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疾?。? 腎病綜合征
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蛋白尿“賴著不走”？腎病綜合征為何難治？腎病綜合征患者的典型癥狀之一就是蛋白尿，這部分患者常常面臨蛋白尿難以完全緩解的困境。它就像一個“頑固分子”，看似簡單的蛋白尿分子，卻隱藏著復雜的臨床挑戰(zhàn)，讓患者反復多處求醫(yī)問藥。腎病綜合征是由多種原因引起的腎小球濾過膜通透性增高導致大量蛋白尿的臨床癥候群。具有四大特征：高蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥。尿泡沫增多被輕視：蛋白尿早期僅表現(xiàn)為尿中泡沫增多，缺乏尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等癥狀。偶有眼瞼輕度浮腫，卻容易被忽略，于是錯過了最佳干預時機?！盁o感覺”不代表“無危害”：尿蛋白的持續(xù)流失會導致低蛋白血癥，患者出現(xiàn)眼瞼和下肢浮腫，甚至胸腔和腹腔大量積液，引起患者機體相對血容量不足，加速腎功能損害。反過來，腎功能損害導致患者排尿減少，容易增加急性肺水腫、急性左心衰等疾病風險。治療迷霧：病理復雜如迷宮；經(jīng)驗用藥行不通腎病綜合征有多種病理類型。不同病理類型對治療藥物的敏感性不同。腎活檢穿刺是明確病理類型的“金標準”。然而，許多患者擔心腎穿刺疼痛和有創(chuàng)性，拒絕接受腎穿刺活檢術(shù)。在病理類型未明確的情況下就開始按照以往經(jīng)驗治療，猶如蒙眼射擊，難以精準命中靶點。其實，腎活檢穿刺術(shù)是微創(chuàng)常規(guī)操作，操作過程短，局部麻醉，患者無明顯疼痛感，24小時后就可以正常下床活動。治療方案偏差：治療方案不上道；病情不會自己好。個體化不足即使明確了腎臟病理類型，個體化治療方案也需要根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、血中白蛋白水平、高脂血癥和全身抵抗力等情況，特別有無感染、血栓或者急性腎損傷等并發(fā)癥、有無激素依賴性等個體情況來制定。單純套用“專家共識”或者“標準方案”，就像穿了一雙不合腳的鞋子，走起來肯定不舒服，不僅容易讓患者信心受挫，治療效果也大打折扣。藥物使用不合理為了避免“滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松”等并發(fā)癥，使用低劑量激素\不使用激素或免疫抑制劑選擇不當，都可能錯失最佳治療窗口時機。治療方案保守治療方案保守，不能接受利妥昔單抗、奧托珠單抗等新型生物制劑的治療。也可能降低臨床治療療效。依從性危機患者停藥太沖動；癥狀卷土又重來。“見好就收”的陷阱：患者尿蛋白下降后，由于擔心藥物副作用、藥物吃完或經(jīng)濟壓力等，急于減停藥物，造成治療中斷，容易導致腎病綜合征復發(fā)和其他不良反應，使治療前功盡棄。這里強調(diào)長期治療重要性，對于激素減量，不能突然停藥，否則容易導致嚴重的不良反應。感染干擾：治療路上瞎折騰；效果怎能不“翻車”。感染的雙重打擊腎病綜合征患者本身容易感染，加上免疫抑制劑使用發(fā)生感染幾率大大增加，容易合并肺部感染或尿路感染。感染又會加重蛋白尿和心臟負擔，為了控制感染會暫停免疫抑制劑的使用，直接導致治療中斷。盲目換藥的惡性循環(huán)因為感染或療效未達預期而頻繁更換治療方案，不僅會增加藥物副作用和毒性風險，也可能錯失原方案起效時間。晚期困境錯過治療黃金期；病情加重難度增。腎臟不可逆損傷患者就診過晚，腎臟已出現(xiàn)嚴重病變，腎臟萎縮或腎小球濾過率嚴重降低。治療手段有限制多數(shù)免疫抑制劑在高齡、低腎小球濾過率患者中不能使用或需要大幅減量。對于進展為尿毒癥的患者，治療目標需要從“蛋白尿完全緩解”調(diào)整為“延緩腎功能下降。破局之道找對?？漆t(yī)生科學應對早診早治警惕“沉默信號”：重視體檢中蛋白尿陽性（1+至3+）和尿泡沫明顯增多現(xiàn)象，及時尿檢，盡早就醫(yī)。病理先行，精準制導：條件允許時積極行腎活檢穿刺術(shù)，便于制定個體化治療方案。規(guī)范治療，耐心堅持：在自己信任的醫(yī)生指導下足量足療程用藥。治療早期階段每月隨訪，嚴格按醫(yī)囑遵循減量方案，不自行調(diào)整或停藥。嚴防感染，平衡治療：注意防護，戴口罩，避免去公共場合聚會，預防上呼吸道感染和腸道感染。發(fā)生發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀及時就醫(yī)，與隨訪的腎病醫(yī)生溝通，制定兼顧抗感染與腎病控制的最佳方案。定期隨訪，動態(tài)評估：密切監(jiān)測尿蛋白、腎功能和纖溶功能等指標，及時調(diào)整治療方案。南京鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科科普號