病例特點(diǎn)1.患者李X，女，50歲，初診為左側(cè)乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（cT2N3M1 IV期，屬晚期），腰疼明顯，病情較晚?；颊呷朐汉笪铱票幸曰颊邽橹行牡脑瓌t，對患者積極完善相關(guān)檢查，進(jìn)一部明確病理診斷：浸潤性小葉癌，Luminal A型（內(nèi)分泌治療為主型）；綜合全院多學(xué)科會診意見后為患者制定最佳的治療方案?，F(xiàn)經(jīng)過規(guī)范、系統(tǒng)的抗腫瘤治療后，患者目前病情穩(wěn)定，腰疼明顯緩解。2.孟雪主任考慮患者為絕經(jīng)前女性，病理類型為Luminal A型（內(nèi)分泌治療為主型），根據(jù)國內(nèi)外研究進(jìn)展，對于未做過任何內(nèi)分泌治療的患者，氟維司群對比阿那曲唑可以進(jìn)一步延長患者PFS（無進(jìn)展生存期）；同時綜合多學(xué)科會診意見，首選內(nèi)分泌治療方案為卵巢功能抑制+氟維斯群，1次/月，同時給予患者承重骨轉(zhuǎn)移灶和疼痛骨轉(zhuǎn)移灶放療，患者已行戈舍瑞林+氟維斯群治療2年5個月，無明顯毒副反應(yīng)，全身PET/CT復(fù)查病灶無高代謝，MRI復(fù)查骨轉(zhuǎn)移灶較前好轉(zhuǎn)。3.我科對科室患者規(guī)范診療的同時，注重人文關(guān)懷，對患者存有疑惑的病情及相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行解答，幫助患者消除焦慮，指導(dǎo)、督促患者改變不良生活習(xí)慣，不僅通過規(guī)范的個體化方案力求達(dá)到最佳的治療效果，同時幫助患者改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)的長期生存。病例詳情一、基本情況1.患者李X，女性，50歲，2017年4月15日于我院由孟雪醫(yī)師首診；2.主訴：左側(cè)乳腺無痛性腫物3個月；3.無腫瘤家族史，無吸煙飲酒史；4.月經(jīng)婚育史：既往月經(jīng)規(guī)律，12歲初潮-末次月經(jīng)時間：2017年3月18日；5.查體：患者一般情況可，左側(cè)乳腺外上方距離乳頭約2.0cm觸到一個約3.5×2.5cm腫物，質(zhì)韌偏硬，邊界不清，活動度差，右側(cè)乳腺未觸到明顯腫物，雙側(cè)腋下及雙側(cè)鎖骨上未觸到明顯腫大淋巴結(jié)。二、輔助檢查 1. 乳腺超聲：左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)乳腺增生樣改變，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，左側(cè)頸旁及左側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大。（圖 1）圖1：箭頭示左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)2. 全身PET/CT：左側(cè)乳腺組織考慮為乳腺癌；左側(cè)腋窩、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。（外院，無影像資料）3. 胸腰骶椎MRI：考慮胸腰骶椎多發(fā)轉(zhuǎn)移，T7、L4錐體壓縮性骨折。（圖 2）圖2：箭頭示腰椎骨轉(zhuǎn)移灶4. 腫瘤標(biāo)記物：CEA：27.20 ug/ml (↑)，CA125：77.13 U/ml (↑)，CA153：63.86 U/ml (↑)；均高于正常值。5. 活檢病理(2017-4-17)：（左乳腫物穿刺活檢）考慮為浸潤性小葉癌，免疫組化：ER（+，80%），PR（+，90%），Her-2（-），Ki-67（2-3%）；Luminal A型（內(nèi)分泌治療為主型）。三、治療方案1. 患者診斷：左側(cè)乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（cT2N3M1，IV期）Luminal A型；2. 2017年4月20日起行胸腰骶椎、髂骨、股骨等骨及疼痛骨轉(zhuǎn)移灶放療，總劑量45Gy，15次；3.2017年4月20日開始伊班膦酸鈉4mg預(yù)防骨不良事件，1次/月，1年后為1次/3月；4. 2017年4月28日開始戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，1次/月+氟維斯群0.5g，皮下注射，1次/月內(nèi)分泌治療。四、復(fù)查隨訪1.定期復(fù)查雙側(cè)乳腺及腋窩B超：左側(cè)乳腺癌表現(xiàn)為乳腺腫瘤治療后改變，雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)顯像。（圖 3）圖3: 箭頭示治療前后左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)2. 2019年5月27日頸胸腰骶椎MRI：胸腰骶椎及骨盆多發(fā)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶較前（2017-04-18）MRI明顯好轉(zhuǎn)。（圖 4）圖4：箭頭示治療前后腰椎轉(zhuǎn)移灶3. 2017年8月23日-2019年5月22日復(fù)查PET/CT：左乳癌治療后，左側(cè)乳腺、左頸部、左腋窩殘留小淋巴結(jié)，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移治療后較治療前，代謝均下降，而且處于正常范圍。（圖 5，6，7）圖5：左側(cè)乳腺18F-FDG PET/CT顯像變化圖6：腋窩淋巴結(jié)18F-FDG PET/CT顯像變化圖7：錐體轉(zhuǎn)移灶18F-FDG PET/CT顯像變化4. 定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，CA125、CA153、CEA較治療前顯著下降，且均處于正常范圍。（圖 8，9，10）圖8-10：腫瘤標(biāo)志物CA125、CA153、CEA變化

何為放射性皮膚損傷？放射性皮膚損傷是由于放射線(主要是β和γ射線及X線)照射引起的皮膚粘膜炎癥性損害。放射性皮膚損傷是腫瘤患者接受放療后最常見的副作用，發(fā)生率在90%以上。放射性皮膚損傷分哪幾類？按發(fā)生時間分類1. 急性皮膚放射性損傷數(shù)日內(nèi)局部皮膚受到大劑量照射，病程一般在10周左右。腫瘤患者放射性皮膚損傷大部分屬于此類型。2. 慢性皮膚放射性損傷由急性皮膚放射性損傷遷延而來，或小劑量長期照射所致 ,病程在數(shù)月或數(shù)年。按照射射線分類分為X射線造成的損傷、β射線造成的損傷、γ射線造成的損傷、電子線造成的損傷、質(zhì)子線造成的損傷等。其中高能X射線是目前我院在實(shí)施放射治療過程中最常應(yīng)用的射線。放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制是什么？放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，研究者對放射性皮膚損傷發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識從形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)水平逐步深入到了蛋白和基因等分子水平：1.放射線造成DNA的破壞導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，若不能及時增殖補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷。2.射線引起的小血管管腔狹窄或血栓形成，從而加重缺血、缺氧， 加重皮膚損傷的程度；另外核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)等分子受電離輻射的作用，體內(nèi)分子激發(fā)和電離，產(chǎn)生自由基以及氧效應(yīng)的存在，導(dǎo)致大分子斷裂和細(xì)胞內(nèi)DNA 損傷，引起雙螺旋結(jié)構(gòu)的復(fù)制紊亂和錯誤。哪些乳腺癌患者更容易發(fā)生放射性皮膚損傷？影響腫瘤患者發(fā)生放射性皮膚損傷的因素有很多，包括患者自身因素與外在因素。一、患者自身因素：患者自身因素包括患者的皮膚狀態(tài)、照射部位、年齡、營養(yǎng)狀況、經(jīng)期、合并內(nèi)分泌疾病等。1.通常，機(jī)體潮濕的部位以及皮膚皺褶、易受壓迫和摩擦的部位較易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，例如乳腺下、腋窩、頸部等部位。2.一般來說，營養(yǎng)狀態(tài)越差、年齡越小對放射線越敏感，女性月經(jīng)期間、皮膚過敏體質(zhì)對放射線更敏感，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)者皮膚的放射敏感性高。3.既往有研究證實(shí)，肥胖、吸煙、較晚的腫瘤分期等與放射性皮膚損傷的發(fā)生呈正相關(guān)。二、外在因素外在因素包括放射線能量、放療劑量、放療分割方式、照射間隔、受照射體積、放療技術(shù)、應(yīng)用化療等。1.軟β射線 、低能量X射線能量低、穿透能力弱、皮膚淺層組織吸收，易引起表層組織損傷；硬β射線 、γ射線 、高能量X射線能量高、穿透能力強(qiáng)、達(dá)深層組織，易引起深層組織損傷。2.一般來說，放療總劑量越大、放療分割次數(shù)越少、照射間隔越短、體表受照射面積越大，放射性皮膚損傷越嚴(yán)重。采用普通的放療技術(shù)、同時應(yīng)用化療也會加重放射性皮膚損傷的發(fā)生。我院現(xiàn)均采用先進(jìn)的三維適形、調(diào)強(qiáng)或斷層放射技術(shù)對患者實(shí)施放射治療，放療技術(shù)水平在全國領(lǐng)先，相較于普通放療技術(shù)，大大減少了放療副反應(yīng)的發(fā)生。放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？一、急性放射性皮膚損傷潛伏期因放射線的劑量和個人的耐受性不同而長短不定，約8～20天。目前臨床大都采用RTOG（美國腫瘤放射治療協(xié)作組織）急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對放射性皮膚損傷進(jìn)行分級：0級無變化I級 水泡、輕度紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減少II級 明顯紅斑、斑點(diǎn)樣濕性脫皮、中度水腫III級 皮膚皺褶以外部位的融合濕性脫皮，凹陷性水腫 IV級 潰瘍、岀血、壞死二、慢性放射性皮膚損傷 1.多為長期、反復(fù)小劑量放射線照射引起，或由急性放射性皮炎轉(zhuǎn)變而來。2.潛伏期自數(shù)月至數(shù)十年。3.炎癥表現(xiàn)不顯著。4.皮膚干燥、粗糙、皸裂，毛發(fā)脫落，色素沉著及增厚，甚至脫落。放射性皮膚損傷的防治措施有哪些？一、防護(hù)由于放射性皮炎一旦產(chǎn)生，治療需要大量時間，且效果較差，所以放射性皮膚損傷的防護(hù)顯得尤為重要。 1.放療前護(hù)理（1）預(yù)防機(jī)械性損傷：患者穿著柔軟寬松吸水性強(qiáng)的全棉衣服，勤換內(nèi)衣，保持照射區(qū)皮膚干燥、清潔，禁用粗、硬毛巾擦洗，照射區(qū)皮膚禁止剃毛發(fā)；（2）預(yù)防化學(xué)性損傷：照射區(qū)避免使用剃毛劑、除臭劑、香水、化妝品、肥皂、酒精刺激、冷熱刺激等；（3）摘下金屬制品（假牙、耳環(huán)、項鏈、手表、鋼筆、鑰匙）等； 2.放療期間護(hù)理（1）照射區(qū)避免直接日曬、紅外線照射等；（2）修剪指甲、切忌用手搔抓和剝?nèi)ッ撔贾?，照射區(qū)禁止注射、禁止貼膠布； 3.放療后護(hù)理（1）局部涂抹蘆薈或蘆薈凝膠、比亞芬軟膏、喜遼妥等預(yù)防皮膚損傷；（2）密切觀察皮膚反應(yīng)，如照射區(qū)出現(xiàn)放射性皮膚損傷改變，及時治療。二、治療措施Ⅰ級：勿需特殊治療，可用潤膚霜、膏保護(hù)皮膚。Ⅱ級：使用蘆薈或蘆薈凝膠、比亞芬軟膏、喜遼妥、糖皮質(zhì)激素軟膏、醫(yī)用射線防護(hù)噴劑等保護(hù)皮膚。Ⅲ級及以上：早期或伴有小面積潰瘍，短期內(nèi)局部可使用維斯克溶液或新型軟聚硅酮敷料、多愛膚敷料親水膠體等新型敷料處理；對于經(jīng)久不愈的潰瘍或潰瘍面積大而深且有惡變傾向時，只要患者全身情況允許，一旦感染基本控制，宜盡早采取手術(shù)治療。

1.阿法替尼的作用機(jī)制？阿法替尼是首個不可逆性ErbB家族阻斷劑，能夠完全阻斷ErbB家族，可強(qiáng)化對重要信號傳導(dǎo)通路的作用，是EGFR、HER2、和ErbB4的強(qiáng)效和選擇抑制劑。阻斷ErbB家族能夠使腫瘤生長增殖信號被阻斷，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。2.阿法替尼治療療效如何？對比標(biāo)準(zhǔn)的化療，Lux-Lung3&6（試驗名稱的編號，無需深究）這兩個經(jīng)典的臨床試驗證實(shí)：阿法替尼能顯著延長EGFR常見突變患者的不發(fā)生進(jìn)展的時間及總的生存時間。應(yīng)用阿法替尼可以使患者長達(dá)13.6個月疾病不發(fā)生進(jìn)展，比化療延長了近半年。此外，阿法替尼能夠使總生存達(dá)到27.3個月。對于中國亞組Del19突變患者，吉泰瑞一線治療優(yōu)勢更加明顯。3.阿法替尼相比于一代吉非替尼療效如何？對比一代吉非替尼，Lux-Lung7研究證實(shí)阿法替尼治療常見突變患者發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險比下降27%，2年后仍有18%的患者有效，比一代吉非替尼提高了2倍，其療效顯著優(yōu)于第一代EGFR TKI4.阿法替尼如何應(yīng)用？阿法替尼有兩種規(guī)格，一種為30mg每片，一種為40mg每片。服用藥物前三小時及服用藥物后一小時不能進(jìn)食。具體劑量選擇應(yīng)咨詢主管醫(yī)師，制定合理的用藥劑量。阿法替尼有哪些不良反應(yīng)及如何處理？腹瀉 1-2級：無需調(diào)整劑量，使用洛哌丁胺，從4mg開始，在此之后，每次腹瀉后或每隔4小時服用2mg,直至腹瀉停止。3級：降低阿法替尼劑量10mg,使用洛哌丁胺，若中性粒細(xì)胞減少，考慮給予預(yù)防性抗生素治療皮疹和痤瘡 1級繼續(xù)用阿法替尼，外用抗生素一天兩次；2級繼續(xù)用阿法替尼，口服抗生素；3級暫時停用阿法替尼，轉(zhuǎn)診皮膚科醫(yī)生，口服抗生素6周甲溝炎1級繼續(xù)用阿法替尼，外用抗生素，醋浸泡液；2級繼續(xù)用阿法替尼，外用抗生素，醋浸泡液，每周敷一次硝酸銀；3級暫停阿法替尼，轉(zhuǎn)診皮膚科，外用抗生素，醋浸泡液，每周敷一次硝酸銀，考慮使用全身抗生素口腔炎1級繼續(xù)用阿法替尼，使用康復(fù)新液漱口，使用曲安西龍加入齒料糊劑中；2級局部使用類固醇，維持曲安西龍治療，可增加口服米諾環(huán)素或者紅霉素；3級暫停使用阿法替尼，維持曲安西龍治療，可增加口服米諾環(huán)素或者紅霉素