（附72報(bào)告）[摘要] 目的 探討3D-CTA建立術(shù)中動(dòng)脈瘤模型在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的作用。方法 應(yīng)用多層螺旋CT和EDW影像工作站對(duì)72例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)前進(jìn)行腦部CTA檢查、三維重建，依據(jù)手術(shù)通道中心線與矢狀面和水平面形成的角度在EDW影像工作站上建立術(shù)中動(dòng)脈瘤模型，并與術(shù)中實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證。結(jié)果 術(shù)前制定的動(dòng)脈瘤模型與術(shù)中所見(jiàn)完全一致，全部病例均順利完成動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。隨訪所有患者，隨訪時(shí)間3~60個(gè)月，按GOS評(píng)分評(píng)定手術(shù)患者預(yù)后，5分50例(69.4%)，4分13例(18.1%)，3分5例(6.9%)例，1分4例(5.6%)。 結(jié)論 3D-CTA建立的術(shù)中動(dòng)脈瘤模型可簡(jiǎn)單、直觀、準(zhǔn)確地反映每例患者術(shù)中動(dòng)脈瘤的形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為術(shù)者在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中顯露動(dòng)脈瘤、預(yù)選動(dòng)脈瘤夾提供更加完整和實(shí)用的影像學(xué)信息。[關(guān)鍵詞] 腦動(dòng)脈瘤; 神經(jīng)外科手術(shù); 腦血管造影術(shù); 計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù); 模型Application of 3D-CTA establishing aneurysm model in intracranial aneurysm clipping surgery(A report of 72 Cases) LIN Shao-hua, RUAN Si-mei, LI Liang-cai, LIANG Jiang-xiong, HUANG Han-tian, LIAO Wei, HU Zi-hui, DING Ming-xiang. Department of Neurosurgery, Zhongshan City People’s Hospital, Guangdong Zhongshan 528403, ChinaCorresponding author: LIN shao-hua, Email:xiaohual2000@21cn.com[Abstract] Objective To investigate the effects of three-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) establishing aneurysm model in intracranial aneurysm clipping surgery. Methods A total of 72 patients were scanned and three-dimensional reconstructed before surgery by multi-slice spiral CT and EDW imaging workstation, accorded the angles of surgery channel line between sagittal plane and horizontal plane, to establish the aneurysm model in EDW imaging workstation, which was made comparative analysis between with the actual situation. Result The aneurysm model established before surgery was completely in accordance with the scene during surgery. All of the aneurysms were clipped successfully. 72 patients were followed up for 3~60 months, the prognosis was evaluated by GOS score. 50 patients were 5 points(69.4%), 13 patients were 4 points (18.1%), 5 patients were 3 points (6.9%) and 4 patients were 1 points (5.6%). Conclusion The aneurysm model, which was established by 3D-CTA, could reflect the relations between aneurysm and parent artery simply、intuitively and accurately，that could provide more practical imaging informations in aneurysm exposing and aneurysm clip choosing during intracranial aneurysm clipping surgery.[Key words] Cerebral Aneurysm; Neurosurgery; Cerebral Angiography; Computerized Tomography; Models顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是神經(jīng)外科一種常見(jiàn)的腦血管疾病，急診開(kāi)顱行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是基層醫(yī)院神經(jīng)外科難度大、風(fēng)險(xiǎn)高手術(shù)之一。廣東省中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月至2012年12月采用3D-CTA（CT血管造影三維血管成像）建立術(shù)中動(dòng)脈瘤模型指導(dǎo)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)72例?，F(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法1. 一般資料:男30例，女42例;年齡21~74歲，平均47歲。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)或持續(xù)劇烈頭痛、嘔吐，伴有不同程度的意識(shí)障礙或神經(jīng)功能損害癥狀。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí):I級(jí)18例，II級(jí)36例，III級(jí)6例，IV級(jí)12例。２. 影像學(xué)檢查:采用PHILIPS 256層螺旋CT，病人入院后立即行常規(guī)CTA檢查，共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤８6個(gè)，單發(fā)動(dòng)脈瘤5８例，分別為前交通動(dòng)脈瘤26例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤14例，大腦中動(dòng)脈瘤１８例，多發(fā)動(dòng)脈瘤1４例。72例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，動(dòng)脈瘤直徑≤5mm 29個(gè)，直徑6~15mm 40個(gè)，直徑16~25mm 3個(gè)。３. 3D-CTA建立術(shù)中動(dòng)脈瘤模型：依據(jù)手術(shù)入路確定手術(shù)通道中心線，即骨窗前緣最低點(diǎn)與病灶的連線（在經(jīng)翼點(diǎn)入路或二段式眶顴入路的手術(shù)通道中心線是蝶骨嵴最內(nèi)緣與動(dòng)脈瘤頸的連線；經(jīng)前縱裂額底入路的手術(shù)通道中心線是前顱凹底前緣正中點(diǎn)與動(dòng)脈瘤頸的連線）。先在軸位圖片上通過(guò)后處理使蝶骨嵴最內(nèi)緣與動(dòng)脈瘤頸在同一個(gè)層面上顯示并連一直線，測(cè)量該直線與正中矢狀線的夾角，為水平角（圖１）；再在冠狀位圖片上通過(guò)后處理使蝶骨嵴最內(nèi)緣與動(dòng)脈瘤頸在同一個(gè)層面顯示并連一直線，測(cè)量該直線與水平線的夾角，為垂直角（圖２）；如經(jīng)前縱裂額底入路行前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)即在矢狀位上將前顱凹底前緣正中點(diǎn)與動(dòng)脈瘤頸連一直線，測(cè)量該直線與水平線的夾角，亦為垂直角（圖３）。依據(jù)每例病人的水平角和垂直角在EDW影像工作站（Extended Brilliance Workspace）上將三維動(dòng)脈瘤及其前后載瘤動(dòng)脈的影像放大，向手術(shù)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)水平角度，向下（入顱點(diǎn)高于動(dòng)脈瘤頸）或向上（入顱點(diǎn)低于動(dòng)脈瘤頸）轉(zhuǎn)動(dòng)垂直角度，即制定出該手術(shù)入路的術(shù)中動(dòng)脈瘤模型。４. 手術(shù)方法；47例經(jīng)翼點(diǎn)入路，20例經(jīng)二段式眶顴入路，5例經(jīng)前縱裂額底入路。72例動(dòng)脈瘤經(jīng)顯微鏡下游離行動(dòng)脈瘤頸夾閉。其中20例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹明顯，遂予以去骨瓣減壓，大腦中動(dòng)脈瘤合并血腫者采取動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)的同時(shí)予以血腫清除術(shù)結(jié) 果所有患者均順利完成動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)動(dòng)脈瘤及前后載瘤動(dòng)脈與術(shù)前建立的術(shù)中三維動(dòng)脈瘤模型一致。隨訪所有患者，隨訪時(shí)間3~60個(gè)月，按GOS評(píng)分評(píng)定手術(shù)患者預(yù)后，５分50例(69.4%)，４分13例(18.1%)，３分5例(6.9%)，１分4例(5.6%)。討 論自從腦部3D-CTA運(yùn)用于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后，國(guó)內(nèi)很多作者發(fā)現(xiàn)3D-CTA模擬手術(shù)入路可獲得與手術(shù)中一模一樣的動(dòng)脈瘤圖像[1-7]，其中有作者指出將3D-CTA圖像向手術(shù)對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)30°、反湯氏位5°可得到與術(shù)中一致的模擬動(dòng)脈瘤圖像[7]。我們將三維動(dòng)脈瘤圖像向手術(shù)對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)0o至60o，逐一與手術(shù)錄像反復(fù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)所謂將3D-CTA圖像向手術(shù)對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)30°、反湯氏位5°是病人手術(shù)時(shí)頭位的擺放位置，作者假設(shè)手術(shù)通道垂直地面而得出的結(jié)論。我們研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)測(cè)量手術(shù)通道中心線（即骨窗前緣的最低點(diǎn)與病灶的連線）與矢狀面和水平面形成的夾角作為參數(shù)在EDW影像工作站上調(diào)節(jié)三維血管影像才可得到與術(shù)中所見(jiàn)一致的動(dòng)脈瘤影像（圖4-5）。經(jīng)翼點(diǎn)入路行前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)手術(shù)通道中心線（蝶骨嵴內(nèi)緣至前交通動(dòng)脈瘤頸的連線）與矢狀面形成的夾角一般是60o左右 ，故如果將3D-CTA圖像向手術(shù)對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)30°所獲得的圖像與手術(shù)中所見(jiàn)相差較大，不能準(zhǔn)確顯示術(shù)中動(dòng)脈瘤影像。周良輔教授在描述經(jīng)翼點(diǎn)入路大腦前動(dòng)脈瘤的暴露中指出：“按頸內(nèi)動(dòng)脈床突上動(dòng)脈瘤手術(shù)方法，暴露ICA，并向遠(yuǎn)端解剖達(dá)大腦前動(dòng)脈近端（A1）。改變額葉腦壓板牽拉方向，從與外側(cè)裂平行改為與A1平行，也即腦壓板的頭端指向終板，把額葉底部抬起[8]。”由此可見(jiàn)手術(shù)通道在顯露前交通動(dòng)脈瘤時(shí)是改變了方向的。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)通道為一深約50mm、水平方向?qū)捈s20mm、垂直方向的顱底間隙約8mm的狹長(zhǎng)空間[9]，用幾何學(xué)工式[=DEGREES(ATAN(寬/深))代入EXCEL]可計(jì)算出該狹長(zhǎng)空間水平方向視角范圍是21.8°，垂直方向視角范圍是9°，所以，反映術(shù)中動(dòng)脈瘤形態(tài)的動(dòng)脈瘤模型在水平方向有21.8°、垂直方向有9°的變化。Perneczky A和Yasargil MG在80-90年代行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前，根據(jù)患者動(dòng)脈瘤的DSA影像結(jié)合他們豐富的腦血管解剖知識(shí)以及長(zhǎng)期神經(jīng)外科顯微手術(shù)中養(yǎng)成的位置感和空間感繪制術(shù)中動(dòng)脈瘤圖譜，同一個(gè)動(dòng)脈瘤在不同手術(shù)入路時(shí)動(dòng)脈瘤的手術(shù)圖像是不同的[10-11]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和電腦軟件的研發(fā)，現(xiàn)在3D-CTA的圖像在工作站里可任意三維旋轉(zhuǎn)、放大，載瘤動(dòng)脈以外的血管圖像可以切割，調(diào)節(jié)分辯率顯示或減影不同大小的血管，術(shù)者依據(jù)手術(shù)通道中心線與矢狀面和水平面的夾角在CT室工作站里很容易制定一個(gè)清晰、立體、準(zhǔn)確與術(shù)中一致的動(dòng)脈瘤模型。經(jīng)翼點(diǎn)入路行頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)，術(shù)者直接沿蝶骨嵴分離外側(cè)裂，其手術(shù)入路視線與蝶骨嵴平行，蝶骨嵴45°斜行于顱底，故手術(shù)通道中心線與矢狀面的夾角為45°，又因動(dòng)脈瘤與蝶骨嵴內(nèi)緣同一水平，故將3D-CAT圖像向手術(shù)對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)45°即可獲得其動(dòng)脈瘤模型（圖6-7）。急診開(kāi)顱行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，這是由于動(dòng)脈瘤位置深，動(dòng)脈瘤破裂后粘連致其解剖不清，腦腫脹致手術(shù)空間小，在高倍顯微鏡下不容易被辨認(rèn)，游離動(dòng)脈瘤時(shí)易引起菲薄的動(dòng)脈瘤壁或原破裂口出血而導(dǎo)致手術(shù)困難或失敗，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[12]。但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置衡定，術(shù)前可經(jīng)腦血管造影了解動(dòng)脈瘤的形態(tài)及其與前后載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，而特定的顱底間隙入路為術(shù)者在術(shù)前建立術(shù)中動(dòng)脈瘤模型提供了條件，術(shù)者可以依據(jù)動(dòng)脈瘤模型在手術(shù)中按圖索驥，尋找、顯露動(dòng)脈瘤，預(yù)選動(dòng)脈瘤夾，在不碰觸動(dòng)脈瘤薄壁的情況下分離動(dòng)脈瘤頸并予以?shī)A閉，降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比動(dòng)脈瘤模型與術(shù)中所見(jiàn)，3D-CTA的影像對(duì)載瘤動(dòng)脈壁上的斑塊和覆蓋在動(dòng)脈瘤破裂口上的纖維組織不顯影，故術(shù)中所見(jiàn)動(dòng)脈瘤比動(dòng)脈瘤模型的體積大，由于CTA檢查時(shí)腦血管痙攣?zhàn)兗?xì)，術(shù)中所見(jiàn)載瘤動(dòng)脈比模型所示的載瘤動(dòng)脈粗。CTA可作為一個(gè)獨(dú)立的檢查項(xiàng)目用以診斷動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[13]。采用3D-CTA影像建立的術(shù)中動(dòng)脈瘤模型可簡(jiǎn)單、直觀、準(zhǔn)確地反映每例患者術(shù)中動(dòng)脈瘤形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為術(shù)者制定合理的手術(shù)方案和在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中尋找動(dòng)脈瘤、預(yù)選動(dòng)脈瘤夾、安全夾閉動(dòng)脈瘤頸提供完整和實(shí)用的影像學(xué)信息。有利于基層醫(yī)院初學(xué)者開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，亦可給經(jīng)驗(yàn)豐富成熟者提供更多信息。參 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[關(guān)鍵詞] 腦積水; 腦室-腹膜分流術(shù); 腦室-腹腔分流通條通條1 對(duì)象與方法 中山市人民醫(yī)院2012年1月-12月對(duì)28例腦積水病人使用新型腦室-腹腔通條行腦室-腹腔分流術(shù)，其中男18例，女10例；年齡6～63歲，平均33.1歲。非交通性腦積水7例，交通性腦積水21例。用一條長(zhǎng)60cm、直徑0.4cm的不銹鋼制成腦室-腹腔通條（專利號(hào)：ZL 2012 2 0160966.8），頂端磨尖銳，在距離頂端1cm處鉆穿一直徑0.26cm孔。手術(shù)時(shí)術(shù)者持通條從耳后切口插入，向下推進(jìn)通過(guò)頸部、胸部皮下至腹部切口穿出，分流管在腹部切口處穿入通條頂端的孔洞，絲線結(jié)扎固定，通條原路抽出，將分流管帶入皮下隧道。2 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間65～110min，平均89.1min.。3 討論 目前，臨床上使用的中空通條在通過(guò)長(zhǎng)距離皮下隧道時(shí)容易彎曲，推持力不能有效傳送，術(shù)者費(fèi)力，操作困難，有時(shí)需在隧道中途另加切口才能完成耳后至腹部的皮下隧道。新型腦室-腹腔分流通條有如下優(yōu)點(diǎn)：①不銹鋼通條實(shí)芯一體化設(shè)計(jì)，硬度大，不彎曲，推持力有效傳送，操作安全。②降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。③一次性形成皮下隧道，避免隧道沿途切口。④取材方便，制作簡(jiǎn)單。⑤容易清洗和消毒。