梅和平，中醫(yī)主任醫(yī)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖北中醫(yī)名師，湖北省十佳名中醫(yī)；師從湖北省名老中醫(yī)梅大釗先生，從醫(yī)40余年，在治療胃腸病、腎病、風(fēng)濕病、糖尿病、不孕癥、小兒咳喘、小兒多動癥、婦科等方面均具有較深的造詣；年門診量達(dá)近兩萬人次。

對惡性腫瘤來說其病理分類、分型甚至基因檢測是否有突變是疾病診療過程中的首要問題，其診斷結(jié)果直接決定了抗腫瘤藥物的使用及療效，成為了疾病診療過程中不可或缺的重要一步。能夠穿刺病變組織獲得病理結(jié)果的手術(shù)有多種，其中“CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)”最為常見，其使用范圍也較廣。然而對于CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)無論是醫(yī)生還是患者之間均存在不少疑問，諸如：“不做穿刺行不行？”“為什么做了PET/CT還需要做增強(qiáng)CT？”“穿刺活檢術(shù)是否會造成腫瘤的種植、轉(zhuǎn)移？”“穿刺會有并發(fā)癥發(fā)生嗎？”“發(fā)生了并發(fā)癥如何處理？”接下來為大家一一解答?！盀槭裁匆鼋?jīng)皮穿刺活檢術(shù)呢？”首先我們先來了解一下什么是CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。簡單來說，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是利用CT掃描圖像作為導(dǎo)引參考，經(jīng)過周密計劃后選取離病變最短路徑的皮膚作為穿刺點，常規(guī)消毒、局麻后以18G（約相當(dāng)于圓珠筆頭金屬部分粗細(xì)）或更細(xì)20G（約相當(dāng)于常見回形針金屬粗細(xì)）的細(xì)針刺破皮膚，以“最短”穿刺路徑命中病灶，取得病變組織后即完成穿刺。穿刺活檢術(shù)取得的病變組織非常小，通常僅僅約小米粒樣大小甚至更小，并不會導(dǎo)致腫瘤嚴(yán)重出血或者碎裂。取得的病變送細(xì)胞和病理科進(jìn)一步檢測以獲得醫(yī)生和患者同樣關(guān)心的疾病分類、免疫組化以及基因檢測等結(jié)果。穿刺術(shù)后皮膚無需或僅需輕輕按壓即可止血，穿刺過程簡單、安全。我們知道疾病的治療需要準(zhǔn)確的病理診斷支持，即使同樣的疾病也有不同類型，例如我們最常見的肺癌有腺癌、鱗癌等。但是僅僅這樣的區(qū)分在治療過程中往往是不夠的，醫(yī)生需要了解肺癌究竟是小細(xì)胞肺癌(SCLC)還是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) ，還需要了解腫瘤是否有基因突變，從而針對腫瘤制定出相應(yīng)的治療方案，諸如手術(shù)治療、全身化療、放療或者靶向治療。這就是我們通常所說的“對癥下藥”，也就是為什么必須行穿刺活檢術(shù)。因而從廣義上講，患者如果通過病史、實驗室檢查、必要的影像學(xué)檢查等提示體內(nèi)占位性病變需行良惡性診斷或鑒別診斷；或經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡等檢查不能明確診斷或滿足免疫組化、基因檢測者，以及拒絕接受纖支鏡檢查的患者，均可行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。只有更深層次地明確了疾病的種類、類型和基因情況，才能指導(dǎo)臨床更“精準(zhǔn)”地做出判斷，從而制定治療方案、選取合適的藥物進(jìn)行治療?！盀槭裁次易隽俗钯F的PET/CT檢查了還需要做增強(qiáng)CT呢？”我們需要首先了解一下PET/CT和增強(qiáng)CT在疾病診治過程中的作用。作為疾病診斷分期過程中最重要的輔助檢查，PET/CT除了可以幫我們了解除了疾病原發(fā)灶之外，是否已經(jīng)向全身的淋巴結(jié)、器官發(fā)生了轉(zhuǎn)移。如果已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，則可能不適合外科手術(shù)切除，而更適合全身化療為主的其它治療方案。因而PET/CT是從一個全局觀了解腫瘤的全身情況，并沒有對病灶做細(xì)致地檢查了解，它僅僅提示腫瘤發(fā)展的程度，有助于腫瘤的分期的判定。而增強(qiáng)CT可以對病灶的大小、性質(zhì)、周圍情況做詳細(xì)地了解，尤其是能夠清晰顯示腫瘤周緣的血管、氣管以及骨性組織是否阻擋穿刺針，為穿刺過程中避免大出血提供良好的判斷保障。因而兩者并不沖突，做了PET/CT后，仍然需要患者再做增強(qiáng)CT。對于剛做過PET/CT檢查的患者來說也許還有一個疑問：為什么當(dāng)天做了PET/CT或者骨掃描檢查，就需要重新預(yù)約穿刺時間呢？這是因為無論是PET/CT還是骨掃描都是使用帶有放射性的藥物作為示蹤劑顯示病灶的。從防護(hù)角度而言，患者一次性接受該類藥物并不會引起過多的不良反應(yīng)，但對于每天接觸大量穿刺患者的醫(yī)生來說，如果每天都接受這樣的放射并不適合，因而需要等待適當(dāng)?shù)臅r間（PET/CT后24小時、骨掃描后48小時）來完成穿刺活檢術(shù)。絕大多數(shù)患者談穿刺“色變”，是因為患者非常擔(dān)心穿刺活檢會造成腫瘤的“種植”及“轉(zhuǎn)移”。穿刺針再細(xì)也是一根針，穿刺結(jié)束針還是要拔出來的，會不會在皮膚上“種植”一個腫瘤呢？針扎一下腫瘤會出血，那腫瘤細(xì)胞不就順著血液‘逃逸’到其它地方了么？這就是壓在患者心頭的兩塊巨石。要解決這個問題，我們先來看一組數(shù)據(jù)，European Journal of Radiology 上國外一篇關(guān)于CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的大樣本、多中心的統(tǒng)計資料表明：6 881例肺內(nèi)病灶患者共行9783次穿刺活檢術(shù)，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的患者為6人，即CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿肺刺造成腫瘤發(fā)生了種植轉(zhuǎn)移的機(jī)率為：6/6881，為千分之一不到。上海市復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科自2005年開展穿刺活檢工作，目前每年接待穿刺患者逾3500～4500例，尚未接獲穿刺術(shù)后明確導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移患者的報告。那么腫瘤不穿刺活檢，就不會發(fā)生轉(zhuǎn)移了么？答案是否定的。我們知道惡性腫瘤常見的基本特性中就包括了侵襲性、轉(zhuǎn)移性。這就是為何我們會談“腫瘤”色變，因為惡性腫瘤不會老老實實地待在一個地方等待手術(shù)切除，通常情況下惡性腫瘤本身會通過直接侵犯、淋巴道轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移等4種途徑“擴(kuò)張領(lǐng)土”，從而侵害患者機(jī)體。我們通常看到的腸癌肝轉(zhuǎn)移、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、胃癌盆腔轉(zhuǎn)移等就是這種情況。也就是說，相比較穿刺造成種植轉(zhuǎn)移的千分之一概率，惡性腫瘤本身的轉(zhuǎn)移就占了絕大部分。那會不會穿刺造成了腫瘤轉(zhuǎn)移得更快了呢？答案也是否定的。這是因為針芯外層設(shè)計為保護(hù)套管，切取腫瘤組織后，套管將腫瘤組織封閉在針芯內(nèi)，隔離了腫瘤組織和正常組織接觸的機(jī)會，減少了腫瘤“種植”的可能性。另一方面，穿刺針體非常纖細(xì)，并不容易損及較粗大的血管，從而使得病灶后穿刺后引發(fā)出血的可能性很小，通常僅有極少許的滲血甚至不出血，顯著減少了腫瘤細(xì)胞順著血管“溜走”的可能性。隨著穿刺技術(shù)的提高，一次命中病灶的成功率也非常高，通常一次穿刺整個過程僅需10分鐘左右，從而也減少增加穿刺次數(shù)導(dǎo)致出血過多或者種植增加的可能性。最后，腫瘤細(xì)胞并非像種植樹木一樣，種子在合適的土壤里方能萌芽，癌細(xì)胞也必須依賴于機(jī)體特殊的環(huán)境方能存活。通常情況下對于人體而言，癌細(xì)胞屬于“敵對分子”，在癌細(xì)胞還未能夠到達(dá)合適的環(huán)境存活之前，機(jī)體的免疫系統(tǒng)可以通過特異性免疫反應(yīng)進(jìn)行吞噬、殺傷。況且如果明確了病理診斷后患者均即刻進(jìn)行了腫瘤針對性治療，腫瘤還來不及發(fā)生轉(zhuǎn)移或者種植就已經(jīng)被殺死了。因而穿刺活檢導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞“逃逸”或者“種植”微乎其微，也并無證據(jù)表明穿刺活檢術(shù)會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移速度加快。最后我們來了解一下穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥及其處理。作為一項有創(chuàng)手術(shù)操作，尤其是在胰腺、肺等組織穿刺活檢過程中，不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。針對不同部位的穿刺活檢，其并發(fā)癥的情況也不盡相同。舉例來說：肺穿刺因為需要穿刺針經(jīng)皮膚、胸膜后途徑肺組織再到達(dá)病灶，而肺組織是呼吸器官，當(dāng)我們深吸氣時肺組織就好比一只充了氣的氣球，一旦用針刺破了胸膜，就容易出現(xiàn)氣胸。然而當(dāng)患者有“咳嗽”“肺氣腫”“肺大泡”等情況時，會增加氣胸的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。所以對于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者，穿刺術(shù)前有可能需要加做“肺功能”檢查，而術(shù)后又特別需要注意穿刺術(shù)后氣胸的護(hù)理。一般來說，穿刺術(shù)后氣胸量不超過30%的患者無需特殊處理，可自行吸收（除非患者有明顯的肺功能障礙而導(dǎo)致呼吸困難或喘憋）。當(dāng)氣胸量超過30%時，可先使用細(xì)針負(fù)壓抽吸恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，觀察24小時后如氣胸仍不能緩解甚至加重，則需要胸外科行胸腔閉式引流術(shù)。對于患有“心腦血管”疾病的患者，應(yīng)特別警惕出血的情況。因為該類患者往往服用阿司匹林、華法令等抗凝劑，穿刺術(shù)中一旦損傷了較粗大的血管如肋間動脈，出血就會比較明顯，嚴(yán)重時可危及生命，因而術(shù)前常規(guī)詢問患者基礎(chǔ)疾病情況顯得尤為重要。一般來說，服用抗凝劑患者需要在穿刺前停用5～7天，而已經(jīng)施行心臟支架等植入術(shù)患者需要在停用長效類抗凝劑同時以短效抗凝劑替代治療，并于術(shù)前至少10小時停止使用短效抗凝劑，待穿刺術(shù)順利完成12小時后可再從短效抗凝劑逐步過渡為長效抗凝劑。另外對于風(fēng)險特別高患者，可使用同軸穿刺針技術(shù)，以20G穿刺活檢針多次取材，能夠降低手術(shù)風(fēng)險。總的來說，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)仍然為取得病理組織結(jié)果的重要方式之一，其安全性、有效性已經(jīng)得到了廣泛地證明。因而患者完全可以放心接受穿刺活檢術(shù)，不必“談穿刺色變”。

總有很多患者和家屬在收治入院后，反復(fù)追問我們的醫(yī)生一個問題：“大夫，我們都入院好幾天了，怎么還不給我們安排放療？”當(dāng)告訴其需要等待治療計劃完成時，又會對這個過程表示很陌生且不能理解。首先我對廣大患者朋友們說一句：我理解您等待治療開始那種焦急的心情，但是我需要仔細(xì)給您講講放射治療之前的準(zhǔn)備工作為什么需要等這么長時間。 要想知道需要等多久， 就必須要了解下放療實施的流程 模擬定位 耗時1天。那么首先，患者入院后在完善了所有診斷性和評估性檢查，比如血液常規(guī)檢查、心肺功能、肝腎功能等指標(biāo)（個別病人還需要處理和調(diào)整好原有的基礎(chǔ)疾?。?，確定了可以進(jìn)行放射治療。那么就會進(jìn)入放療流程。第一步我們需要去做定位：一般是CT模擬定位，也會根據(jù)腫瘤的情況和臨床需要采用MRI定位、spect定位、4D、PET-ct定位等。通過掃描所需要治療的部位，將獲得的CT圖像傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)。 靶區(qū)勾畫 耗時1-2天。然后，在治療計劃系統(tǒng)中的CT圖像上，將腫瘤和需要保護(hù)的正常組織一層一層地勾畫出來，在同一層CT圖像上，我們需要手工勾畫所有的腫瘤組織和正常組織，這一過程通常被稱作靶區(qū)勾畫，對—個胸部腫瘤來說，需要勾畫的層面有上百層，（頭頸部腫瘤需要幾百層）每一層上又有好多種不同的結(jié)構(gòu)需要勾畫，需要醫(yī)生花大量的時間才能完成。 靶區(qū)勾畫的核心內(nèi)容就是需要確定哪里是腫瘤，哪里是腫瘤比較容易侵犯的部位，哪里是可能侵犯和轉(zhuǎn)移的部位，哪些組織和結(jié)構(gòu)是必須和重點保護(hù)的，哪些組織是需要盡可能保護(hù)的，哪些組織因為腫瘤的關(guān)系必須和可能要損傷的一個臨床思考和決定過程。這個過程最能體現(xiàn)醫(yī)生的水平和臨床經(jīng)驗，是決定治療成敗的關(guān)鍵，而且是純手工操作，就像畫畫、繡花、雕刻等等藝術(shù)創(chuàng)作過程一樣，精雕細(xì)琢，所以醫(yī)生通常會在這個環(huán)節(jié)花費很多的精力和時間，反復(fù)比對CT和核磁以及內(nèi)鏡檢查和臨床查體的情況，在CT定位圖像上仔細(xì)斟酌，確保不遺漏腫瘤和盡可能保護(hù)正常的組織。 醫(yī)院在這方面有嚴(yán)格的管理制度，首先要由治療小組成員討論確定腫瘤的狀況（分期病理等），然后提交到專業(yè)組集體討論----科室大查房：所有的專業(yè)組醫(yī)生都要參加，這既是一個治療決策過程，也是一個對下級醫(yī)生傳幫帶的過程，對那些治療小組認(rèn)為可疑的、不太確定的問題進(jìn)行仔細(xì)地研究，通過集體的研究進(jìn)行確認(rèn)，并對治療提供恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，以保證治療質(zhì)量。 設(shè)計計劃 耗時2-3天。完成靶區(qū)勾畫后，需要物理師重建圖像，也就是利用計算機(jī)技術(shù)，把需要治療的部位建成一個虛擬的人體圖像，在這個圖像上，可以從各個方向上觀察腫瘤與正常組織的關(guān)系，有了空間的概念，這需要功能強(qiáng)大的計算機(jī)計劃系統(tǒng)，從各個方向上去計算，從中挑出最好的照射野方向，這叫逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計劃，也就是說，我們先確定腫瘤治療的劑量，讓計算機(jī)幫我們選擇治療的最佳照射野的方向以及各個方向上最佳的劑量。 計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)（TPS）就是這么強(qiáng)大的一個系統(tǒng)：該軟件系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生所勾畫的靶區(qū)資料和物理師的參數(shù)設(shè)置要求對放療的劑量分布進(jìn)行計算，并對治療方案進(jìn)行優(yōu)化和選擇。治療計劃系統(tǒng)是現(xiàn)代放射治療技術(shù)重要的組成部分，它不僅是三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療的關(guān)鍵組件，同時也可應(yīng)用于常規(guī)放射治療，優(yōu)化常規(guī)放射治療方案，其重要性體現(xiàn)在以下方面。 (1)利用TPS計劃系統(tǒng)，在放療前即可在計算機(jī)上就各種不同治療方法的劑量分布進(jìn)行計算，并根據(jù)計算結(jié)果選取對腫瘤治療最為合理的治療方案，并付諸實施。 (2)通過TPS計劃系統(tǒng)，可以在放療前就得到周圍正常組織器官在不同治療方案下所受劑量的大小，通過對比不同的治療計劃，可以選擇重要器官如脊髓、腦干、眼球在限制劑量下腫瘤獲得的最大的治療劑量，從而在不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的同時提高腫瘤控制率。 優(yōu)化計劃 耗時1-2天。但是計算機(jī)畢竟不是人類，更不是臨床醫(yī)生，需要醫(yī)生結(jié)合患者實際情況分析，由醫(yī)生和物理師對初步得到的治療方案和劑量分布相互討論，對不合理或影響臨床的不理想數(shù)據(jù)、局部劑量、角度分布等提出再次要求，由物理師對治療計劃進(jìn)一步調(diào)整要求，治療計劃系統(tǒng)按要求進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化，經(jīng)多次討論與優(yōu)化后，最終形成用于臨床治療的最佳治療計劃。 校驗計劃 耗時0.5-1天。設(shè)計好的放療計劃，還不能馬上讓加速器等放療機(jī)器執(zhí)行，在真正把射線照射到病人體內(nèi)，還需要進(jìn)行照射位置的驗證和照射劑量的驗證。在治療計劃執(zhí)行過程中，射野擋塊的位置和患者的擺位都會存在誤差，因此位置驗證是非常必要的，位置的驗證是為了保證照射的腫瘤沒有脫靶（或部分脫靶）。位置驗證的方法有拍攝射野證實片、EPID影像、CT影像等，然后與X線模擬定位片或CT重建圖像（DRR）比較，測量兩者間的誤差，如果誤差較大，如超過了5mm，需要找出原因并及時糾正。 實施放療 最后，計劃傳到加速器系統(tǒng)，放療技師根據(jù)擺位要求對患者精確擺位（體表畫線和加速器機(jī)房內(nèi)的激光線對好后），按照計算機(jī)設(shè)計好的計劃輸入各種參數(shù)，最后患者在加速器上完成治療。也就是我們現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)IMRT，需要高級計算機(jī)控制加速器的多葉光柵中的每一個葉片，在治療過程中，這些多葉光柵的葉片可以獨立運(yùn)動，在一次治療完成之后，可以同時給予不同照射區(qū)域所需要的不同劑量，這就是劑量強(qiáng)度調(diào)節(jié)，簡稱調(diào)強(qiáng)。 治療計劃時間準(zhǔn)備的長短 取決于以下幾個方面： 一 從上述治療計劃過程來看，要求越高的計劃將需要越多的時間，常規(guī)放射治療由于不需要很高適形和劑量分布要求，因此治療計劃需要的時間最短；三維適形放療只需要使形狀適合靶區(qū)，而對劑量分布要求不高，治療計劃需要的時間比常規(guī)放療長，但短于調(diào)強(qiáng)放射治療計劃；調(diào)強(qiáng)放射治療由于既需要很好的適形度，又要求極好的劑量分布，因此所需時間最長。當(dāng)然，調(diào)強(qiáng)放射治療對病人提高腫瘤控制率，降低正常組織損傷也是最有效率的。 二 治療計劃時間的長短與腫瘤的位置和腫瘤與重要器官間的距離有重要的關(guān)系。例如：頭頸部腫瘤由于周圍重要器官多，且與腫瘤間的距離短，劑量限制要求高，治療計劃需要更長的時間進(jìn)行優(yōu)化，而腹部腫瘤相比來說，重要器官相對較少，且與腫瘤有一定距離，其需要的治療計劃時間相對較短。 三 即使是同一種疾病，腫瘤的位置、大小不同，治療計劃時間也會有顯著差異。例如：同為肺癌，一例腫塊較小，且位于離脊髓和心臟較遠(yuǎn)的位置，而另一例腫塊很大，且向后穿透胸膜侵犯胸椎側(cè)緣，這兩例的治療計劃時間將顯著不同，前者治療計劃優(yōu)化容易，時間短；而后者治療計劃優(yōu)化困難，時間長。 最后總結(jié)一下治療計劃的基本過程： 一 CT模擬定位或MRI模擬定位，圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)。 二 醫(yī)生通過治療計劃系統(tǒng)在模擬CT或MRI圖像上，結(jié)合各種臨床資料，如術(shù)前和術(shù)后的圖像對比、術(shù)前腫瘤的位置、術(shù)中的腫瘤標(biāo)記、病人的纖維鏡檢、超聲檢查、臨床分期等，勾畫腫瘤靶區(qū)和正常組織，并給予腫瘤治療劑量和正常組織或器官的限制劑量。 三 物理師根據(jù)醫(yī)生所提出的要求，通過治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行各種參數(shù)設(shè)定，并按照物理特性進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，設(shè)定射野方向、射野子野數(shù)范圍等，然后由治療計劃系統(tǒng)按設(shè)定要求進(jìn)行劑量優(yōu)化與計算，得到初步治療方案和劑量分布。 四 醫(yī)生和物理師對初步得到的治療方案和劑量分布相互討論，對局部劑量分布提出要求，由物理師對治療計劃進(jìn)一步調(diào)整要求，治療計劃系統(tǒng)按要求進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化，經(jīng)多次討論與優(yōu)化后，最終形成用于臨床治療的最佳治療計劃。 綜上所述，治療計劃時間受多種因素影響，每一步都至關(guān)重要。任何草率的、盲目求快的態(tài)度都是不可取的，都是對患者生命的不負(fù)責(zé)任。一旦一個治療計劃開始用于臨床治療，再想去改動就極為困難了。這就像廚師做菜一樣，在做菜前要先把各種調(diào)料準(zhǔn)備好，再制訂放入的先后順序，然后才開始做菜，一旦這個菜開始做了，做完了結(jié)果不好吃，就沒有機(jī)會再重新做了。因此如果病人選擇了調(diào)強(qiáng)放射治療，請多一些耐心等候，對我們的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一下充分的理解！我希望我們的經(jīng)驗?zāi)転槟峁椭?！我們建議您接受我們專業(yè)的推薦。 轉(zhuǎn)載自醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陳東福教授原創(chuàng)內(nèi)容