骶前囊腫，這個(gè)聽起來(lái)有些陌生的名詞，其實(shí)是位于骶尾骨與直腸之間的一種囊性或囊實(shí)性腫塊。雖然它并不常見，但一旦“現(xiàn)身”，往往會(huì)讓人措手不及。不過別擔(dān)心，今天我們就來(lái)一場(chǎng)“骶前囊腫的消失秘籍”之旅，一起探索它的規(guī)范化治療之道。一、認(rèn)識(shí)骶前囊腫：身體的“隱秘訪客”骶前囊腫，就像是一個(gè)不請(qǐng)自來(lái)的“隱秘訪客”，悄悄地在我們的身體里安營(yíng)扎寨。它可能源于先天性的胚胎殘余物，也可能由炎癥、外傷等引起的局部組織積液形成。由于位置隱蔽，早期往往沒有明顯的癥狀，直到囊腫逐漸增大，壓迫到周圍結(jié)構(gòu)，才可能引起排便不適、肛門下墜感，甚至排便困難、腹部或下腹部不適、排尿困難等癥狀。二、診斷：揭開“隱秘訪客”的真面目要想對(duì)付這位“隱秘訪客”，首先得揭開它的真面目。通過CT或MRI等影像學(xué)檢查，我們可以清晰地看到骶前區(qū)域的圓形或卵圓形低密度影，邊緣光滑銳利，無(wú)強(qiáng)化。這就像是給骶前囊腫拍了一張“身份證”，讓我們能夠準(zhǔn)確地識(shí)別它。三、規(guī)范化治療：骶前囊腫的“消失秘籍”面對(duì)骶前囊腫，規(guī)范化治療是我們的“消失秘籍”。治療原則主要取決于囊腫的大小和癥狀。對(duì)于較小的、無(wú)癥狀的囊腫，我們可以選擇密切觀察，就像是一個(gè)“隱形的守護(hù)者”，時(shí)刻關(guān)注著它的動(dòng)態(tài)。然而，對(duì)于較大的、有癥狀的囊腫，手術(shù)切除則是我們的首選方法。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)囊腫的具體位置，選擇最合適的手術(shù)入路。比如，對(duì)于囊腫位置較高的患者，傳統(tǒng)的手術(shù)入路可能需要破壞患者的骶骨，而現(xiàn)在，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，我們可以采用俯臥位縱行切口入路、俯臥位橫弧形切口入路等更為精細(xì)的手術(shù)方法，既能夠徹底切除囊腫，又能夠最大程度地保護(hù)周圍組織和器官。四、術(shù)后康復(fù)：讓身體重新找回平衡手術(shù)雖然能夠“消滅”骶前囊腫，但術(shù)后的康復(fù)同樣重要。患者需要休息一段時(shí)間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持傷口清潔，以防感染。同時(shí)，合理的飲食和適當(dāng)?shù)腻憻捯灿兄谏眢w的恢復(fù)。就像是一場(chǎng)“身體的重建工程”，我們需要耐心地等待和呵護(hù)，讓身體重新找回平衡。結(jié)語(yǔ)骶前囊腫，這個(gè)曾經(jīng)讓我們感到陌生和擔(dān)憂的“隱秘訪客”，在規(guī)范化治療的“消失秘籍”下，變得不再那么可怕。通過科學(xué)的診斷、合理的治療以及細(xì)致的康復(fù)，我們可以讓身體重新恢復(fù)健康，讓生活重新充滿陽(yáng)光。所以，面對(duì)骶前囊腫，我們不必過于驚慌，只要及時(shí)就醫(yī)，遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，就一定能夠戰(zhàn)勝它，重拾健康與快樂。

右上腹巨大腫瘤切除的策略及技巧（附手術(shù)1例） 河南省腫瘤醫(yī)院普外科 王剛成 右上腹巨大腫瘤與周圍臟器組織不同的關(guān)系，手術(shù)方式及手術(shù)的創(chuàng)傷差別比較大，同樣是右上腹巨大腫瘤，也許僅僅行右半結(jié)腸切除，但也許行“胰十二指腸切除術(shù)+右半結(jié)腸切除+右腎切除”，后者比前者手術(shù)復(fù)雜、難度、風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)的創(chuàng)傷均遠(yuǎn)高于前者。手術(shù)方式差別首先與病情有關(guān)，也就是腫瘤所侵犯的臟器有關(guān)，其次，也與術(shù)者的探查是否清楚及操作技巧有關(guān)。 右上腹巨大腫瘤的切除手術(shù)方式與探查清楚密切相關(guān)，如果探查不清楚，可能將可以切除的腫瘤認(rèn)為不能切除或患者難以承受手術(shù)創(chuàng)傷而放棄手術(shù)，也可能將不能切除的手術(shù)去盲目切除而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)然，前一種情況比較多見。由于右上腹巨大腫瘤占據(jù)肝、胃、結(jié)腸之間的空間，很難利用常規(guī)傳統(tǒng)的方式（koche切口）去探查。對(duì)于右上腹巨大腫瘤怎樣客觀地探查清楚腫瘤與周圍組織的關(guān)系呢。下面結(jié)合一例右上腹巨大腫瘤簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)手術(shù)的策略及操作技巧。1.根據(jù)術(shù)前CT大致判斷腫瘤可能侵襲的器官及組織。如圖1所示腫瘤體積巨大，上至肝內(nèi)，下至右腎下方，腹膜后腰大肌旁，腫瘤似乎來(lái)源于肝臟，但腫瘤主體不在肝內(nèi)，腫瘤包繞右腎，與十二指腸關(guān)系密切，與下腔靜脈及胰腺腸系膜上血管有間隙，與右半結(jié)腸關(guān)系不顯示。2.根據(jù)術(shù)前CT判斷可能的手術(shù)方式。根據(jù)術(shù)前CT判斷，如腫瘤侵及十二指腸，則A：胰十二指腸切除+右腎或再+右半結(jié)腸切除。如果腫瘤未侵犯十二指腸，則B：行右腎+右半結(jié)腸切除.C：右腎切除。3.判斷患者可能承受創(chuàng)傷能力。上述A種手術(shù)方式最復(fù)雜最風(fēng)險(xiǎn)，如果患者身體條件具備承受A種手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)者具有A種手術(shù)方式操作能力，患者能從手術(shù)中獲益，延長(zhǎng)患者生命，則可以手術(shù)。4.判斷手術(shù)的核心關(guān)鍵。幾種手術(shù)方式中，最復(fù)雜最風(fēng)險(xiǎn)的是胰十二指腸切除術(shù)，最關(guān)鍵是探查清楚腫瘤是否侵犯十二指腸。如圖2：十二指腸與腫瘤關(guān)系密切。藍(lán)色為腫瘤直徑。紅色圈內(nèi)為十二指腸5.探查入路：右下腹腹膜后逆行入路探查。右上腹沒有空間，很難通過傳統(tǒng)方法探查，右下腹腹膜后逆行入路探查能快速安全探明腫瘤與十二指腸的關(guān)系。如圖，將腫瘤向上掀起后，發(fā)現(xiàn)腫瘤與十二指腸關(guān)系密切粘連，但未侵犯可以分離，腫瘤與肝臟也可以分離。該病例擬行“胰十二指腸切除+右腎或再+右半結(jié)腸切除”實(shí)際上，僅行“右腎+右半結(jié)腸切除”。如圖3：藍(lán)色箭頭方向右下腹腹膜后逆行向上入路，探查腫瘤與十二指腸關(guān)系。6.術(shù)者對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)一定要有可控能力。例如：腫瘤體積巨大，視野暴露不好，術(shù)中出血大出血，怎樣處理。最壞的結(jié)局一定要考慮到處理的方法，只有這樣才能術(shù)中快而不亂，有的放矢。如圖4：所切除的巨大體積腫瘤

右下腹膜后逆行入路行右上腹巨大腫瘤切除技巧探討（此文發(fā)于中華胃腸外科雜志）右上腹巨大腫瘤膨脹浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，容易侵及壓迫十二指腸，胰腺，右半結(jié)腸及區(qū)域血管，按傳統(tǒng)程序探查及切除有一定的難度[1-2 ]。我們利用右下腹逆行腹膜后入路順利切除右上腹巨大腫瘤3例，取得了較為滿意的切除效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：臨床資料 本組3例患者的一般資料見表1。其中例3患者曾在外院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤巨大，腫瘤上極擠壓肝十二指腸韌帶，與十二指腸水平部、胰頭、下腔靜脈及腸系膜上血管分界不清，故僅行開關(guān)術(shù)。表1 本組3例患者的一般資料及治療情況病例性別/年齡（歲）腫瘤大小(cm)腫瘤來(lái)源腫瘤性質(zhì)侵犯器官手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后處理1男/5123×22×20十二指腸胃腸間質(zhì)瘤右半結(jié)腸胰腺被膜胰十二指腸切除右半結(jié)腸切除160600伊馬替尼2男/6922×15×15右上腹膜平滑肌肉瘤右腎橫結(jié)腸右腎切除右半結(jié)腸切除術(shù)130400無(wú)3男/6219×16×15升結(jié)腸胃腸間質(zhì)瘤十二指腸右半結(jié)腸右半結(jié)腸切除十二指腸部分切除150450伊馬替尼手術(shù)方法 3例患者均采用右側(cè)腹膜后逆行入路探查及切除，手術(shù)步驟如下：（1）打開右下腹回盲部側(cè)腹膜，沿腹膜下筋膜深層向中線游離；（2）將回結(jié)腸、小腸系膜沿腹主動(dòng)脈及下腔靜脈血管鞘向上掀起，顯露性腺血管、右側(cè)輸尿管、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈血管鞘；（3）將腫瘤組織及小腸、橫結(jié)腸系膜、胰腺掀起后，顯露腸系膜上動(dòng)脈根部及腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處；（4）將整個(gè)上腹腔組織包括腫瘤均在腎前筋膜掀起，觀察腫瘤與腸系膜上動(dòng)靜脈、下腔靜脈、胰腺及十二指腸的關(guān)系；（5）因腫瘤體積大、空間狹小，由上至下的傳統(tǒng)順序很難游離分離，因此，將腫瘤及上腹部組織掀起后，可由下向上逆行切除。胰十二指腸切除術(shù)切除順序依次為切斷空腸、離斷胰腺、游離胰腺鉤突和頸部、胃部分切除、膽囊切除及肝十二指腸韌帶骨骼化。結(jié)果 本組3例患者均以右側(cè)腹膜后逆行入路成功切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量見表1。2例胃腸間質(zhì)瘤患者術(shù)后均予“格列衛(wèi)”治療，隨訪2年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。平滑肌肉瘤患者術(shù)后未追加輔助治療，術(shù)后隨訪18個(gè)月后失訪。討論 右上腹不同器官、組織來(lái)源的腫瘤，很容易侵及周圍器官和組織；特別是腫瘤直徑超過20 cm時(shí)，腫瘤的巨大體積不僅占據(jù)右上腹空間，且容易侵及或壓迫十二指腸、胰腺、右半結(jié)腸及區(qū)域血管，為腫瘤的探查及切除帶來(lái)了很大的困難。腫瘤能否完整切除，胰十二指腸探查顯得至關(guān)重要，而且探查同時(shí)也是試行分離切除的必要步驟。除了排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部探查主要是了解腫瘤侵潤(rùn)是否突破胰腺頸部，腫瘤是否侵及門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈等重要組織，以及浸潤(rùn)程度，是否腫瘤可完整切除，并決定手術(shù)方式[3]。傳統(tǒng)的胰頭部探查操作：（1）外側(cè)探查：在十二指腸外側(cè)后腹膜處做一koche切口，將十二指腸第2段與胰頭部的外后側(cè)掀起，顯露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈等血管；（2）下側(cè)探查：斷胃結(jié)腸韌帶，沿十二指腸第3段根部，游離橫結(jié)腸根部，進(jìn)而探查腸系膜上動(dòng)靜脈根部是否受侵；（3）上側(cè)探查：探查胰腺頸部沿腸系膜上血管兩指能否對(duì)指。傳統(tǒng)的切除步驟依次是：膽囊切除及肝十二指腸骨骼化；胃部分切除；游離胰腺頸部；斷胰腺；切斷空腸。然而，本組3例開腹探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積過大占據(jù)整個(gè)右上腹空間并與周圍臟器粘連時(shí)，很難通過上述傳統(tǒng)的探查方法去游離十二指腸探查腸系膜上血管、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及胰腺與腫瘤的關(guān)系。我們改變了傳統(tǒng)的探查及切除路徑，利用右下腹腹膜后逆行入路探查并順利切除右上腹巨大腫瘤，手術(shù)時(shí)間均不超過3h，術(shù)中出血量亦不超過600 ml。我們總結(jié)右下腹腹膜后逆行入路探查切除方法的優(yōu)點(diǎn)有：入路途徑清晰；腎前間隙疏松，容易解剖游離；腫瘤與臟器血管暴露清楚；風(fēng)險(xiǎn)可控性強(qiáng)。本組3例患者來(lái)本院就診前，不少醫(yī)院曾認(rèn)為右上腹腫瘤巨大切除困難，風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差，選擇放棄手術(shù)。我們認(rèn)為，對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而只有區(qū)域性浸潤(rùn)腫瘤，能否手術(shù)切除只是技術(shù)難度問題，右上腹巨大腫瘤仍應(yīng)積極行腫瘤完整切除，對(duì)于傳統(tǒng)探查切除困難的病例，右下腹腹膜后逆行入路探查切除方法為術(shù)者提供一種新的思路。我們認(rèn)為，右下腹腹膜后逆行入路探查切除術(shù)的適應(yīng)證為：右上腹腫瘤體積巨大；右上腹再次手術(shù)，入路困難，粘連嚴(yán)重；術(shù)中右上腹血管出血可能難控制者。參 考 文 獻(xiàn)1.湯恢煥。胰十二指腸切除術(shù)中的過“三關(guān)”。 《世界華人消化雜志》， 2009，17(1): 1-3。2.陳瑛罡,王錫山。結(jié)腸肝曲癌右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)九例報(bào)道?！吨腥A普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)》， 2010，4（1），48-49。3.黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)。人民軍醫(yī)出版社，普通外科手術(shù)學(xué)，2010，第二版，908-920。（收稿日期：2011-04-14）