我們在上個月的科普中提到，激素依賴型早期乳腺癌患者（免疫組化報告ER或PR陽性），手術(shù)后需要服用內(nèi)分泌藥物治療，對于低危的患者療程為5年即可，對于中高危的患者則建議10年的內(nèi)分泌治療。眾所周知，內(nèi)分泌藥物主要分為兩類，一類是雌激素下調(diào)劑，可用于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的女性，包括他莫昔芬和托瑞米芬；另一類則是芳香化酶抑制劑，只可以用于絕經(jīng)后或正在使用收經(jīng)針的患者，包括來曲唑、阿那曲唑和依西美坦。一般而言，對于絕經(jīng)前，經(jīng)醫(yī)生評估為中低危復發(fā)風險的患者，通常首先開具他莫昔芬/托瑞米芬治療。不少患者在服用藥物幾年后，已經(jīng)到達偽絕經(jīng)期，連續(xù)幾個月沒有月經(jīng)來潮，就很著急地詢問醫(yī)生：“是否需要更換為芳香化酶抑制劑？”。要回答這個問題，我們需要明確以下兩點：1.是不是所有患者絕經(jīng)后都需要轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑呢？回答：當然不是。對于一些原位癌，或者復發(fā)風險為低危的患者，一直服用他莫昔芬/托瑞米芬即可。只有中高危的患者，起始服用他莫昔芬/托瑞米芬，在達到絕經(jīng)標準后，才考慮轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑，兩種類型藥物加起來的總療程為10年。另外，對于一些不能耐受他莫昔芬/托瑞米芬的患者，如嚴重的子宮內(nèi)膜增厚，也可以考慮在絕經(jīng)后轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑。2.是不是連續(xù)幾個月沒有來月經(jīng)，就代表絕經(jīng)呢？回答：當然不是。醫(yī)學上的絕經(jīng)是否有著嚴格的定義，詳見表一。表一：絕經(jīng)的判斷標準另外需要注意以下兩種特殊情況：①正在打收經(jīng)針的患者，月經(jīng)狀況無法判斷。②化療前未絕經(jīng)者，即使化療后停經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài),患者需反復測定FSH和雌二醇水平以確定是否絕經(jīng)。綜上所述，臨床上，只有起始服用他莫昔芬/托瑞米芬的中高危激素依賴型早期乳腺癌患者，在達到嚴格的絕經(jīng)標準后，才考慮轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑。參考文獻：2022版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，請標注“轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號”。

李曉平博士廣東省江門市中心醫(yī)院乳腺科很多正在服用內(nèi)分泌藥物的朋友們會經(jīng)常咨詢一個問題：醫(yī)生，我已經(jīng)吃了內(nèi)分泌藥物5年了，我可以停藥了嗎？還是需要繼續(xù)吃呢？乳腺癌的醫(yī)學研究是世界上最熱門的領域，每天都有最新的研究成果發(fā)布?？赡芤郧霸J為5年內(nèi)分泌治療已經(jīng)足夠，然而按照最新的理念，則需要延長治療的療程。想要回答上述問題，我們則需要從以下幾個方面進行分析：1.激素依賴型早期乳腺癌的復發(fā)特點????激素依賴型乳腺癌，是指雌激素受體（Estrogenreceptor,ER）或孕激素受體（ProgesteroneReceptor,PR）,任何一個指標在免疫組化病理報告顯示陽性，則認為是激素依賴型乳腺癌。按照ER和PR的陽性程度，對內(nèi)分泌治療的敏感性也不同。我們今天提到的療程問題，主要是針對ER或者PR陽性比例＞10%的患者。???在上一篇科普里，我們提到三陰乳腺癌的復發(fā)主要集中在術(shù)后2-3年，術(shù)后5年后則很少出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。???而激素依賴型乳腺癌則具有完全不同的復發(fā)特點，主要表現(xiàn)：具有三個復發(fā)高峰，分別是在術(shù)后2-3年、術(shù)后7-8年及術(shù)后12-13年。所以延長內(nèi)分泌治療的理念，最主要是為了覆蓋前2個復發(fā)的高峰，降低復發(fā)風險。???而延長內(nèi)分泌治療的基礎，則是根據(jù)患者的遠期復發(fā)風險進行判斷。那如何精準地劃分復發(fā)風險呢？2.?激素依賴型早期乳腺癌復發(fā)風險的分級。???主要是依據(jù)腫瘤的大小、組織學分級、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、免疫組化及年齡因素等因素進行綜合判斷，劃分為低危、中危及高危組。詳細可以參照以下表格：表一激素依賴型早期乳腺癌復發(fā)風險劃分標準2.?激素依賴型乳腺癌內(nèi)分泌治療5年？10年？???根據(jù)上述表格，我們知道了激素依賴型乳腺癌是如何根據(jù)復發(fā)的危險度進行分級，而內(nèi)分泌治療的療程則是以復發(fā)風險為基礎，綜合各種因素而制定，詳見以下表二：表二不同風險的激素依賴型早期乳腺癌對應的療程????綜上所述，激素依賴型早期乳腺癌，只有低危的患者才考慮5年內(nèi)分泌治療，中高危的患者，則推薦延長內(nèi)分泌治療至10年。當然，醫(yī)學是在不斷發(fā)展的，以后內(nèi)分泌治療會不會像高血壓、糖尿病一樣需要終身服藥，有待以后的研究給我們更好的答案。參考文獻：1.2021版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范2.?PedersenRN,EsenB?,Mellemkj?rL,etal.Theincidenceofbreastcancerrecurrence10-32yearsafterprimarydiagnosis[J].JNCI:JournaloftheNationalCancerInstitute,2022,114(3):391-399.版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，請標注“轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號”。

李曉平博士廣東省江門市中心醫(yī)院三陰乳腺癌（Tripplenegativebreastcancer，TNBC）是指免疫組化結(jié)果中，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER-2）均為陰性的一類型乳腺癌。三陰乳腺癌大約占所有乳腺癌的10-15%，以術(shù)后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移，預后差為主要特征，多見于黑人女性及絕經(jīng)前患者。由于缺乏治療的靶點，三陰乳腺癌仍是臨床治療的難題?？v使如此，近年來由于化療藥物的革新和免疫治療的出現(xiàn)，早期三陰乳腺癌的治愈率也得到明顯改善。今天我就為大家介紹三陰乳腺癌最新的治療理念。三陰乳腺癌的臨床特征三陰乳腺癌通常見于絕經(jīng)前的年輕患者。在診斷時，腫瘤的組織學分級更高，分期更晚。以早期復發(fā)轉(zhuǎn)移多見，大多發(fā)生在術(shù)后的3年內(nèi)，常見的轉(zhuǎn)移臟器是肺、淋巴結(jié)和腦。有研究顯示，三陰乳腺癌五年內(nèi)的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險為其他類型乳腺癌的3倍，但很少會出現(xiàn)遠期復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，五年后復發(fā)風險會迅速下降，僅為3%。所以三陰乳腺癌患者度過前五年，后續(xù)大概率是很少復發(fā)的。早期三陰乳腺癌的治療進展2.1化學治療由于蒽環(huán)類和紫杉類藥物出現(xiàn)，英國哥倫比亞研究提示，相較于1985-1992年，2004-2008年期間被診斷為三陰乳腺癌患者的復發(fā)風險已經(jīng)下降了25%-40%。最新研究和指南指出，TNBC的標準化療方案主要有兩種：①標準方案：4療程的EC，序貫4程T，一共是8程化療；②低復發(fā)風險方案，6程的TC方案。2.2化療的時機選擇和個體化治療策略傳統(tǒng)的化療都是在乳腺癌手術(shù)后進行，而對于三陰乳腺癌而言，腫瘤＞2cm或合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則建議采用術(shù)前化療（新輔助化療）。在完成既定方案的新輔助治療后，再行手術(shù)切除，若病理檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤已完全消失（病理完全緩解），則提示這類患者的預后非常好；而仍有腫瘤殘留的患者，則建議采用后續(xù)的強化治療。因而，對于三陰乳腺癌而言，新輔助治療的理念，已經(jīng)從最開始的縮小腫瘤、避免腋窩淋巴結(jié)清掃，轉(zhuǎn)變成為觀察腫瘤在新輔助治療后的療效，以預測遠期復發(fā)風險和制定后續(xù)強化治療的策略。2.3PARP抑制劑（奧拉帕尼）對于存在BRCA1/2突變（通過抽血即可），具有高復發(fā)風險的三陰乳腺癌，可以在術(shù)后口服1年的PARP抑制劑（奧拉帕尼，該藥物已經(jīng)在國內(nèi)上市，約6萬元一年，自費，不納入醫(yī)保報銷），可以降低約9%的遠期復發(fā)風險（根據(jù)OlgmpiA研究）。2.4免疫治療近年來最熱門的藥物，莫過于免疫治療藥物。根據(jù)KEYNOTE-522最新研究數(shù)據(jù)，高危的三陰乳腺癌，在新輔助化療的基礎上，聯(lián)合使用免疫治療，降低遠期約7%的復發(fā)風險。但免疫治療帶來的相關(guān)毒副反應，例如間質(zhì)性肺炎，也值得關(guān)注。在國外獲批用于三陰乳腺癌治療的免疫藥物是默沙東公司的帕博利珠單抗，在國內(nèi)已經(jīng)上市，一年費用約14萬（自費）。晚期乳腺癌晚期HER-2陽性或激素依賴型乳腺癌，得益于抗HER-2靶向藥和CDK4/6抑制劑的出現(xiàn)，患者的預后得到了極大的改善。但由于晚期三陰乳腺癌缺乏特異性靶點，總體的治療進展并不明顯?？贵w偶聯(lián)化療藥（ADC藥物）ADC類藥物是近年來研發(fā)出來的新藥，是在靶向藥物的基礎上偶聯(lián)了化療藥，能達到更加精準殺滅腫瘤細胞的目的?，F(xiàn)國外獲批用于晚期三陰乳腺癌的ADC藥物主要用兩種：第一種是戈沙妥珠單抗，根據(jù)ASCENT研究提示，該藥物可以顯著延緩晚期后線三陰乳腺癌疾病進展至5.6個月第二種是DS8201，根據(jù)2022年7月公布的Destiny-Breast-04研究，對于三陰乳腺癌中HER-21+或2+合并FISH陰性的這部分患者，DS8201可以顯著延長無病進展期約10個月。但上述兩種藥物價格仍比較昂貴，阻礙了其臨床使用。PARP抑制劑（奧拉帕尼）對于存在BRCA1/2突變的晚期TNBC，根據(jù)OlympiAD研究提示，相較于傳統(tǒng)方案，口服奧拉帕尼治療，可以延緩疾病進展約2.8個月。免疫治療現(xiàn)在國外獲批用于轉(zhuǎn)移性TNBC的免疫治療藥物僅有默沙東公司的帕博利珠單抗，適用于免疫指標CPS評分≥10分的患者。根據(jù)KEYNOTE355研究提示，相較于傳統(tǒng)化療組，采用帕博利珠單抗治療可以顯著延長這部分患者總生存約7個月。綜上所述，隨著近年來新藥的研發(fā)，無論是早期還是晚期三陰乳腺癌，療效已經(jīng)得到顯著的提高。但由于缺乏明確的治療靶點，TNBC的療效還遠遜于其他亞型。前途是光明的，過程是曲折的，希望三陰乳腺癌的療效會越來越好。參考文獻：ZagamiP,CareyLA.Triplenegativebreastcancer:Pitfallsandprogress[J].NPJBreastCancer,2022,8(1):1-10.注：版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，轉(zhuǎn)載請注明：轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號。