一、放療在腫瘤治療中的地位惡性腫瘤是一種多發(fā)病、常見病，已嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。從20世紀(jì)70年代以來惡性腫瘤發(fā)病一直呈上升趨勢，據(jù)WHO報(bào)告，1990年全世界癌癥新發(fā)病例數(shù)約807萬，比1975年的517萬增加了37.4%;1997年全球的癌癥死亡數(shù)約620萬。如果依照目前趨勢，至2020年隨著人口達(dá)80億，全球?qū)⒂?000萬新發(fā)病例，其中死亡率將達(dá)1200萬。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國癌癥總發(fā)病率約為200 /10萬,癌癥總死亡率約為110/10萬。目前腫瘤的治療手段已越來越多，但手術(shù)、放療和化療依然是三種最有效的主要治療手段。放射治療因其適應(yīng)癥寬、療效較好在腫瘤的治療中有著無可置疑的重要地位，據(jù)國內(nèi)各大腫瘤防治中心統(tǒng)計(jì)，大約有70%的病人需要接受放療，而在國外如美國、日本等，接受放療者約占當(dāng)年新發(fā)病例的50～60%，目前仍有上升趨勢。隨著科學(xué)的發(fā)展，腫瘤的治愈率也在逐漸提高，WHO公布目前三大手段結(jié)合總體治愈率為45%，其中手術(shù)占22%，放療占18%，化療占5%;在55%未治愈的患者中，18%是局部未控，37%是遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，而在這些未控和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例中，絕大部分病例在某一階段需要放療。由此可見，腫瘤放療作為一種重要的治療手段，其貢獻(xiàn)是不言而喻的。二、放療的機(jī)理和原則一) 放療的機(jī)理從分子生物學(xué)基礎(chǔ)來說，用放射線治療腫瘤主要靠射線的電離作用,使DNA結(jié)構(gòu)等損傷,導(dǎo)致細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷或破壞,進(jìn)而引起細(xì)胞形態(tài)的改變以及組織反應(yīng)。從腫瘤治療角度來說，放療作為一種治療手段，對腫瘤的治療效應(yīng)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：1.放療可以直接引起腫瘤細(xì)胞損傷包括致死損傷、亞致死損傷和潛在致死損傷。2.放療可以抑制腫瘤血管的再生及封閉細(xì)小血管和淋巴管。3.放射可以引起受照部位炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞進(jìn)入受照區(qū)域，增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的吞噬作用。但隨著放療劑量增大，這一作用將大為減弱。二)放療的原則歸納起來有四點(diǎn)：1.照射范圍應(yīng)包括腫瘤;2.要達(dá)到基本消滅腫瘤的目的;3.保護(hù)臨近正常組織;4.保持全身狀況和精神狀態(tài)良好三、放療的方式放療方式可分為兩大類：外照射和內(nèi)照射。外照射又分為：常規(guī)外照射和精確外照射。常規(guī)外照射一般是從二維方向上進(jìn)行照射，而精確放療則是從三維方向上進(jìn)行劑量分布的控制，使高劑量區(qū)和治療靶區(qū)相吻合。目前精確放療除三維適形放療(包括適形調(diào)強(qiáng)放療)外，還有各種“刀”，例如“γ刀”、“X刀”、“中子刀”等。內(nèi)照射包括后裝治療、粒子插植，同位素治療等，主要指放射源在體內(nèi)進(jìn)行照射的放療方式，如單用粒子插植治療早期前列腺癌，可取得與手術(shù)相等的療效，且比手術(shù)副作用少。四、放療的臨床應(yīng)用一)根治性放療以放射治療作為主要根治手段來達(dá)到治愈腫瘤的目的。但放療過程中，如果病情發(fā)生變化(如出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)、治療反應(yīng)比預(yù)期大或其他原因可改為姑息治療或綜合治療。一般，根治性放療主要用于皮膚癌、鼻咽癌、聲門癌、早期食管癌、早期非小細(xì)胞肺癌、早期宮頸癌和某些腦瘤如垂體瘤等二)姑息性放療顧名思義，放療目的只是姑息治療。分高姑息和低姑息兩種。前者是為了延長生命，經(jīng)治療后患者可帶瘤生存多年乃至正常工作(如中晚期宮頸癌)，后者主要是為了減輕痛苦，往往達(dá)不到延長生命的目的，多用于止痛(如骨轉(zhuǎn)移)、解除或緩解壓迫(如脊髓壓迫等)、梗阻(如食管癌、胃癌等)、出血(如宮頸癌)以及腦轉(zhuǎn)移癥狀等。在姑息放療過程中，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整方案，如果低姑息治療很有效，可改為高姑息，而高姑息治療很有效，也可改為根治放療。但如果預(yù)計(jì)姑息放療療效很差或不能減輕癥狀時(shí)，則不應(yīng)勉強(qiáng)放療或勉強(qiáng)用較大劑量放療。三)綜合治療指放療與其他治療手段相結(jié)合以期達(dá)到最有效治療腫瘤的目的。綜合治療是目前腫瘤治療的大勢所趨，特別是隨著各種腫瘤治療手段日趨科學(xué)和成熟，對綜合治療的探索也越來越多，也越來越有經(jīng)驗(yàn)。1.與手術(shù)的結(jié)合包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療及其中任意兩種的結(jié)合，但多為術(shù)前和術(shù)后放療的結(jié)合。1)術(shù)前放療 優(yōu)點(diǎn)是，可以提高腫瘤的切除率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率，更重要的是術(shù)前放療可保留某些器官功能，例如，如術(shù)前放療能增加低位直腸癌的保肛率而不增加局部復(fù)發(fā)率，大大提高了患者的生活質(zhì)量。過去不少外科醫(yī)生擔(dān)心術(shù)前放療可能延誤手術(shù)時(shí)間，也可能造成手術(shù)困難，增加手術(shù)難度，甚至認(rèn)為放療可使患者免疫力下降，促進(jìn)轉(zhuǎn)移。目前，這種觀念已基本改變，因?yàn)榇罅康幕A(chǔ)與臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放療不僅能使腫瘤縮小，形成假性包膜使手術(shù)易于切除，而且能使腫瘤血流減少，術(shù)中出血少，同時(shí)放療還能使腫瘤細(xì)胞活力下降，使腫瘤降級(jí)、降期，降低局部種植率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。另外，現(xiàn)已證明，對于較小面積的低劑量放療，放療劑量40Gy左右不會(huì)引起免疫功能的明顯下降。當(dāng)然，應(yīng)注意術(shù)前放療與手術(shù)的間隔時(shí)間，一般以2～4周為宜。術(shù)前放療常用于中晚期頭頸腫瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌、較晚期的乳癌等。2)術(shù)后放療 優(yōu)點(diǎn)是：減少局部復(fù)發(fā)率和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。術(shù)后放療對殘留的亞臨床病灶遠(yuǎn)比臨床可檢出的復(fù)發(fā)腫瘤療效要好。術(shù)后放療一般主張盡早進(jìn)行，最好在術(shù)后2～4周內(nèi)開始。術(shù)后及早放療出于兩方面考慮：一是趕在術(shù)后纖維疤痕形成之前，因?yàn)槟[瘤切除后，若局部疤痕形成，會(huì)影響血供，從而導(dǎo)致乏氧，放射敏感性降低。二是為了避免因殘留腫瘤細(xì)胞再迅速增殖而出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后放療目前較為普遍，各種腫瘤只要病期較晚、切緣不盡或懷疑有殘留，均需行術(shù)后放療。例如中晚期的子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌等都常規(guī)行術(shù)后放療。3)術(shù)中放療：指在手術(shù)中行一次性大劑量照射，使受照靶區(qū)有相對較高劑量而正常組織受照較小。一般術(shù)中放療適用于手術(shù)不能完全切除的病例，在瘤床區(qū)采用特別的限光筒一次照射鱗癌30～35Gy,腺癌30～40Gy。術(shù)中放療原則上適用于很多腫瘤，但因?yàn)樾枰欢ǖ脑O(shè)備條件，目前國內(nèi)開展不多，且多限于胃癌、大腸癌。2.與藥物的結(jié)合這些藥物包括化療藥物、放射增敏劑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、基因治療藥、中藥等等，其中在放療與化療藥物、中藥的結(jié)合方面發(fā)展最快。1) 與化療藥物配合：化療與放療配合有兩種形式，一是定期使用小劑量化療藥以增敏放療，一是采用足量化療與放療交替或同時(shí)進(jìn)行，目的是產(chǎn)生協(xié)同作用。目前，放化結(jié)合研究已在肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、食管癌、大腸癌、淋巴瘤等腫瘤中廣泛開展，并獲得了很好的經(jīng)驗(yàn)。2)與中藥的結(jié)合：現(xiàn)階段，中藥的作用主要有三點(diǎn)：一是增強(qiáng)放射敏感性，二是減輕放療反應(yīng)，三是與放療有協(xié)同抗腫瘤作用。3)其他 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如白介素、干擾素，壞死因子等可增強(qiáng)抗腫瘤作用及患者的免疫功能，提高對放療副作用的耐受力，特別值得一提的是基因治療，目前盡管處在起步階段，但很可能是將來腫瘤治療取得突破的發(fā)展方向。四、急癥放療在腫瘤病人的病程中，有時(shí)出現(xiàn)的一些急性情況必須立即處理。對有些急癥，放療是最有效的緩解手段之一。這些急癥包括：1.出血：因腫瘤壞死引起的出血，往往用常規(guī)止血方法效果不佳，只有在腫瘤消退后才能自然止血。例如宮頸癌、肺癌的大出血，用一般藥物和壓迫只能暫時(shí)止血，而放療數(shù)次后即有很好的止血效果。2.上腔靜脈綜合癥：肺癌和縱隔腫瘤易引起上腔靜脈總合癥，病人就診時(shí)面頸部腫脹、頸靜脈、胸壁皮膚靜脈怒張，嚴(yán)重呼吸困難。這時(shí)，雖然沖擊化療有一定療效，但大都沒有放療效果直接、明顯。3.肺不張：因肺癌壓迫所致的大范圍肺不張，急診放療可使呼吸困難明顯改善，而且如果治療及時(shí)，肺不張的復(fù)張率可高達(dá)88%左右。4.顱內(nèi)高壓或椎管內(nèi)壓迫：因原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的顱內(nèi)高壓或脊髓壓迫癥，放療是目前公認(rèn)的最有效的治療方法之一，有時(shí)放療可立顯奇效。5.止痛：因腫瘤直接侵犯或骨轉(zhuǎn)移引起的劇烈疼痛，放療是相當(dāng)好的治療方法之一，止痛有效率高達(dá)80%以上。6.解除腫塊壓迫和梗阻：如食道癌引起吞咽困難、髓外漿細(xì)胞瘤、喉癌引起的咽喉部阻塞等均可用放療緩解、五、放療中需注意的幾個(gè)問題1.適應(yīng)癥問題放療的絕對禁忌癥很少，只要身體條件許可，都可以放療，但嚴(yán)重惡液質(zhì)的瀕死病人，伴高熱或腫瘤所在臟器穿孔者仍是絕對禁忌癥。2.劑量問題放療的具體劑量問題是每個(gè)放療科醫(yī)生比較注重的問題，但有時(shí)有些病人放、化療可能同時(shí)進(jìn)行，這時(shí)應(yīng)注意，放療劑量和化療藥物劑量必須作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。一般情況下，化療藥物和放療劑量需要一方減量或需同時(shí)減量，但是，具體怎樣減，應(yīng)視病人情況而定。3.在綜合治療中時(shí)序問題目前，放療與其他手段的結(jié)合是一種大勢所趨，特別是與外科、化療的結(jié)合，更是受到了重視。但究竟如何安排放療與外科和/或化療的時(shí)序，迄今意見仍不統(tǒng)一。但一般說來，術(shù)前放療多采用3000cGy/10次或4000cGy/20次的方式，休息2～4周后即行手術(shù)，比如直腸癌、宮頸癌的術(shù)前放療大多如此。術(shù)后放療可以是先化療后放療，也可以先放療后化療，因病人情況而異。但有一點(diǎn)必須注意，術(shù)后宜盡早進(jìn)行輔助治療，最好在術(shù)后2～4周內(nèi)進(jìn)行。4.放療副作用問題放療作為一種腫瘤治療手段，自然回避不了其對正常組織的副作用的問題?？傮w說來，放療反應(yīng)分為急性反應(yīng)(即時(shí)反應(yīng))和慢性反應(yīng)(延遲性反應(yīng))兩類。急性反應(yīng)是在放療期間出現(xiàn)的反應(yīng)，可因人、因放療部位而異。值得注意的是，放療合并化療、熱療等手段時(shí)，必須綜合考慮二者的副作用，盡量不要讓相同副作用兩種治療手段同時(shí)進(jìn)行，如確實(shí)需要，也應(yīng)考慮劑量問題。比如，頭頸部放療，同時(shí)合并5-Fu為主方案化療，口腔潰瘍將可能會(huì)十分嚴(yán)重，有研究顯示，即使放療同步應(yīng)用5-Fu增敏治療鼻咽癌，患者的3級(jí)口腔粘膜反應(yīng)可由單純放療的0～5%上升到30%左右。慢性反應(yīng)是指放療后數(shù)周甚至數(shù)年才出現(xiàn)的反應(yīng)，也稱延遲性反應(yīng)，包括早發(fā)性延遲反應(yīng)和晚發(fā)性延遲反應(yīng)。早發(fā)性延遲反應(yīng)指在放療后數(shù)周至3個(gè)月左右出現(xiàn)的反應(yīng)。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療后3～4月內(nèi)可出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和體征如頭暈、嗜睡、腦脊液中白細(xì)胞增多等，還有部分放射性肺炎也是在放療后2～3月出現(xiàn)。晚發(fā)性延遲反應(yīng)指放療后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)的反應(yīng)。如放射性脊髓炎多在放療后數(shù)月～1年內(nèi)出現(xiàn)，放射性骨炎、骨壞死多在放療后2～3年出現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)一下，放療的副作用有些是治療腫瘤必須付出的代價(jià)，但有些則是可以避免的。目前，人們已越來越注重生活質(zhì)量，不再以治愈腫瘤為唯一目的，因此在放療過程中，要充分評估放療的得失，仔細(xì)認(rèn)真地設(shè)計(jì)治療方案，以期盡量達(dá)到較好的效果，但又不“矯枉過正”，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

轉(zhuǎn)載自《北京青年報(bào)》2014年03月14日 C07版 節(jié)后，再次與一位“老朋友”在門診重逢。他來復(fù)查，是一位62歲、曾經(jīng)肺癌伴頭顱、骨、胸膜、淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，復(fù)查的頭顱核磁共振、肺部CT、ECT全身骨掃描等結(jié)果均提示病灶控制良好。回想2年前，確診為晚期肺癌的他，被多家醫(yī)院判死刑，如今經(jīng)過我們的治療，生活狀況一切良好，與常人無異。無疑，他是很幸運(yùn)的，幸運(yùn)的是除了手術(shù)他還有其他選擇。“只有手術(shù)才能根治癌癥，只有切除腫瘤才是最好的治療方法”是很多患者一直以來的誤區(qū)，世衛(wèi)組織認(rèn)為癌癥的主要治療方式是：手術(shù)、放療、系統(tǒng)治療。在發(fā)達(dá)國家，腫瘤患者中約60%-70%接受放射治療作為治療手段或輔助治療手段，美國的巴菲特、中國的聶衛(wèi)平均接受過放療。更重要的是放射治療彌補(bǔ)了很多傳統(tǒng)方式的不足甚至空白，如病灶的擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移、骨組織癌變、心臟支架患者及糖尿病制約了手術(shù)的開展，但放療均并不被制約?，F(xiàn)代放療對臨床的貢獻(xiàn)，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了大眾的認(rèn)知，甚至很多其他科的醫(yī)生都未必全然了解。晚期肺癌相對手術(shù)晚，但對于局部晚期的患者，治療機(jī)會(huì)還很大。而對于早期肺癌，美國、日本、中國、歐洲均有大量的臨床數(shù)據(jù)顯示手術(shù)與放療效果無異，只是大多數(shù)患者是在被手術(shù)治療拒之門外的情況下，才會(huì)尋求其他的治療方式。當(dāng)他們找到放療時(shí)，或許放療的優(yōu)勢會(huì)給相當(dāng)一部分患者帶來驚喜，然而也遺憾一部分患者無力回天。讓人可惜的是，這些患者很多并非發(fā)現(xiàn)病情時(shí)就為時(shí)已晚，而是在尋找靈丹妙藥的路上走彎了，以致延誤病情。因此我們建議患者及家屬，在有癌癥類疾病后，除到外科內(nèi)科咨詢外，萬不能漏掉腫瘤放療科，以免錯(cuò)失機(jī)會(huì)造成遺憾。文/李宏奇（空軍總醫(yī)院腫瘤放療科）