過去一年本科室收治數(shù)個(gè)急性腎損傷引起無尿的患者，經(jīng)治療患者均腎功能恢復(fù)，尿量恢復(fù)正常。在此分享3個(gè)典型病例的治療經(jīng)驗(yàn)。本文討論范圍僅限急性腎損傷，特指短時(shí)間內(nèi)腎功能迅速惡化導(dǎo)致無尿的情況。長期透析無尿患者病情無法逆轉(zhuǎn)。病例1患者女47歲 患者入院前十余天出現(xiàn)尿頻尿急排尿痛癥狀，未治療，3天前著涼后發(fā)熱。2天前出現(xiàn)腹瀉，尿量顯著減少，一天不足50ml。遂來我院診治，診斷：腎綜合征出血熱，尿路感染。入院時(shí)肌酐336.69umol/L。入院后予患者抗感染、補(bǔ)液等治療，患者入院后尿量第一天300ml，第二天1600ml，第三天>2500ml。肌酐入院后一周降至207umol/L，2周后降至124.34umol/L，2個(gè)月后肌酐降至78umol/L。病例2患者女17歲 周身浮腫1個(gè)月，診斷腎病綜合征。外院未腎穿，口服激素等治療過程中患者因反復(fù)感染，病情加重，出現(xiàn)重度水腫，心衰，遂進(jìn)入ICU，予透析治療。透析治療7次后無尿。無尿2周后來我院治療，入院時(shí)化驗(yàn)：肌酐743umol/L。入院后予繼續(xù)血液透析治療，患者無心衰情況下逐漸升高干體重。住院1周后尿量恢復(fù)至100ml/天，住院30天時(shí)尿量恢復(fù)至>1200ml/天。住院1周時(shí)根據(jù)腎穿病理回報(bào)予足量激素治療，1周時(shí)復(fù)查肌酐360umol/L，1個(gè)月時(shí)肌酐82.9umol/L，2個(gè)月時(shí)肌酐降至44umol/L，尿量穩(wěn)定約1500ml/天。病例3患者男14歲 診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腎炎 入院時(shí)肌酐295umol/L。入院10天后患者因感染病情加重，出現(xiàn)急性腎損傷，尿量由正常迅速降至約100ml/天，肌酐升至778umol/L，因患者無尿、心衰進(jìn)入透析。經(jīng)透析以及針對原發(fā)病治療，入院1個(gè)月時(shí)尿量恢復(fù)至2000ml/天，肌酐降至83umol/L。現(xiàn)分別分析以上三個(gè)病例。急性腎損傷，舊稱急性腎衰，kidgo指南定義：1、48小時(shí)以內(nèi)血肌酐水平增高≥26.5umol/L；2、7天內(nèi)血肌酐水平增高為基線的1.5倍；3、尿量小于0.5ml/Kg/h，且時(shí)間持續(xù)6小時(shí)以上。臨床可以分為腎前性（血容量性）、腎性、腎后性（梗阻）急性腎損傷。病例1患者基線肌酐水平正常，短時(shí)間內(nèi)無尿，肌酐迅速升高，符合急性腎損傷診斷。這個(gè)患者臨床表現(xiàn)較另外2個(gè)患者輕。治療迅速起效，治療重點(diǎn)在1、評估急性腎損傷的原因，2、評估無尿情況下是否應(yīng)該補(bǔ)液，能不能給患者適當(dāng)擴(kuò)容。首先腎綜合征出血熱常見腎累積，教科書上經(jīng)典分期分為：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。輕癥患者無明確分期表現(xiàn)。本例患者表現(xiàn)較輕，出血熱的自然病程中急性腎衰以對癥支持治療為主，必要時(shí)可以透析。分析本例患者，患者急性腎衰的原因可能為腎綜合征出血熱疾病導(dǎo)致的腎性急性腎損傷。腹瀉又導(dǎo)致失水過多，引起腎前性灌注不足，加重急性腎衰。針對原發(fā)病，采取適當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療。針對急性腎損傷的誘因，包括感染、血容量不足，因此采取抗感染、擴(kuò)容補(bǔ)液的對策。在有效抗感染，對癥支持治療后，患者尿量迅速恢復(fù)，腎功能恢復(fù)較慢，2個(gè)月內(nèi)降至正常。達(dá)到病情緩解。處理急性腎損傷的時(shí)候，常見是否需要透析的問題。評估該患者，除了尿量迅速減少，患者無明顯酸堿平衡及離子紊亂，無心衰、肺水腫等緊急透析指征。而且患者明確腹瀉后，因進(jìn)食進(jìn)水均引起腹痛，進(jìn)水很少，來院時(shí)血壓偏低，液體復(fù)蘇后血壓可升高，除外休克診斷，評估患者處于液體不足狀態(tài)。且患者生命體征平穩(wěn)，予擴(kuò)容并密切監(jiān)測出入量及離子等指標(biāo)，可安全有效地度過無尿期，無需血液透析。因患者病程復(fù)雜，具體細(xì)節(jié)沒有一一說明，如有同道或患者朋友有疑惑歡迎相互交流。下面2個(gè)病例的分析近期將分別上傳。

腎病綜合征，成年人常見的病理類型中膜性腎病已經(jīng)占到了相當(dāng)大的比例，已成為主要的病理類型。 腎病綜合征之所以做腎穿，就是為了明確病理類型，不同的病理類型，治療的方案對藥物治療的反應(yīng)，以及預(yù)后也不一樣。 如果腎穿是膜性腎病的話，也就意味著它對激素是不敏感的，對激素是抵抗的，因此很多醫(yī)生還用足量的基礎(chǔ)來治療這個(gè)病是不對的。我見到不少由于足量激素治療，長達(dá)兩個(gè)月以上患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染既出現(xiàn)肺部感染，也有隔下膿腫，肝膿腫，腹腔感染以及肛周膿腫，而導(dǎo)致肛門被切掉腹壁造口的。盡管如此，他的腎臟病依然沒有緩解。 第2個(gè)這個(gè)病的治療，不建議使用甲基潑尼松龍而應(yīng)該使用潑尼松。也就是說使用美卓樂等是錯誤的。 治療這個(gè)病有兩個(gè)方案，首選的就是意大利方案，它包括激素加上環(huán)磷酰胺。其次是替代方案，主要是小劑量激素加上環(huán)孢素或者直接使用普樂可復(fù)而不需要任何激素。 注意激素的劑量合并使用環(huán)保素以及普樂可復(fù)的時(shí)候，激素的量對于成年人只是10毫克也就是兩片強(qiáng)的松的量。有人用到了6片有人甚至用到了12片，這樣就容易引起感染，這是錯誤的。 在治療膜性腎病中環(huán)磷酰胺的使用是口服而不是靜脈，其中口服的劑量每天至少100個(gè)毫克，一個(gè)月至少三克。而靜脈使用環(huán)磷酰胺的量一個(gè)月最多一克。而病情的緩解與環(huán)磷酰胺使用的累積量很大關(guān)系，這是很多腎臟病的特點(diǎn)。明白了這點(diǎn)就能夠明白為什么很多患者使用了環(huán)磷酰胺病情卻不緩解的原因。 霉霉酚酸酯，在治療膜性腎病方面緩解率不高，復(fù)發(fā)率卻高，因此不是首選的藥物。 未來有前途的治療方案是利妥西單抗，對于那些難治性的膜性腎病來說，可以考慮使用生物制劑。 膜性腎病是難治性的，腎病綜合征治療要有足夠的耐心，一種方法或一個(gè)治療方案是否有效，要觀察到6個(gè)月，不能夠治療一兩個(gè)月不緩解就頻繁的更換醫(yī)生或更換方案。

胡桃夾綜合征是左腎靜脈受壓導(dǎo)致的腎靜脈高壓，而造成左腎靜脈受壓的原因是腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角過小使得穿行于其間的左腎靜脈受到了壓迫。胡桃夾綜合征是不會出現(xiàn)在右側(cè)腎臟的。胡桃夾綜合征可以無癥狀，也可以有很明顯的癥狀，它的變異是比較大的，它可以出現(xiàn)肉眼的血尿、蛋白尿，會出現(xiàn)腰痛，可以出現(xiàn)性生活的困難，可以出現(xiàn)痛經(jīng)，可以出現(xiàn)骨盆的靜脈淤血，有下墜感。盡管彩超是發(fā)現(xiàn)胡桃夾綜合征最基本的檢查措施，但是確診它卻有困難，到目前為止都沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但是金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過腸系膜上動脈的兩側(cè)左腎靜脈的壓力差，如果是大于三個(gè)毫米汞柱，才能夠診斷胡桃夾綜合征。另外一個(gè)重要的依據(jù)就是經(jīng)過狹窄處的血流速度是腎門血流速度的5倍以上，這種方法，它的敏感性可以達(dá)到80%，它的特異性達(dá)到95%。由于它可以沒有癥狀，對于那些存在狹窄卻沒有癥狀的患者，可以叫做胡桃夾現(xiàn)象，但是出現(xiàn)了各種不舒適的表現(xiàn)的患者叫做胡桃夾綜合征。如果是18歲以下的年齡，可以等兩年，先不著急手術(shù)，可以采取保守治療，的確有這種說法，隨著年齡的增長，集體組織或者脂肪組織的填充，有可能是胡桃夾綜合征減輕或者好轉(zhuǎn)，也有可能隨著側(cè)枝循環(huán)的建立，癥狀得到緩解，所以年輕人可以等一等不著急。而對于成年人來說，可以先觀察6個(gè)月，如果確實(shí)不行的話，可以考慮一些藥物治療，比如說低劑量的阿司匹林，還有ACEI類藥物，來緩解體位性的蛋白尿，還可以穿彈力襪來解決腰痛或者骨盆的淤血問題。要想徹底解決這個(gè)問題，對于那些癥狀明顯特別痛苦，比如說左側(cè)的精索靜脈曲張或者左側(cè)的卵巢靜脈曲張等問題嚴(yán)重，以及由此引起血尿、蛋白尿的患者可以考慮外科手術(shù)治療，開放式的外科手術(shù)治療創(chuàng)傷非常大，也存在一定的危險(xiǎn)，主要是把狹窄的血管移位，或者做自體的腎移植，就是從原來的位置把腎拿走下降一點(diǎn)，避開這個(gè)狹窄的夾角，避開壓迫它的腸系膜上動脈重新吻合。這些年還有人采用血管介入的方法，在狹窄的地方放支架以及采用球囊擴(kuò)張的辦法，這些都是新技術(shù)，其效果怎么樣還有待觀察，目前我所在的醫(yī)院是可以做球囊擴(kuò)張的，但是放支架存在一定的問題，就是支架可能會移走，它有可能會跑到其他的地方，比如說跑到心臟，跑到右心房。而球囊的顧慮在于害怕半年一年后，狹窄地方的復(fù)發(fā)以及在擴(kuò)張過程中血管的撕裂，但是隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，它的安全性也在提高。還有一個(gè)值得注意的是，盡管無論是壓力還是影像學(xué)的證據(jù)，都能證明患者存在著胡桃夾綜合征也有著明顯的癥狀，出現(xiàn)血尿蛋白尿，但患者通過腎穿依然發(fā)現(xiàn)大部分合并了腎臟病，比如說IgA腎病等腎臟病。并非都是胡桃夾導(dǎo)致的血尿，蛋白尿。這就復(fù)雜了，這就存在這樣的可能，就是介入手術(shù)后，血尿蛋白尿并不緩解，但是，目前這樣的情況還在積累經(jīng)驗(yàn)，需要更多的觀察和研究。