肝膽胰外科 香港大學深圳醫(yī)院 前天本應是天真無邪，無憂無慮的年齡，卻被病魔的陰影悄悄籠罩......10歲男孩小月（化名）因反復腹痛5個月，輾轉于廣州幾家大醫(yī)院就診后，在今年3月24日來到香港大學深圳醫(yī)院肝膽胰外科就診，并被收治入院經診斷，小月患有原發(fā)性肝癌，慢性乙型病毒性肝炎。Q：兒童肝癌，究竟有多可怕？兒童肝癌最常見的是肝母細胞癌，這種腫瘤發(fā)生于肝的胚胎組織，多見于2歲以內的嬰幼兒，男孩發(fā)病率是女孩的2.5倍。肝母細胞癌病情發(fā)展很快，大多數(shù)病人被發(fā)現(xiàn)時腫瘤已經長得很大了。如果沒有及時治療，從發(fā)病起到死亡，平均存活時間只有半年左右，其病情的嚴重程度和成人肝癌幾乎沒有什么區(qū)別，故又有“嬰兒肝癌”之稱。Q：哪些癥狀，家長要特別警惕？臉色蒼白：小孩無故臉色蒼白，即唇及眼結膜較無血色，伴隨倦怠、食欲不振、身體日漸消瘦等。不明原因的疼痛：如關節(jié)酸痛、腹痛、頭痛等。不明原因的發(fā)熱：持續(xù)兩周以上不明原因的發(fā)熱，用抗生素治療無效。不明原因的腫塊：小孩皮膚表面有不明原因的腫塊且有增大的傾向。眼球有異常反射光：嬰幼兒的眼球對光線產生不正常反射光如貓眼；或視力有障礙、斜視或眼球向外突出。淋巴結腫大：不明原因之全身性或局部性（如頜下、頸下、腋下、腹股溝）淋巴結腫大且無壓痛感。血液常規(guī)檢查：白細胞過高或過低，或伴有紅細胞、血紅蛋白及血小板減少等情況。肝脾腫大或上腹部有腫塊：肝及脾緊貼兩側肋骨的下方，若以手按壓可摸出硬塊即是腫大；或在上腹部觸及明顯腫塊。紫斑或出血傾向：皮膚表面時常無故出現(xiàn)瘀斑或紫紅色出血小點，或有黏膜出血（如鼻血、牙齦出血）。神經方面的癥狀：如無緣故的嘔吐、走路不穩(wěn)、頭痛，顏面神經麻痹等。Q：小小年紀，為何被癌癥找上門？嬰幼兒在1～4歲之間，因為自身免疫力相對弱，基本都是通過母體遺傳患上腫瘤等疾病；4歲后，患病的原因更為多種多樣，很多因素都有可能導致小孩患上成人癌癥。垂直傳播是主因感染了乙肝病毒的母親在分娩過程中，若嬰兒吞咽或吸入了母親的血液、黏液、羊水等，嬰兒幾乎95%都有可能被感染上乙肝。由于這種方式由母親直接傳染給嬰兒，這就是人們熟稱的“母嬰垂直傳播”。然而，最新的研究表明，乙肝不僅可通過母嬰傳播，而且還可通過父嬰傳播。研究發(fā)現(xiàn)，很多乙肝病毒攜帶者的父親，即使他們的妻子都是正常健康狀態(tài)，沒有感染乙肝病毒，但也會生下被乙肝病毒感染的嬰兒。Q：有辦法保證胎兒健康嗎？患有肝病或攜帶有乙肝病毒的女性，如果在懷孕、分娩期間都格外注意，也是可以生出健康小孩的。患有乙肝的女性，建議在病情被控制住之后再懷孕。如果僅是乙肝病毒攜帶者，也要經檢查確認病毒不會影響胎兒，再懷孕。在懷孕之后，要定期進行肝功能即病毒活性檢測，且應比普通產檢更為頻繁，且以一個月一次為宜。以防因孕婦心理壓力越來越大，導致病毒活躍引起疾病發(fā)作。不管嬰兒有沒有出現(xiàn)宮內感染乙肝病毒，都應在胎兒出生24小時內，聯(lián)合注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，以阻斷母嬰傳播途徑。如何保護嬰幼兒肝臟生活中1、保持嬰幼兒食具、手干凈，防止病從口入。輔食添加要循序漸進，嬰幼兒飲食成人化或過早添加調味品等都會加重嬰幼兒肝臟負擔。2、盡量別讓嬰幼兒生食蔬菜、瓜、果，防止攝入附著的藥后損害嬰幼兒幼稚的肝臟。3、不要給孩子喂食過多的桔子或桔子汁。這是因為嬰幼兒肝功能不健全，不能將體內過多的胡蘿卜素轉化為維生素A。4、不要給嬰幼兒食用含有防腐劑的食品，如方便面、罐頭食品。因為防腐劑會加重肝的負擔。5、各種有顏色的汽水、飲料含香精和色素過多，也會加重肝的負擔、嬰幼兒應盡量少喝或不喝。6、霉變的花生、紅薯、土豆、過期的食物。食物變質產生的毒素不僅加重嬰幼兒的肝臟負擔，有些還會有致癌的作用。用藥上1、謹慎用藥，所有藥物都對肝有毒性作用，尤其抗腫瘤、抗真菌類藥物對肝的損害更為嚴重。2、防止濫用抗生素。濫用抗生素最大的影響就是破壞人體正常菌群，降低嬰幼兒機體的防御能力。菌群失調可直接引起嬰幼兒胃腸道功能紊亂，損害肝功能。3、慎用風油精等含樟腦成分的藥物。2歲以下的嬰幼兒肝功能尚未發(fā)育成熟，經肝代謝時可能會造成肝傷害。4、不要給嬰幼兒吃成人解熱藥。成人藥物的劑量是幼兒的4～5倍，容易發(fā)生中毒現(xiàn)象，造成藥物性肝炎。5、不要隨便給嬰幼兒服用保健品。有些保健品的成分會擾亂孩子的胃腸功能、損害肝功能。有些甚至含有激素、容易導致孩子出現(xiàn)性早熟、肥胖等現(xiàn)象。6、盡量不用或少用軟膠制成的玩具。因為可能含有塑膠軟化劑，當PVC量超過安全標準時會對肝造成損害。7、過期藥物絕對不要給嬰幼兒服用。8、不要為了讓孩子加快恢復速度而自行加大藥物使用劑量。9、及時給嬰幼兒接種乙肝疫苗，預防乙肝病毒對肝的損害。4月7日上午，港大深圳醫(yī)院肝膽胰外科在病房里舉辦了一個特殊的生日會，科室全體醫(yī)護人員為小月送上生日蛋糕和玩具，祝小月生日快樂。肝膽胰外科醫(yī)療團隊在為患者提供高質量診療服務的同時，也力求從精神層面給予患者和家屬更多的人文關懷?？剖裔t(yī)護人員希望通過這簡單并溫暖的舉動讓孩子收獲快樂，忘記疾病帶來的痛苦?！锔鄞笊钲卺t(yī)院肝膽胰外科于2012年醫(yī)院開業(yè)后陸續(xù)開展了門診及住院服務，致力于為深港及周邊區(qū)域民眾提供高標準的臨床服務，包括肝膽胰腺疾病的外科手術及各種內鏡微創(chuàng)治療，現(xiàn)有住院床位60張?！窀我浦查T診已開設2年，服務于外地肝移植病人的隨診及提供肝移植咨詢。其器官移植中心也是港大深圳醫(yī)院“六大診療中心”之一?！衲壳案文懸韧饪埔呀洺Ｒ?guī)開展除肝移植以外的所有肝、膽、胰、脾手術，包括胃腸鏡、ERCP、電子膽道鏡等，提供肝癌除移植外所有包括切除、射頻、放射治療、介入治療、靶向藥物治療及免疫治療全方位所有治療手段，病人術后2年以上無瘤存活率超過70%?！癯Ｒ?guī)開展多學科診療（MDT），并以此為基礎開設肝癌門診，提供肝癌篩查、早期診斷、手術方案制定、腫瘤降期及介入、放化療治療選擇的“一站式”服務。

小劉的肝臟CT圖 港大深圳醫(yī)院外科進行復雜的精準肝切除手術手術切肝是治療肝臟腫瘤的常規(guī)方法之一，但如果腫瘤太大或分布太廣，令切剩的肝組織不足全肝的1/3，以往并不建議手術。上個月，一名年僅19歲的江西女生在香港大學深圳醫(yī)院“踩線”過關，醫(yī)院肝膽胰外科團隊通過精準肝切除術技術，切掉將近2/3肝臟，將從卵巢轉移而來的腫瘤清理干凈，讓她重獲新生。港大深圳醫(yī)院成功開展此類高難度的復雜切肝手術之后，國內大量有需要的肝癌病人將從此受益。切肝2/3已到極限當19歲的小劉被告知要挑戰(zhàn)切肝2/3的極限時，她的臉上并沒有顯露出同類病人的恐懼，因為經過多方求醫(yī)未果之后，她深知這是延續(xù)生命的唯一可能了，無論如何要放手一搏。小劉家在江西，6年前，她被發(fā)現(xiàn)右側卵巢長了一種叫“畸胎瘤”的腫瘤，在當?shù)蒯t(yī)院進行了手術切除，但術后發(fā)現(xiàn)腫瘤已轉移到肝臟，經過幾次化療后，她未再繼續(xù)治療或按規(guī)律復查。今年5月，她的右上腹開始感到疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)肝臟里的腫瘤已經明顯增大，并且遍布肝臟大部分區(qū)域，臨床稱之為多發(fā)轉移瘤，必須盡快通過手術切除。當?shù)蒯t(yī)院不敢冒險，隨后她又輾轉江西、上海、廣州等地，但很多大醫(yī)院都因為手術風險過大，對結果沒有把握，拒絕進行手術。6月18日，小劉和家人來到香港大學深圳醫(yī)院，求助于肝膽胰外科。在詳細了解病情后，外科主管盧寵茂教授帶領團隊與放射科專家共同模擬了手術過程，經過電腦系統(tǒng)的精確計算，切除腫瘤后，有望保留400立方厘米以上的肝組織，約占總體積的1/3，剛好到達切肝手術的下限。來自香港大學的港大深圳醫(yī)院外科顧問醫(yī)生夏威認為，盡管手術風險很大，但只要處理得當，患者仍然有機會度過難關并長期存活下來。最終，由顧問醫(yī)生夏威和副顧問醫(yī)生左石、紀任等組成的手術組決定為患者進行復雜的精準肝切除手術。肝臟是人體最大的實質性器官，從解剖學的角度來說，共分為8段，小劉的腫瘤分布在其中的5段，占據(jù)了整個左肝、將近一半的右肝以及肝尾狀葉，手術風險大，術后并發(fā)癥及死亡率也很高?！耙驗樾枰谐母谓M織已經到達目前國際標準允許的極限，所以手術最大的難度在于，必須保護好沒有腫瘤的那部分健康肝組織，相關的血管和膽管一根都不能誤傷?！毕耐t(yī)生說。這聽起來有點像行走在危機四伏的地雷區(qū)，每踮一下腳尖都要格外留神。7月8日，夏威帶領手術團隊開始了手術攻關，歷時將近14個小時，運用超聲吸引刀（CUSA）、術中B超、術中膽道造影等先進儀器，配合精準肝切除技術，將腫瘤所在的S1、2、3、4、8段肝組織切除。精準肝切除的意義在于不僅減少術中出血，更能準確評估腫瘤所在，以最大限度保留健康肝臟組織，降低術后因余肝不夠發(fā)生肝功能衰竭的風險。肝臟的分段示意圖，小劉切除了S1、2、3、4、8段術后，患者在ICU監(jiān)護2天后即轉入普通病房，恢復良好，10天后痊愈出院。主刀醫(yī)生夏威說，肝臟是人體少有的可再生器官，小劉切剩的1/3肝臟會稍微長大，不會影響她日后的正常生活。這次手術也體現(xiàn)了港大深圳醫(yī)院一貫堅持的“綠色手術”理念，除了切肝手術中常規(guī)用到的CUSA因一次性使用較昂貴外，沒有使用特殊的進口耗材，總住院費用不超過5萬元，將患者的經濟負擔降到最低。港大深圳醫(yī)院將幫助更多肝癌病人夏威醫(yī)生表示，這次復雜切肝手術的成功，表明港大深圳醫(yī)院肝膽胰外科借助香港大學瑪麗醫(yī)院的成熟技術和經驗，已經迅速達到國內領先水平，以后可以幫助到這個“乙肝”大國很多有需要的病人。香港大學深圳醫(yī)院肝膽胰外科于2013年初在香港大學瑪麗醫(yī)院肝膽胰外科的基礎上組建，由香港大學外科學系主任盧寵茂教授親自擔任主管。2013年，香港大學瑪麗醫(yī)院共完成94例肝臟切除的大手術，其中50例為類似的復雜肝切除手術。依托香港大學肝膽胰外科的雄厚實力，港大深圳醫(yī)院在一年多時間里，也完成了48例肝臟切除手術，其中包括聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術（ALPPS）、ALPPS聯(lián)合胰十二指腸切除術等高難度復雜肝膽手術。盧寵茂教授領導的香港大學肝臟移植中心是世界頂尖的肝移植團隊之一，于1996年開展了世界首例成人活體右肝移植手術，截至2013年8月共進行了1059例肝移植手術，成功率為98%，患者術后五年存活率高于85%，位居世界第一位。在肝移植方面的成功經驗，也令港大團隊在開展復雜肝切除手術時更加輕車熟路。

老年原發(fā)性肝癌的手術治療原發(fā)性肝癌發(fā)病高峰的年齡在30～60 歲, 但隨著人類平均壽命的延長及檢測手段的進步, 老年人肝癌的發(fā)病率有所增加,且年齡死亡率高峰移至60 歲到69 歲老年組[1]。有資料表明老年肝癌患者和非老年患者手術切除后療效并無區(qū)別[2]，但由于老年患者各器官儲備功能普遍較差,加之常并發(fā)多種基礎疾患,嚴重影響了其對手術的耐受性,圍手術期死亡率仍然較高[3]。嚴格掌握老年人肝癌手術適應癥、重視外科手術技巧,加強圍手術期的處理，是提高老年人肝癌的生存率的關鍵問題。1嚴格掌握老年人肝癌的手術適應證老年人機體各器官生理功能減退，老年人肝癌手術后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術期死亡率均較高。我們觀察到老年人術后肝功能衰竭及嚴重肺部感染導致呼吸、循環(huán)衰竭兩種嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，這亦是導致老年人組圍手術期較高死亡率的主要原因。在把握老年人肝癌的手術適應證上我們的經驗是：⑴對合并有較嚴重心、腎功能障礙的或肝功能分級為Child B、C級的病人應列為禁忌；⑵肺部感染應積極控制后再考慮手術，未經控制者或慢性病程合并嚴重肺通氣障礙者應列為手術禁忌。若進行半肝切除等較大手術者，手術適應證把握應更加嚴格，術前準備應更加充分。2肝切除量的多少、術中出血量的多少及肝門阻斷的時間與術后肝功能的恢復有直接的關系。老年肝癌患者往往肝臟再生能力下降，規(guī)則性肝切除手術風險大[4]，故我們對一般情況及肝功能不理想者不主張強求規(guī)則肝切除,盡可能多保留正常肝臟組織,手術時動作應輕柔、快捷、準確,縮短手術時間，盡量減少出血。有學者認為肝門阻斷不利于患者術后肝功能恢復,主張對于老年患者不行肝門阻斷[5] 。作者認為相比較肝門阻斷和大量出血對術后肝功能恢復的不利影響，大量出血可能更為嚴重。因此我們認為：在老年人肝癌手術中，血流阻斷技術是可行的，但應該嚴格控制阻斷時間，以20min以下方為安全，有條件者盡量使用半肝血流阻斷技術，既能有效控制出血，又能將對肝功能影響降到最低。3 注重圍手術期的處理老年患者年齡越大,機體免疫功能、肝再生能力、組織愈合能力就越低，術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,圍手術期的處理較年輕患者應更為細致及嚴格。4術前處理 我們對老年患者術前除常規(guī)檢查肝腎功能、凝血功能、血糖、胸片及心電圖外,還進行肺功能檢查,進一步估計手術風險程度。對可能增加手術風險的因素,如高血壓、高血糖、低蛋白血癥等盡可能在術前予以糾正,并給與短期的護肝及靜脈高營養(yǎng)支持治療。5 術中麻醉處理 手術多采取全麻復合硬膜外阻滯麻醉,可盡量減輕對機體內環(huán)境的干預，特別是可以減少術中用藥量以減輕肝臟的解毒負擔，有利于術后肝功能的盡快恢復，并可減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[6]。6術后處理及積極預防并發(fā)癥 ⑴感染：老年患者術后易并發(fā)肺部并發(fā)癥，而肺部感染是老年肝癌患者術后死亡的一重要因素[7],因此要高度重視肺部感染的防治,處理上要注意老年人輸液容量控制及呼吸道濕化，早期翻身拍背促進痰夜的排出，術中及術后均要及時、足量預防性使用廣譜抗生素;⑵術后出血：對于術后出血的重癥患者在排除手術部位活動性出血的情況下應強調早期糾正凝血障礙，根據(jù)凝血功能檢測早期輸注新鮮血漿、血小板及冷沉淀等;⑶肝功能衰竭及肝腎綜合征：應積極護肝治療，注意白蛋白的補充，保證腎臟血流灌注，盡量避免對肝、腎功能有損害的藥物。此外，術后積極繼續(xù)有效控制血壓、血糖等合并癥以及營養(yǎng)支持等亦是不容忽視的處理手段。 在老年人肝癌治療上，只要強調在充分圍手術期準備的基礎上, 注重手術技巧, 術后加強并發(fā)癥預防和處理，我們對老年人原發(fā)性肝癌的手術治療依然獲得滿意療效。參考文獻[1] Chiappa A, Zbar A P, Biella F, et al .Validity of hepatic resection for cancer in the elderly〔J〕. Ann Ital Chir, 2002; 73(3): 397-401.[2]孟興凱,彭淑牖,彭承宏,等. 老年性原發(fā)性肝癌肝切除29例臨床分析[J ] . 中華老年醫(yī)學雜志,2001 ,20(3) :223-224.[3]Aldrighetti L,Arru M, Calori G, et al. Impact of age on the outcome of liver resections〔J〕.Am Surg, 2004; 70: (4)453-460.[4]Ettorre G M, Sommacale D, Farges O, et al. Postoperative liver function after elective right hepatectomy in elderly patients〔J〕.Br J Surg, 2001; 88(1):73-76.[5]彭淑牖,蔡秀軍,李君達,等. 不同肝臟功能狀態(tài)下人肝熱缺血時限研究[J ] . 臨床外科雜志,1993 ,1(1) :20-21.[6]徐利亞，俞衛(wèi)鋒. 全麻復合硬膜外阻滯與單純全麻的比較[J ] .國際麻醉學與復蘇雜志,2007,28(5) :468-471.[7]Aldrighetti L, Arru M , Calori G, et al. Advanced age as risk factor in liver resection surgery〔J〕.Chir Ital, 2001; 53(6): 773-782.