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疾?。? 宮頸機(jī)能不全
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院）
別名: 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院
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你需要宮頸環(huán)扎嗎？我們常把子宮比作成一個(gè)溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個(gè)月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當(dāng)于房子的大門，等到瓜熟蒂落時(shí)，這道“門”就會(huì)打開(kāi)，小寶寶就從這個(gè)門里鉆出來(lái)了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關(guān)閉著的，隨著寶寶逐漸長(zhǎng)大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開(kāi)了，那么寶寶在宮腔內(nèi)就待不住了，就會(huì)發(fā)生早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，這種情況稱為宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒(méi)有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無(wú)法維持妊娠最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之相關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。臨床上CIC的診斷主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術(shù)（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見(jiàn)存在分歧。病例1候女士，40歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5次病史在我院保胎，治療過(guò)程順利。2023年1月14日孕18+6周來(lái)院復(fù)查。彩超提示：宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長(zhǎng)約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測(cè)量，如孕19W4D宮頸管擴(kuò)張。無(wú)陰道出血及下腹痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院于1月17日行經(jīng)道陰宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)分娩。病例2蘇女士，34歲，因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)3次病史在我院保胎，治療過(guò)程順利，2023年2月9日孕17周患者復(fù)查。B超提示：宮頸內(nèi)口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長(zhǎng)約：0.6cm，無(wú)陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復(fù)查，孕35周剖宮產(chǎn)分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開(kāi)了，尤其是輔助生殖技術(shù)助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機(jī)能不全、宮口擴(kuò)張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認(rèn)為可能是雌二醇水平過(guò)高導(dǎo)致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過(guò)高容易引起宮頸軟化。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者因?yàn)橛休^多的清宮手術(shù)史及宮腔鏡手術(shù)史，在保胎的早期就擔(dān)心自己宮口擴(kuò)張，而過(guò)度焦慮。總是糾結(jié)自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說(shuō)說(shuō)，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預(yù)防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時(shí)行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進(jìn)行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者行病史指征CC，實(shí)施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者建議依據(jù)患者的病史，如果確認(rèn)為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產(chǎn)史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度（cervicallengthCL）并監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，如果有進(jìn)行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對(duì)于環(huán)扎時(shí)間應(yīng)結(jié)合上次妊娠丟失的孕周來(lái)決定，如果是嚴(yán)重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應(yīng)在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當(dāng)延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過(guò)早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開(kāi)大的風(fēng)險(xiǎn)，需要二次環(huán)扎的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應(yīng)行頸項(xiàng)透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴(yán)重的胎兒畸形后行CC。何時(shí)行病史指征CC仍然需要更多的研究來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2.基于超聲指征CC在經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短的情況下，對(duì)陰道內(nèi)沒(méi)有暴露胎膜的無(wú)癥狀婦女進(jìn)行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無(wú)晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性子宮頸漸進(jìn)性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術(shù)，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無(wú)宮縮、無(wú)明確感染的前提下。對(duì)于有非典型的CI所致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者從孕14～16周開(kāi)始每1～2周監(jiān)測(cè)1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術(shù)，給予陰道應(yīng)用孕酮亦有一定的療效。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術(shù)，減少不必要的手術(shù)干預(yù)。CI有程度的不同，若進(jìn)展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對(duì)于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對(duì)CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產(chǎn)率，但對(duì)于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處。基于患者知情同意的前提下推薦CC；3個(gè)指南均不支持針對(duì)CL在15～25mm的無(wú)癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)外口全程開(kāi)大的狀態(tài)下實(shí)施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細(xì)的論述。指征及效果：手術(shù)指征包括體征或超聲提示宮頸管擴(kuò)張＞1～2cm，且無(wú)明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)該手術(shù)是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＜40mm，且無(wú)明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無(wú)明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞40mm尤其是對(duì)于羊膜囊外凸超過(guò)子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)延長(zhǎng)孕周時(shí)間達(dá)6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長(zhǎng)孕周不足4周。如何預(yù)防孕期宮頸管縮短？01適時(shí)檢查，合理評(píng)估。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA)患者，經(jīng)歷頻繁刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)等，相關(guān)文獻(xiàn)明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的機(jī)率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進(jìn)行超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度。同時(shí)，婦科檢查進(jìn)行宮頸機(jī)能評(píng)估。中、晚孕期，2-4周定期復(fù)查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營(yíng)養(yǎng)，在日常生活中不要?jiǎng)×业倪\(yùn)動(dòng)，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復(fù)壓過(guò)高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質(zhì)含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營(yíng)養(yǎng)需要。03按時(shí)產(chǎn)檢，及時(shí)調(diào)整。孕期要按時(shí)做好各項(xiàng)產(chǎn)前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防陰道炎癥。孕14-26周動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時(shí)就診。參考文獻(xiàn)：?【1】子宮頸機(jī)能不全臨床診治中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）?【2】張建平的孕育學(xué)堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南付錦華醫(yī)生的科普號(hào)
宮頸環(huán)扎篇------大月份流產(chǎn)史、宮頸口松要環(huán)扎嗎？經(jīng)常遇到患者前來(lái)咨詢，張大夫，去年我懷孕到4月+，流產(chǎn)了，有人說(shuō)問(wèn)問(wèn)你，查查是不是要做環(huán)扎。那今天就聊聊中孕流產(chǎn)是否都要做環(huán)扎。一般有過(guò)一次大月份流產(chǎn)患者很擔(dān)心下次再次發(fā)生流產(chǎn)，仔細(xì)所以詢問(wèn)病史及孕前的檢查很重要。1、仔細(xì)詢問(wèn)上次流產(chǎn)的經(jīng)過(guò)，流產(chǎn)前有否陰道炎、是否先破水、是否有明顯宮縮腹痛，去醫(yī)院檢查，宮口沒(méi)開(kāi)，但隨宮縮增強(qiáng)逐漸宮口開(kāi)大流產(chǎn)的等等。①若有先流水，并且去醫(yī)院檢查，宮頸內(nèi)口沒(méi)開(kāi)，然后再出現(xiàn)宮縮，甚至點(diǎn)滴催產(chǎn)藥流產(chǎn)的，要考慮是否當(dāng)時(shí)因?yàn)殛幍姥孜从柚委煂?dǎo)致的，下次要注意孕期陰道炎問(wèn)題，不一定要環(huán)扎，那要繼續(xù)后面檢查。②若有明顯宮縮腹痛且逐漸加重，宮口隨宮縮強(qiáng)度逐漸開(kāi)大流產(chǎn)的，考慮是否先天性子宮偏小、子宮腔容積?。ㄗ訉m縱隔等）、子宮很敏感等。③宮頸內(nèi)口松弛是無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊膨出，流產(chǎn)。2、必要的再孕前婦科檢查：孕前孕期陰道炎檢查；陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度、宮腔形態(tài)；宮腔鏡檢查并擴(kuò)宮棒自8號(hào)探及宮頸內(nèi)口是否松弛（千萬(wàn)別自小而大擴(kuò)宮）、宮腔有無(wú)畸形、進(jìn)一步測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度。再孕前通過(guò)以上檢查后確實(shí)排除陰道炎、子宮畸形、小子宮等，同時(shí)宮頸內(nèi)口8號(hào)擴(kuò)棒無(wú)痛性通過(guò)，基本確診。3、選擇環(huán)扎的方式，目前多采取以下2種，孕前經(jīng)腹腔鏡及孕后經(jīng)陰道環(huán)扎。若從未行過(guò)經(jīng)陰道環(huán)扎，多數(shù)初次選擇孕后經(jīng)陰道環(huán)扎，若陰道環(huán)扎失敗、宮頸特別短不能通過(guò)陰道環(huán)扎完成手術(shù)、反復(fù)有陰道炎患者、患者腹腔鏡其他手術(shù)等孕前腹腔鏡環(huán)扎。無(wú)論哪種方式，環(huán)扎部位盡可能高位些，對(duì)于患者合適的，醫(yī)生又熟練的術(shù)式選擇是最好的治療。張李松醫(yī)生的科普號(hào)