腰椎間盤突出癥為脊柱外科最常見疾病之一，其發(fā)病年齡廣泛，我科收治病人年齡自15歲-89歲。腰椎間盤突出壓迫神經后常導致腰部伴有下肢劇烈放射性疼痛，疼痛沿臀部向下肢小腿放射，疼痛明顯時對患者生活質量造成嚴重影像。既往腰椎間盤突出手術創(chuàng)傷大，恢復期長，術后需長期臥床，花費高。我科目前采用德國進口JOIMAX椎間孔鏡治療腰椎間盤突出，手術效果好，創(chuàng)傷小，恢復快，術后一般當日即可下床，3天左右即可出院，費用較低。患者20歲，男性。MRI顯示 L5/S1間盤突出，神經受壓。手術采用JOIMAX椎間孔鏡治療，術后第2天出院，恢復效果佳，下肢疼痛完全消失。（圖為我科呂超亮主任手術中照片）

顏廷振[1]，魏彥春1，伊廣坤1（作者地址：1. 1.272111，山東濟寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科；2.272111,山東濟寧市第一人民醫(yī)院病理科；）【摘要】 目的 探討一期后路USS系統(tǒng)長節(jié)段固定加后外側植骨融合治療強直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的療效。 方法 對2011.1-2012.7月我科收治的17例強直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的患者，經臨床癥狀結合外傷史及影像學檢查確診，其中9例患者合并不同程度的脊髓損害，采用一期后路USS釘棒系統(tǒng)長節(jié)段固定加植骨融合治療方法治療，觀察患者疼痛VSA評分、神經功能恢復及臨床骨愈合情況，評價治療效果，并記錄手術時間、術中出血量及手術并發(fā)癥。結果 手術時間為160-250min，術中失血量300-700ml，對術后17例患者隨訪3-6個月（平均4.5個月），所有患者疼痛較術前明顯緩解。圍手術期患者無死亡病例，未發(fā)生傷口感染，并發(fā)肺炎2例，8例神經損傷患者，神經系統(tǒng)功能均有不同程度恢復。所有患者骨折部位均達到臨床骨性愈合，脊柱序列穩(wěn)定，隨訪期內未發(fā)生釘棒斷裂、松動等并發(fā)癥。結論 采用USS釘棒系統(tǒng)長節(jié)段固定加后外側植骨融合方式可有效提高強直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位固定的可靠性及穩(wěn)定性，提高植骨融合率，明顯緩解患者疼痛，并可不同程度改善患者神經損傷功能?！娟P鍵詞】 強直性脊柱炎 骨折脫位 長節(jié)段固定 植骨融合Effect of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with anky-losing spondylitis.Yan Ting-zhen1，Zhang Jing2，Wei Yan-Chun1，Lu Ji-Shou1 (Address:1.272111, Shandong Jining NO.1 People`s Hospital, Department of orthopaedics;2.272111, Shandong Jining NO.1 People`s Hospital, Department of Pathology;)【Abstract】 Objective To investigate the effects of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with anky-losing spondylitis. Methods Form January 2011 to July 2012, 17 cases with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation in anky-losing spondylitis were confirmed by clinical symptoms, images(X-ray and CT，MRI) in our department of, all patients had a history of trauma. 9 patients had varying degrees of neurological dysfunction. All patients accepted surgical treatment with posterior long segmental fixation used USS system and bone graft. The operation time，blood lose and postoperative complications was recorded in this study. The clinical outcomes were evaluated by VSA scores, neurological function recovery and clinical bone fusion. Result The operation time was 160-250min, the blood loss was 300-700ml. All of the patients were followed up for 3-6 months(mean 4.5 months), and the symptom of thoracolumbar pain significantly be relieved, there was no incision infection and patient die, 2 patients had pneumonia during perioperative. 8 cases of which had neurological dysfunction got different degrees of improvement after the operation. Clinical evidence of bone fusion was observed in all of the 17 patients. There were no loosening and breakage of internal fixation in the later followed up. Conclusion Posterior long segmental fixation used USS system and bone graft can effectively improve the reliability and stability of the fixation in AS patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation. It can reduce pain and increase the probability of bone fusion in AS patients significantly, and also it can improve the patients’ neurological dysfunction.【Key words】 Anky-losing Spondylitis, Fracture and dislocation, Long segmental fixation, Bone graft強直性脊柱炎（AS）是一種較常見于青少年的自身免疫系統(tǒng)疾病，隨年齡增長可逐漸發(fā)生脊柱“竹節(jié)樣融合”強直，骨骼質量下降，表現(xiàn)為骨質疏松且脆性增高，韌帶等軟組織彈性丟失，受傷外力因素下極易造成胸腰段骨質脫位[1]，由于AS疾病本身骨骼特點決定了其骨折常造成嚴重脊柱穩(wěn)定性喪失[2]，治療較為困難。我科對2011.1月-2012.7月收治的17例強直性脊柱炎骨折脫位患者采用一期后路USS系統(tǒng)長節(jié)段固定加植骨融合的方法，取得了較好療效，現(xiàn)總結分析如下。1資料與方法1.1一般資料 收治患者均有強直性脊柱炎病史，表現(xiàn)為脊柱固定僵硬，活動受限，本次因外傷后胸腰部疼痛入院。17例患者中男性患者11例，女性患者6例，年齡35-58歲，平均49歲，外傷因素為車禍傷8例，高處墜落傷5例，跌倒1例，騎電動車摔傷3例，所有患者均表現(xiàn)為典型骨折處疼痛，活動及翻身等明顯加重，入院后行常規(guī)胸腰椎X線、CT、MRI等檢查證實脊柱骨性融合，骨折處累及脊柱三柱，符合強直性脊柱炎及胸腰椎骨折脫位診斷。所有患者中4例合并跟骨骨折，9例合并有不同程度脊髓神經損傷，其中2例為完全性截癱，骨折部位分別為：T10及L2，根據美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）殘損分級，A級2例，C級2例，D級5例。完善相關檢查并排除手術禁忌后，所有患者均一期行后路USS系統(tǒng)長節(jié)段固定復位骨折脫位節(jié)段，并行植骨融合，有神經損傷癥狀及神經受壓影像學表現(xiàn)者，同時行減壓手術。1.2治療方法 所有患者均采用全身麻醉氣管插管，取俯臥位，保持胸腰段輕度后凸，避免胸腹部受壓。根據C型臂術中定位，以骨折處為中心做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織筋膜、剝離椎旁肌，顯露骨折處，繼續(xù)向外剝離至小關節(jié)突外緣及橫突。根據橫突及關節(jié)突關節(jié)融合間隙綜合判定進針點，于骨折脫位處上下至少固定4個椎體、8枚椎弓根螺釘（對完全性骨折脫位患者，可增加固定節(jié)段），對有脊髓神經損傷患者先行椎管減壓，解除影響骨折脫位復位因素后，根據患者脊柱后凸程度適度塑性連接棒，適度撐開復位滿意后，旋緊螺帽，對完全性骨折脫位患者采用巾鉗夾持脫位椎體棘突輔助復位。固定完畢后，C型臂透視復位滿意，內固定物位置形態(tài)完好，大量無菌生理鹽水沖洗傷口，取術中減壓椎板棘突咬成顆粒狀或取髂骨行橫突間及后外側植骨，切口放置引流管后，依次縫合。1.3術后處理 術中切皮前30分鐘應用抗生素一次，術中如出血量超過1500ml或手術時間大于3小時者術中追加一次抗生素，術后應用抗生素24-48小時，合并脊髓神經損傷者給予脫水營養(yǎng)神經等藥物治療，引流管術后依據引流量一般48小時后拔除。依據患者術前脊柱穩(wěn)定性，術后6-8周囑患者在可靠支具保護下適度活動。2.結果2.1一般情況 手術時間為160-250min，術中出血量300-700ml，2例患者術中采用自體血回輸機，余病人未輸血。圍手術期無死亡病例，所有患者切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染或裂開。2例男性患者術前因有長期吸煙史，術后痰較多，出現(xiàn)輕微肺部炎癥表現(xiàn)，給予霧化吸入、補液、抗生素等治療后治愈。1例嚴重骨折脫位患者術中探查見硬脊膜撕裂，腦脊液漏，復位后術中給予人工硬腦膜修補，術后采取頭低腳高體位、積極補液等治療后好轉，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。所有患者隨訪3-6個月，平均4.5個月，17例患者隨訪期間均達到臨床骨性愈合標準，隨訪期間無內固定松動斷裂等現(xiàn)象發(fā)生，脊柱生理曲度保持良好。2.2 JOA評分 所有患者術后3-5天疼痛明顯緩解，術后JOA評分有術前平均8.68分降至2.14分，傷口疼痛水腫高峰期過后，患者多可自主或在護理輔助下床上翻身活動，翻身時胸腰椎不穩(wěn)定感消失。2.3神經功能改善情況 隨訪3個月后患者復查時，1例術前ASIA A級患者神經功能術后未恢復，1例患者術后神經功能由術前ASIA A級恢復至B級，2例術前ASIA C級患者恢復至D級，5例術前ASIA D級患者術后均恢復至E級。所有患者未出現(xiàn)神經功能損害加重現(xiàn)象，對治療效果滿意，術后依從性較好。3.討論強直性脊柱炎多于青少年發(fā)病，隨病情發(fā)展，常累及脊柱及骶髂關節(jié)，并發(fā)生脊柱骨性融合，椎體骨質疏松，韌帶彈性丟失，骨脆性增加[3]，遭受外力時?？蓪е录怪钦?，其中以下頸椎及胸腰段最為常見[4]。有研究數(shù)據表明，AS患者脊柱骨折發(fā)生危險性高于正常人約3.5倍[5]，且由于強直性脊柱炎患者脊柱骨性結構脆弱及韌帶等彈性組織緩沖作用喪失等生物力學性能特點，骨折常累及脊柱三柱結構[6]，造成脊柱骨折脫位，導致骨折后機械結構極不穩(wěn)定，進而常伴隨較高的脊髓神經損傷發(fā)生率及骨折不愈合率。強制性脊柱炎的骨折分為應力性骨折與剪力性骨折。剪力骨折常見于頸椎[TicoN, Ramon S, Garcia-Ortur F, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis.[J] Spinal Cord,1998,36:349-352 ]。骨折線位于傷椎椎板、關節(jié)突或相鄰節(jié)段關節(jié)突關節(jié)，骨折線亦可橫行經過椎體。臨床上以應力性骨折最為常見，本組病例。由于人體生物力學特點，胸腰段(T12-L2)、下腰椎承受應力最大，極易發(fā)生應力骨折[Samartzis D，Anderson DG，Shen FH.Multiple and simultaneous spine fractures in ankylosing spondylitis：a case report [J].Spine，2005，30（23）：E711-715.]其特點為經椎間隙骨折，造成明顯節(jié)段性不穩(wěn)，脊柱穩(wěn)定性喪失，多合并脊髓神經損傷。本組17例患者中，9例患者合并有不同程度脊髓神經損傷表現(xiàn)。 以往由于內固定失敗率較高，手術并發(fā)癥較多，治療方案多采取保守治療。由于骨折處為應力集中處，常規(guī)保守治療因骨折部位不穩(wěn)定常造成骨折不愈合及假關節(jié)形成，且骨折端移位容易加重神經損傷。隨著脊柱內固定器械發(fā)展及麻醉水平提高，目前觀點認為，在無明顯禁忌癥的前提下，對于AS脊柱骨折脫位的患者，更應盡早行手術治療以穩(wěn)定脊柱機械結構，解除神經壓迫[7]。USS椎弓根螺釘固定系統(tǒng)結構簡單，操作方便，且其通過脊柱“力核”椎弓根到達椎體，從而可起到脊柱三維穩(wěn)定的固定結構[8]，并通過配套鈦棒塑性、撐開、復位，達到復位脫位椎體的目的，對于AS胸腰椎骨折脫位的患者采用USS系統(tǒng)固定更為適合。然而由于強直性脊柱炎骨折本身特點，包括：（1）骨折遠近端脊柱多已骨性融合，使骨折處應力大大集中，更容易出現(xiàn)內固定失效斷裂、骨折不愈合及假關節(jié)形成；（2）由于長期全身炎癥因子作用及脊柱融合后椎體應力減低，導致AS患者常合并明顯骨質疏松，這些特性給臨床治療帶來較大困難。對于普通脊柱骨折，常規(guī)短節(jié)段固定方法可降低對臨近節(jié)段的干擾，更為適合。但對于AS骨折患者，短節(jié)段固定常導致內固定物固定效率不足，失敗率較高。因此，對于AS患者發(fā)生胸腰段脊柱骨折脫位后，治療需提供更為可靠的穩(wěn)定性及有效性。在強直性脊柱炎頸椎骨折脫位治療過程中，長節(jié)段固定較之短節(jié)段固定方法已被證實具有更加穩(wěn)定固定的優(yōu)點[9-10]。因此，結合USS系統(tǒng)固定特點及AS患者本身脊柱骨骼的特性，對于AS合并胸腰椎骨折脫位的患者，我們采用一期后路長節(jié)段USS椎弓根螺釘固定的方法，多點固定，固定骨折段上下至少4個椎體，可有效降低內固定物所承受之應力，同時避免因骨質疏松引起內固定松動失效的風險。采用長節(jié)段USS系統(tǒng)固定后，根據AS脊柱骨折特點，同時行后路植骨融合，以達到后期椎體本身生物力學性能重建的目的，取得了較好的效果。經治療所有患者行內固定術后脊柱序列可即刻得到穩(wěn)定，固定確實可靠，術后一般3-5天內骨折處疼痛明顯緩解，患者對治療滿意度較高。所有病人隨訪1年，均獲得骨性融合，無內固定失效、斷裂、繼發(fā)后凸畸形等情況發(fā)生。盡管治療效果滿意，應該看到，AS是一種全身性疾病，常伴有全身其他臟器功能損害，手術較常規(guī)患者并發(fā)癥多，風險大。術中應該注意：（1）AS患者脊柱多已骨性愈合，形成脊柱后凸畸形，長期壓迫心肺組織影響其心肺功能，加之患者胸廓固定，術后呼吸代償功能差，極易并發(fā)肺部及心血管意外，本組患者中2例術后痰不易咳出并出現(xiàn)輕度肺炎表現(xiàn)，經霧化吸入及抗生素等治療后好轉，因此術前更應強調重視患者心肺功能的評估，術前行呼吸功能鍛煉；（2）AS骨折患者脊柱極不穩(wěn)定，對于合并神經損傷患者搬運及麻醉擺放體位過程中更容易加重神經損傷。術前應根據患者脊柱后凸畸形程度提前調整好好襯墊及腰橋等，使其符合其后凸畸形程度，搬運過程中維持脊柱軸性位置，避免人為因素造成余部位骨折；（3）如患者合并神經損傷癥狀，應注意應先減壓后復位的原則，減壓過程中去除影響復位因素，更利于術中椎體復位，避免粗暴動作引起繼發(fā)骨折及神經損傷加重；（4）AS患者骨質疏松明顯，血管彈性差，術中多出血較多，對于預期出血較多患者，可術中采用自體血回輸機。（5）AS患者脊柱關節(jié)突關節(jié)多已融合，術中椎弓根螺釘進針點定位較為困難，需采用綜合辦法，仔細辨認關節(jié)突關節(jié)融合痕跡，并結合橫突位置判定。總之，采用后路長節(jié)段USS椎弓根螺釘固定系統(tǒng)加后外側植骨融合治療AS患者胸腰椎骨折脫位，可明顯提高內固定的可靠性及有效性，達到了早期穩(wěn)定脊柱的目的。USS系統(tǒng)應用安全有效、技術要求相對較低，利于推廣應用。內固定同時結合一期后路植骨，提高了臨床骨性愈合率，達到脊柱自身骨性愈合的治療目的。對于AS患者合并胸腰椎骨折脫位患者，只要術前進行詳細周密評估，術中仔細操作，病例選擇得當，可收到良好的治療效果。參考文獻[1] Wade W, Saltzsten R, Maiman D, et al. 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圖中這是我們科近幾年 開展的脊柱退變性側彎的Olif手術加后路的釘棒內固定病例。想較傳統(tǒng)后路減壓固定手術優(yōu)缺點都非常明顯。 斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF） 一、名稱 斜外側腰椎椎間融合術（OLIF），其英文全稱為“oblique lumbar interbody fusion”或“oblique lateral interbody fusion”。由于OLIF技術經腰大肌前方入路，其手術窗被稱為“anterior to psoas（ATP）”。 二、優(yōu)缺點 1.優(yōu)點 （1）OLIF與LLIF相比，不經過腰大肌，因此無需術中神經電生理監(jiān)測。 （2）與LLIF相似，OLIF對于矢狀面和冠狀面畸形的矯正具有明顯的優(yōu)勢，尤其是伴有側凸的腰椎退行性疾病。 （3）OLIF具有MIS技術的優(yōu)勢，手術時間短、創(chuàng)傷小、步驟簡單、臨床療效可靠，術后患者可較早活動和康復鍛煉。 （4）OLIF技術的手術通道為經腹膜后、經腰大肌與腹腔大血管之間的自然間隙，因此術中損傷腰叢神經和腰大肌的風險很低，但仍具有交感神經功能障礙和血管損傷的潛在風險。 2.缺點 （1）OLIF技術需要特殊的深部拉鉤系統(tǒng)。 （2）由于OLIF手術原理所限，通常無法顯露硬膜囊及神經根，屬于間接減壓，因此術中很難判斷減壓是否充分。