關(guān)節(jié)假體雖然經(jīng)過改進，患者仍有不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和膝關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，且術(shù)后患者需要長時間外支具固定。為解決這個問題，國內(nèi)自2015年開始設(shè)計應(yīng)用兒童股骨遠端鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體[5]。假體為組配式，股骨柄采用水泥固定或生物固定于股骨髓腔，其設(shè)計理念不同于成人鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的部位在于脛骨側(cè)，脛骨側(cè)平臺骨質(zhì)不切除，且不進行脛骨近端髓腔處理。將8～10mm的簡易“T”型脛骨假體的假體柄穿過脛骨骨骺進入髓腔內(nèi)，同時兩側(cè)各有一個防旋轉(zhuǎn)針（圖8）。我們2021年報道了34例兒童股骨遠端骨肉瘤患者接受了此假體重建，平均隨訪2.8年，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者可進行日常生活、慢跑、騎自行車等，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度為100°～130°，術(shù)后平均MSTS93評分為26.7[5]。AB圖8特制股骨遠端兒童型關(guān)節(jié)假體照片（A），術(shù)后1年復查雙下肢X線片（B）雙側(cè)脛骨長度基本相同，提示脛骨近端骨骺生長潛能得以保留脛骨近端兒童型假體與股骨遠端假體類似，目的也是增強脛骨近端兒童假體置換后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并盡量減少對膝關(guān)節(jié)對側(cè)股骨遠端骨骺生長潛能的影響（圖9）。與上述股骨遠端兒童鉸鏈假體的設(shè)計理念一樣，簡易“T”型股骨側(cè)假體也是盡量減少對股骨側(cè)骨骺的影響。假體柄采用一光滑細柄，直徑8～10mm，長度100mm，股骨柄外翻5°。股骨側(cè)無需截骨，確定好髓腔位置后，直接將股骨假體柄打入。該假體于2019年臨床設(shè)計使用，術(shù)后短期臨床效果滿意，患者正處在隨訪階段。AB圖9脛骨近端兒童型鉸鏈假體（A），術(shù)后一年復查雙下肢全長X線片顯示雙側(cè)股骨生長長度相同（B）盡管經(jīng)歷了上述滅活再植/異體骨關(guān)節(jié)移植到人工半關(guān)節(jié)假體，再到近期的兒童鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體，腫瘤治療安全性和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到了逐步加強，假體設(shè)計也由定制一體化向組配式發(fā)展，假體柄的固定方式也由單純骨水泥固定發(fā)展為有生物型固定柄可以選擇。膝關(guān)節(jié)對側(cè)的骨骺生長潛能保留可以達到74.3-87.5%[5,20]。如何完全消除對對側(cè)骨骺的影響，還需要進一步研究.2.保留關(guān)節(jié)的瘤段切除股骨遠端或脛骨近端骨肉瘤，少數(shù)情況下腫瘤距離骨骺生長板或關(guān)節(jié)面尚有一定的距離（typeI和II），在患者化療反應(yīng)良好的前提下，可以考慮保留關(guān)節(jié)的瘤段切除手術(shù)(Joint-preservationsurgery,JPS)。重建也就類似于股骨干節(jié)段重建技術(shù)[10]。對于typeII，在化療反應(yīng)良好的患者中，有人嘗試了更大膽的做法，經(jīng)骨骺生長板截骨（如下）。以股骨遠端骨肉瘤為例，根據(jù)核磁T1加權(quán)像圖像上腫瘤邊界距離骺板及關(guān)節(jié)面的距離[11]，保留關(guān)節(jié)的截骨分為三類（圖2）：①經(jīng)干骺端截骨（腫瘤邊界距離骺板≥10mm），骺板保留；②經(jīng)骺板截骨（腫瘤臨近骺板，截骨邊界距離關(guān)節(jié)面≥10mm）；③骺板下截骨（腫瘤侵犯部分骺板，截骨邊界距離關(guān)節(jié)面≥10mm）[12]。膝關(guān)節(jié)保留更能提供良好的肢體功能。第②和③截骨情況在目前3D導板精準截骨和打印假體興起的情況下，越來越受到骨腫瘤科醫(yī)師的青睞。保留關(guān)節(jié)的方法優(yōu)勢非常明顯，但對于選取第②和③截骨方式需要非常慎重，畢竟增加了局部腫瘤復發(fā)的風險。因為對于骺板是否是阻擋骨肉瘤侵犯的屏障，研究早有定論。影像學上發(fā)現(xiàn)骺板侵犯的比例占44%，而術(shù)后病理顯示穿透骺板的比例超過80%[13]。因此這種截骨方式選擇需要考慮多個因素，包括腫瘤的大小、位置、病理類型、患者的年齡、骨骺的生長情況以及醫(yī)療團隊的經(jīng)驗等。其適應(yīng)證包括：①腫瘤對新輔助化療有良好的反應(yīng)，這是最重要的前提條件，表現(xiàn)為X光平顯示大量硬化改變或邊緣良好的腫瘤，磁共振成像(MRI)顯示骨外腫瘤明顯縮小，血管造影未見腫瘤顯色，或鉈201（201TI）灌注造影檢查未見腫瘤內(nèi)顯影[14]；②可以達到精準截骨的要求，保留遠端關(guān)節(jié)面長度＞1cm；③腫瘤安全切緣≥10mm；④無遠處轉(zhuǎn)移(EnnekingIIA期、IIB期)或存在可切除的遠處轉(zhuǎn)移病灶(EnnekingIII期)。Bellanova等2013年在個體化特異3D打印導板指導下精確截骨，4例膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤的切除邊界均為陰性[15]。Wong等[16]2013年報道5例膝關(guān)節(jié)骨肉瘤導航引導下骺板下精確切割保留關(guān)節(jié)面，雖然切割線距離腫瘤僅2mm左右，但平均隨訪41個月無一例復發(fā)，平均MSTS評分平均為29分，保留的關(guān)節(jié)面無一例出現(xiàn)缺血性壞死。雖然Andreou等在尋找骨肉瘤局部復發(fā)的危險性因素的研究中，他們發(fā)現(xiàn)在1355個骨肉瘤中有123個切緣非常臨近腫瘤，但這并不是腫瘤局部復發(fā)的危險因素[17]。然而對于保留關(guān)節(jié)面的手術(shù)，過于緊靠腫瘤邊界的截骨線仍存在腫瘤長期安全性的擔憂2.1經(jīng)干骺端截骨保留骨骺生長板的缺損重建兩種重建方法，一是使用滅活瘤骨或異體骨聯(lián)合自體腓骨移植重建不失為一種較理想的生物學重建方法（圖10），二是3D打印中段假體重建（圖11）。插入到滅活瘤骨或異體骨骨髓腔的自體腓骨有良好的再生、塑形能力。該結(jié)構(gòu)依靠鋼板、螺釘給予滅活瘤骨或異體骨提供早期支撐，依靠自體腓骨塑形增粗、與滅活瘤骨或異體骨融合提供遠期支撐。其中，較游離腓骨移植來說，帶血管蒂的自體腓骨移植重建可能有更加明顯的促骨愈合作用，但仍需長期隨訪驗證。圖1012歲男孩，股骨遠端骨肉瘤，新輔助治療后行瘤段截除（保留骨骺）、滅活瘤骨、聯(lián)合自體腓骨移植重建缺損，術(shù)后2年無腫瘤復發(fā)，骨骺生長潛能保留，雙側(cè)肢體等長圖11.10歲女孩，右股骨遠端骨肉瘤，干骺端截骨，保留骨骺生長板，3D打印假體重建，一年后復查2.2經(jīng)骨骺生長板或生長板下截骨的缺損重建現(xiàn)代影像學、導航技術(shù)以及3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，骺板或骺板下截骨保留關(guān)節(jié)面的“極限”保肢技術(shù)在臨床上得到了青睞（圖12）。術(shù)前根據(jù)影像學資料，規(guī)劃、設(shè)計的3D打印定制假體匹配度好、機械強度高，多孔結(jié)構(gòu)可達到骨長入的效果。隨著近些年3D打印技術(shù)的發(fā)展，定制假體的制造周期縮短、生產(chǎn)成本下降，技術(shù)逐漸成熟。但要術(shù)前根據(jù)影像學資料詳細規(guī)劃截骨位置，可使用定制3D截骨導板精確截骨[19]。3D打印技術(shù)的出現(xiàn)解決了人工假體與干骺端的長期穩(wěn)定連接及融合的難題。首先，3D打印技術(shù)可以制備處大小、形狀與缺損完全匹配的假體；此外，該技術(shù)可以通過打印多孔金屬小梁結(jié)構(gòu)，隨著骨長入的實現(xiàn)，達到長期、永久的固定效果。遠期的假體松動和感染等并發(fā)癥還需要長期的隨訪觀察。AB圖12、8歲男孩，右股骨遠端骨肉瘤經(jīng)骺板截骨，3D打印假體置換（A），術(shù)后2年復查，骨骺存活并生長（B）3骨搬運Tsuchiya等描述了三種類型的骨搬運，但骨搬運主要應(yīng)用于四肢中段骨缺損，晚期愈合后達到生物重建的效果，且遠期并發(fā)癥較少[18]。但存在針道感染、骨骺損傷、局部復發(fā)、骨折、延遲愈合、骨溶解、延遲愈合、下地時間延長等。骨腫瘤切除導致的骨缺損，一方面由于缺損較大，另一方面病變多數(shù)靠近干骺端，腫瘤切除骺殘留骨很難進行牢固固定，失敗率比較高。此外，由于兒童骨肉瘤患者，大多數(shù)要進行術(shù)后輔助化療，對骨愈合有一定影響，延長了骨愈合的時間。在保留關(guān)節(jié)面的手術(shù)中使用難度極大，成功率不高，文獻中僅為個案報道。肢體不等長的處理方法1.增高鞋（墊）的使用一般作為初次腫瘤切除后2年內(nèi)的選擇[20]。LLD小于2.2cm時可由骨盆傾斜代償[21]，患者通常步態(tài)正常。當LLD繼續(xù)增大時，可定制增高鞋進行“外源性”矯正，但隔一段時間就需要調(diào)整增高鞋墊（圖13）來匹配LLD，達到步態(tài)正常的效果。圖13定制增高鞋2.“追隨”對側(cè)肢體生長速度的可延長關(guān)節(jié)假體可延長假體的設(shè)計理念是術(shù)后定期多次延長假體，達到和對側(cè)肢體相同的“生長”速度，是解決LDD的一個的策略，適用于預(yù)計術(shù)后下肢短縮將超過3cm的患者（圖14），但較高的傷口并發(fā)癥和假體周圍感染率是文獻較多報道的可延長假體并發(fā)癥[22-26]。可延長假體經(jīng)歷了有創(chuàng)、微創(chuàng)、無創(chuàng)的發(fā)展，最早于1976年開始應(yīng)用[27]。第一代的可延長假體代表是英國生產(chǎn)的SEER(Stanmoreextensibleendoprostheticreplacement)假體，第二代假體為組配式假體，其代表為HMRS(HowmedicaModularResectionSystem)假體。后來設(shè)計的自動可延長假體，其作用機制是膝關(guān)節(jié)屈曲運動帶動棘輪機構(gòu)，通過螺桿來延長假體。隨后出現(xiàn)了Phenix無創(chuàng)可延長假體，經(jīng)多次改進，現(xiàn)為Repiphysis假體，此假體可應(yīng)用體外磁場來延長假體。大多數(shù)可延長假體都是定制的，制造技術(shù)和延長機制導致假體具有最小長度的限制，比如延長量為50mm的Stanmore假體的最小基本長度為190mm(組配假體)或177mm(定制假體)。如果切除的骨不夠長，無法使用可延長假體，要安裝這種可延長假體，必須犧牲更長的股骨或脛骨。對于有創(chuàng)延長假體的應(yīng)用，需進行多次切開手術(shù)操作，感染發(fā)生率增高。既往研究中，所報道的并發(fā)癥包括無菌性松動、假體折斷或深部感染等，假體翻修率高達22%～83%[3,22,23,27-29]。無創(chuàng)可延長假體并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高[24,30]，且只能使用骨水泥固定假體柄，因為生物固定時的劇烈打壓操作可能會損害延長裝置。同時，使用電磁機制的無創(chuàng)可延長假體的患者術(shù)后無法進行核磁檢查，影響術(shù)后腫瘤學評估。另一方面，可延長假體價格相對昂貴，部分患者難以承受，國內(nèi)應(yīng)用較少；且由于較高的并發(fā)癥發(fā)生率，許多兒童患者在接受可延長假體重建后由于各種原因，比如局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、傷口感染等，約半數(shù)的患者并沒有實現(xiàn)肢體延長的最終結(jié)果。圖149歲女孩股骨遠端骨肉瘤可延長假體置換，術(shù)后兩年定期延長假體3cm3.傳統(tǒng)組配型假體需多次切開手術(shù)更換假體延長段解決LLD（圖15）。手術(shù)要求將原切口切開，脫位膝關(guān)節(jié)假體，切除假體周圍瘢痕，充分松解，股骨遠端假體可以達到延長2cm，脛骨近端假體可以達到延長1cm的結(jié)果。可以多次手術(shù)延長，但有增加假體周圍感染的風險。ABCD圖156歲女孩股骨遠端骨肉瘤兒童鉸鏈假體置換，5年后雙下肢不等長6cm，進行肢體延長手術(shù)，術(shù)中更換組配假體延長段，延長2cm。術(shù)前及術(shù)后大體照片（A、B）及X線片（C、D）4.骨延長對于腫瘤切除后，術(shù)后遠期出現(xiàn)LLD的患者，由于假體重建存在髓內(nèi)固定柄的影響，對外固定架的置釘有影響，通常需要在對側(cè)非缺損長骨進行延長，如脛骨上段腫瘤進行股骨延長（圖16）。由于患者術(shù)后肢體發(fā)育及肌肉狀況較健側(cè)差，術(shù)前需要詳細評估骨質(zhì)條件，避免延長過程中出現(xiàn)鋼釘松動、延長失效問題。圖16.12歲男性脛骨近端骨肉瘤半關(guān)節(jié)假體置換，6年后雙下肢不等長7cm，進行同側(cè)肢體股骨外固定架延長至雙下肢基本等長3.5.對側(cè)骨骺固定術(shù)是解決LLD的另一選擇，然而，這種方法很少用于小兒膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤，這會導致患者整體身高的損失。為使健側(cè)下肢減少生長長度，減小LLD的程度，手術(shù)需要對健側(cè)股骨進行手術(shù)，盡管創(chuàng)傷較小，多數(shù)患者及家屬難以接受。未來發(fā)展方向兒童膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤的保肢較成人復雜且困難，其治療正處于轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵階段，肢體生長潛能的保留已成為治療中的重要目標。未來的治療策略需要依賴于技術(shù)創(chuàng)新和跨學科合作，以實現(xiàn)患者的長期生存和生活質(zhì)量的雙重提升。一是機器人輔助腫瘤切除更精準，保留骺板生長能力，減少不等長，保留關(guān)節(jié)面，提高膝關(guān)節(jié)功能。二是無創(chuàng)可延長假體的設(shè)計和發(fā)展，仍是減少患者多次手術(shù)創(chuàng)傷和假體感染風險，減少肢體不等長的方向。三是未來3D打印假體的發(fā)展應(yīng)結(jié)合考慮應(yīng)用生物材料和組織工程技術(shù)的發(fā)展，已有大量關(guān)于具備生物活性的組織工程支架材料的基礎(chǔ)、臨床前研究，具備復合功能的組織工程材料是未來的研究方向，目標材料早期有提供初期強度的功能，并發(fā)揮抗腫瘤作用，隨后發(fā)揮其生物活性促進骨長入的作用，后期支架材料緩慢降解，新生骨完全占據(jù)骨缺損，達到長久的固定。