2018-08-11 來(lái)源 張海澄 北京大學(xué)人醫(yī)院 如果把竇性心律失常計(jì)算在內(nèi)，則心律失常的發(fā)生率為100％，也就是說(shuō)心律失常人皆有之，只是發(fā)生的年齡、時(shí)間、種類、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。曾經(jīng)有人對(duì)一般人群連續(xù)監(jiān)測(cè)7天的心電圖，半數(shù)左右記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。但需要強(qiáng)調(diào)的是，有心律失常，并不意味著一定要治療，其實(shí)有很多的心律失常真的并不需要積極治療。 由于抗心律失常藥物應(yīng)用后，也可能使原有的心律失常加重，甚至導(dǎo)致新的心律失常出現(xiàn)，因此，能夠分辨哪些心律失常不需要治療顯得尤為重要。 評(píng)估心律失常是否需要治療 臨床上決定一種心律失常是否需要治療，首先要客觀地評(píng)估這種心律失常對(duì)人體危害的大小與緩急。一般來(lái)說(shuō)，包括以下幾個(gè)方面： 1. 心率的快慢：對(duì)于心功能正常的人來(lái)說(shuō)，心率在40~160 bpm的范圍內(nèi)都能基本維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于40 bpm或高于160 bpm的心率將引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響和臨床癥狀，并使心血管事件的發(fā)生率增高。進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)，晝夜及全天的平均心率水平是最關(guān)鍵的指標(biāo)，當(dāng)然，有無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏也非常重要。 2. 心律失常持續(xù)的時(shí)間：心律失常的持續(xù)時(shí)間是其對(duì)人體危害性大小的又一重要指標(biāo)，因?yàn)樾穆墒С?duì)人體的危害可隨持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而有累積作用。持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速最終可能會(huì)引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。 3. 房室分離：心律失常發(fā)生時(shí)如果存在房室分離，則對(duì)人體的影響明顯較大，可以從心電圖上判斷是否存在房室分離。 4. 心臟結(jié)構(gòu)與功能是否正常：同一種心律失常，伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，心律失常與器質(zhì)性心臟病對(duì)患者的影響既各自獨(dú)立、又相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生兩者的疊加作用，因此，對(duì)心律失常的患者，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以了解心臟的結(jié)構(gòu)與功能至關(guān)重要。 不需要治療的心律失?？煞譃槿N類型 1. 對(duì)人體危害較小的心律失常：發(fā)作次數(shù)少（可以間歇幾年發(fā)生一次）、持續(xù)時(shí)間短（每次發(fā)作持續(xù)幾秒或幾分鐘便自行恢復(fù)）、雖持續(xù)存在但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小（心律失?？沙掷m(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能未受任何影響）。 2. 功能性心律失常：自律性異常引起的心律失常多為功能性改變，多發(fā)生于心中那個(gè)結(jié)構(gòu)與功能正常的患者，活動(dòng)時(shí)心律失常反而減少或減輕，屬于可逆病變，一般無(wú)需積極治療； 3. 心律失常已無(wú)逆轉(zhuǎn)可能：心律失常多已固定而不可逆，對(duì)其再做進(jìn)一步治療已無(wú)更多意義，例如房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、左或右束支阻滯、一度房室阻滯等。 幾種常見(jiàn)的不需治療的心律失常 1. 無(wú)癥狀性的竇性心律失常：如患者無(wú)癥狀，一般性的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律過(guò)速、竇性心律失常、竇房結(jié)游走心律等無(wú)需積極治療。 2. 無(wú)癥狀或癥狀輕微的各種早搏：如無(wú)明確病因，心臟結(jié)構(gòu)與功能均無(wú)明顯異常，越活動(dòng)越減少或減輕者，很可能為功能性早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，也可僅定期隨訪而不用抗心律失常藥物治療，但應(yīng)做好解釋工作、消除患者顧慮。對(duì)于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如無(wú)明顯癥狀，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響且聯(lián)律間期又不短時(shí)，也毋需積極治療。 3. 偶發(fā)、短陣的快速性室上性心律失常：當(dāng)各種快速室上性心律失常僅偶然發(fā)生（幾個(gè)月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無(wú)器質(zhì)性心臟病時(shí)，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。 4. 逸搏性心律：一般來(lái)說(shuō)，各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性的心律失常，不需做針對(duì)性治療。 5. 并行心律：并行心律多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，并行收縮和并行心律多不引起血液動(dòng)力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，一般不做針對(duì)性藥物治療。 6. 輕度傳導(dǎo)阻滯：一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，尤其發(fā)生在夜間或睡眠時(shí)，因其不影響心輸出量而不需積極治療。伴有活動(dòng)病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時(shí)，也只對(duì)病因進(jìn)行治療。經(jīng)對(duì)因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者，可定期隨訪不再治療。其他類型的阻滯包括房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左或右束支阻滯等，這些阻滯本身無(wú)特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對(duì)性治療。 很多心律失?？梢圆环e極治療，但不等于對(duì)之置若罔聞。因?yàn)橥环N心律失?？赡艽嬖诿黠@的個(gè)體差異，例如每天5萬(wàn)次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)患者每日2萬(wàn)~3萬(wàn)次室早在幾年后卻可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心功能下降，診斷為心律失常性心肌病。有些心律失常對(duì)人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)可從無(wú)影響到出現(xiàn)有明顯的影響。 此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展之中，例如二度Ⅰ型房室阻滯，隨訪觀察幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時(shí)則需要植入起搏器治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心，而要充分重視、密切監(jiān)測(cè)。 對(duì)心律失常最佳的監(jiān)測(cè)是定期做動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖的檢查（建議每年一次）。動(dòng)態(tài)心電圖檢查能評(píng)估一年中心律失常有無(wú)進(jìn)展與變化，而超聲心動(dòng)圖則能評(píng)估心律失常對(duì)心臟的形態(tài)與功能有無(wú)進(jìn)一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴(kuò)大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。 需要教給患者的是：在平時(shí)就要學(xué)會(huì)給自己把脈，觀察整齊不整齊，每分鐘跳多少次？在感覺(jué)心慌不適時(shí)，再自己把脈看齊不齊，每分鐘跳多少次，這對(duì)于醫(yī)生診斷與治療至關(guān)重要，是真正的第一“手”資料！ 對(duì)不需治療的心律失常認(rèn)識(shí)水平的提高有著重要的臨床意義，不僅可減少藥物浪費(fèi)，降低患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用、把增加患者死亡的嚴(yán)重不良作用等降到最低。

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟高血壓防治指南[1]，年齡≧60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≧140mmHg和(或)舒張壓≧90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓>140mmHg舒張壓<90mmhg，則定義為老年單純收縮期高壓。2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示[2]，我國(guó)≧60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，其中僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。老年高血壓的臨床特點(diǎn)主要有收縮壓增高為主、脈壓增大、血壓波動(dòng)大、容易發(fā)生體位性低血壓、常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常、常與多種疾病并存，并發(fā)癥多等特點(diǎn)。高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”等范疇，當(dāng)今臨床上中醫(yī)治療高血壓病的常用方法如滋陰潛陽(yáng)、涼肝熄風(fēng)，常用方劑天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等，對(duì)相應(yīng)證型的初發(fā)高血壓病患者常有良好療效，但用于治療老年高血壓病，效果往往不夠理想。筆者在導(dǎo)師吉中強(qiáng)主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為老年高血壓病的重要病機(jī)為陽(yáng)虛火浮，治療應(yīng)以溫潛法為主。1.腎陽(yáng)虛衰是老年高血壓病的重要病理基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致衰老最重要的因素是腎氣不足，腎者先天之本，主藏精，腎氣的盛衰決定著人體生、長(zhǎng)、壯、老、己，老年多表現(xiàn)為以腎虛為主的多臟腑虧虛。正如《素問(wèn)·上古天真論》所描述：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，腎中精氣漸衰，其他各臟腑得不到腎氣的濡養(yǎng)、滋潤(rùn)必然會(huì)產(chǎn)生不同形式的功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。病損日久，使腎中精氣更加虛損，所謂“五臟之傷，窮必及腎”。而腎氣是由腎陽(yáng)蒸化而產(chǎn)生，氣虛日久必然伴隨陽(yáng)虛。衛(wèi)明[3]的試驗(yàn)研究和實(shí)地調(diào)查也證明老年人不但以腎虛為主，而且多偏于陽(yáng)虛。張景岳認(rèn)為“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳。”并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“上氣不足，腦為之不滿”的理論，提出了“無(wú)虛不作眩，當(dāng)以治虛為主”的觀點(diǎn)。老年人天癸衰竭是形成陽(yáng)虛的重要內(nèi)因，陰損及陽(yáng)導(dǎo)致陽(yáng)虛，亦為重要原因。祝諶予[4]認(rèn)為，高血壓病初期在肝腎，陰虛陽(yáng)亢，日久則氣病延血，陰損及陽(yáng)，發(fā)展為氣血瘀阻、陰陽(yáng)兩虛、多臟器受損之晚期高血壓。尚春生[6]指出，高血壓病患者雖以陰虛陽(yáng)亢證為多，但亦不應(yīng)忽視屢用重鎮(zhèn)潛陽(yáng)法，久服苦寒瀉火之品的患者中易出現(xiàn)陽(yáng)虛證者。徐迪華[5]認(rèn)為，高血壓病病久陰損及陽(yáng)，此時(shí)的主要矛盾是陽(yáng)虛，心腎最為突出，并多有兼夾證型。蘇衛(wèi)東[7]等認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，由于先天稟賦不足、后天失養(yǎng)及治療欠當(dāng)、病程過(guò)長(zhǎng)等原因均可導(dǎo)致高血壓病患者脾腎陽(yáng)虛。2.陽(yáng)虛火浮是老年高血壓病的重要病機(jī)腎陽(yáng)對(duì)人體起溫煦、激發(fā)和推動(dòng)的作用，是全身陽(yáng)氣的根本。腎陽(yáng)虛衰，閉藏功能下降，真陽(yáng)不能潛藏于腎宮，浮越于外，另外，陽(yáng)虛溫煦失職，陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)浮越，兩者都會(huì)引起陰陽(yáng)格拒的變化。拒格的陽(yáng)氣可向上浮越，向外浮張，引起格陽(yáng)、戴陽(yáng)等證，陽(yáng)氣郁積之處，可引起各種熱象，成為典型的浮火表現(xiàn)。張介賓指出“陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸原也?！鼻濉ず螇?mèng)瑤亦曰“腎陰盛，逼其浮游之火上升，又一火也”（《醫(yī)碥》）。陸以湉則進(jìn)一步闡明曰“真陽(yáng)不足，無(wú)根之火為陰邪所逼，失守上炎”（《冷廬醫(yī)話》）。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦論曰：“論下焦之火上竄不歸原，亦氣海元陽(yáng)之浮越也。然其病渾名火不歸原，其病因原有數(shù)端……有氣海元?dú)馓摀p，不能固攝下焦氣化，致元陽(yáng)因之浮越者……有下焦真陰虛損，元陽(yáng)無(wú)所系戀而浮越者……有氣海元陽(yáng)大虛，其下焦又積有沉寒錮冷，逼迫元陽(yáng)如火之將滅，而其焰轉(zhuǎn)上竄者?！绷硗饽I陽(yáng)虛則氣化無(wú)力，氣機(jī)運(yùn)行不暢，心火不能下潛于腎，虛陽(yáng)上浮，失于潛藏。導(dǎo)致上熱下寒，上實(shí)下虛。如《素問(wèn)五臟生成論》：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)。”明·張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》云：“眩運(yùn)，上實(shí)下虛所致”。李用粹《證治匯補(bǔ)》論述眩暈時(shí)指出：“濕痰眩暈，肥白人濕痰滯于上，陰火起于下，痰挾虛火，上沖頭目，邪正相煽，故忽然眼黑生花。所謂無(wú)痰不作眩也……腎虛眩暈，人身陰陽(yáng)，相抱而不離。故陽(yáng)欲上脫，陰下吸之。若淫夢(mèng)過(guò)度，腎家不能納氣歸原，使諸氣逆奔而上，此眩暈出于腎虛也?！蹦I陽(yáng)虛衰，失于溫養(yǎng)，脈管收縮，外周血管阻力增加；另外陽(yáng)虛特別是脾腎陽(yáng)虛，脾不能運(yùn)化水濕，腎不能蒸騰氣化水液，水液運(yùn)行代謝失調(diào)，出現(xiàn)痰濁水飲，阻滯脈管，上犯清陽(yáng)之位；虛陽(yáng)浮越，鼓動(dòng)血脈，均可出現(xiàn)血壓升高。陽(yáng)虛火浮型老年高血壓病在臨床上呈現(xiàn)出兩組相反的癥狀：一是腎陽(yáng)虛，是疾病的本質(zhì)：面色白光白或黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，或見(jiàn)便泄稀溏，五更泄瀉，或小便頻數(shù)、清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤甚等癥狀體征；二是虛火，如《景岳全書(shū)·火證》所云：“寒從中生，則陽(yáng)氣無(wú)所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。虛陽(yáng)上越，虛火上沖，癥狀偏于頭面五官局部，以頭暈頭痛、口干口苦、面紅或顴紅、頭汗出、心煩不寐等癥為主。容易誤診為肝火上炎或肝陽(yáng)上亢，這是臨證時(shí)應(yīng)詳細(xì)辨清的。3.溫潛法是治療老年高血壓病的重要治法3.1溫潛法之源流溫潛法，是指溫陽(yáng)藥與潛鎮(zhèn)藥同用，溫陽(yáng)藥如姜、桂、附之類以扶頹衰之陽(yáng)氣，配伍潛鎮(zhèn)藥如三甲(牡蠣、鱉甲、龜板)、磁石之類以潛制其虛亢之陽(yáng)，適用于陽(yáng)浮于上，上盛下虛型的陽(yáng)虛火浮證。溫潛法中以溫?zé)崴幣浜现劓?zhèn)藥，這一配伍可追溯到張仲景?！秱摗分小盎鹉嫦轮?，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。這就是溫藥加重鎮(zhèn)安神的配伍之祖。這可以說(shuō)開(kāi)了溫潛法之先河?！皞}浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！边@里仲景明示了這種驚狂、臥起不安，其主要病機(jī)是亡陽(yáng)。這也是對(duì)陽(yáng)虛引起陽(yáng)浮的最早論述。“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》治療中風(fēng)的重要方劑侯氏黑散和風(fēng)引湯都蘊(yùn)涵溫潛法的配伍思想。從侯氏黑散組方來(lái)看，該方以牡蠣平肝，桂枝、細(xì)辛、干姜等溫通陽(yáng)氣。風(fēng)引湯雖以寒涼重鎮(zhèn)為主，方中以赤白石脂、紫石英、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，但亦配伍干姜、桂枝等溫?zé)崴?，使之溫通且固護(hù)正氣。清代鄭欽安為“火神派”創(chuàng)始人，其創(chuàng)制的潛陽(yáng)丹組方獨(dú)特，是溫潛法的代表方。近代因善用附子治病而成為滬上著名“祝附子”的祝味菊先生，則明確提出“溫潛”之名，并認(rèn)為“陽(yáng)不嫌多，以潛為貴”。3.2 溫潛法之方藥導(dǎo)師吉中強(qiáng)主任醫(yī)師多年來(lái)以溫潛法基礎(chǔ)方——溫潛降壓方治療老年高血壓病患者，取得了良好的臨床療效。基本組方如下：炮附子9g，生龍骨30g，生牡蠣30g，杜仲15g，肉蓯蓉15g，砂仁6g，澤瀉15g，生山楂9g，制首烏12g，懷牛膝15g，葛根12g，炙甘草6g。陽(yáng)虛甚者，加仙茅，肉桂；火浮明顯者，加鱉甲、龜板；氣虛者，加黨參、黃芪；兼有陰虛者，加熟地，石斛；痰濕內(nèi)蘊(yùn)者，加豬苓，茯苓；氣滯明顯者，加陳皮、枳實(shí)。方中以炮附子、杜仲、肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)，扶正固本，《本草求真》云：“附子……通行十二經(jīng)，無(wú)所不至，為補(bǔ)先天命門(mén)真火第一要?jiǎng)！倍胖偈侵委熌I虛型高血壓的常用藥物，《藥性賦》謂之：“強(qiáng)志壯筋骨，滋腎止腰痛”；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)之品潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，《本草思辨錄》謂之“龍骨攝陽(yáng)以歸土，牡蠣據(jù)陰以召陽(yáng)”；砂仁辛溫具有引氣歸原之功效，《本草乘雅》：“與命門(mén)火衰，不能納氣歸元者，亦可使之從降從入矣”；澤瀉利水滲濕而不傷陰；生山楂活血化瘀、化滯消積；制首烏滋陰養(yǎng)血，意在從陰引陽(yáng)，且補(bǔ)而無(wú)助火之弊；葛根、懷牛膝一升一降，調(diào)理氣機(jī)；炙甘草調(diào)和諸藥，培土斂火。諸藥相配，溫而不燥，補(bǔ)而兼通，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)，引火歸原之功，恢復(fù)人體陰陽(yáng)平衡、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。4.討論溫潛法適合于陽(yáng)虛于下，火浮于上證型的老年高血壓患者。以溫潛法治療老年高血壓病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)老年人體弱久病的特點(diǎn)，使之溫陽(yáng)不致燥烈，潛鎮(zhèn)不致郁遏。溫陽(yáng)的同時(shí)注意滋陰，正如張景岳所主張的“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮。”陽(yáng)不化氣則水精不布，多有痰飲水濕停聚，高血壓病久病入絡(luò)，痰瘀多互結(jié)為患，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情配伍利濕化痰、活血通絡(luò)之品?！跋忍熘驹谀I，后天之本在脾”，脾與腎相互依賴，一方面脾之運(yùn)化有賴于腎陽(yáng)之溫煦，另一方面，腎陽(yáng)之盛衰又有賴于脾氣散精之滋養(yǎng)。臨證常在扶陽(yáng)益腎的同時(shí)，輔以補(bǔ)氣健脾，俾使脾腎相互資助而生化不息。另外，還應(yīng)注意溫養(yǎng)與溫通結(jié)合，使之補(bǔ)而不滯，調(diào)氣與潛鎮(zhèn)相伍，使之潛而不郁。參 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高血壓因高患病率和致殘、致死率一直是國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)防治的心血管疾病和為全社會(huì)普遍關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。睡眠呼吸暫停綜合征，這里主要指阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），是常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓和睡眠呼吸暫停兩個(gè)疾病有很高的共存性，大約50％的OSA患者患有高血壓，近30%的高血壓患者同時(shí)存在OSA，文獻(xiàn)還報(bào)道高達(dá)83%的頑固性高血壓患者合并OSA。 早在1976年研究者就觀察到OSA患者存在夜間血壓增高及部分患者日間血壓持續(xù)增高的現(xiàn)象，開(kāi)始考慮OSA與高血壓有關(guān)。之后，多項(xiàng)臨床、流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實(shí)OSA可以導(dǎo)致和（或）加重高血壓，與高血壓的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)關(guān)系。 我國(guó)至少有3000萬(wàn)高血壓與阻塞性睡眠呼吸暫停有關(guān) OSA患者是一個(gè)不可忽視的高血壓高發(fā)人群，按兩者患病率推算，我國(guó)至少有3000萬(wàn)人的高血壓可能與OSA有關(guān)，如果這部分患者的高血壓通過(guò)治療OSA得到緩解甚至根治，這應(yīng)該成為高血壓防治的一個(gè)重要進(jìn)展，有可能從總體上降低高血壓患病率及并發(fā)癥發(fā)生率。 美國(guó)高血壓預(yù)防、治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)第七次報(bào)告中把OSA作為高血壓的主要病因，明確指出由OSA引發(fā)的高血壓是病因明確的繼發(fā)性高血壓。以志愿者和不同動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的數(shù)項(xiàng)研究均證實(shí)睡眠呼吸暫停模式的間歇低氧可通過(guò)、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮舒縮功能損害、增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性和增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性等機(jī)制導(dǎo)致血壓的持續(xù)升高。美國(guó)威斯康辛州睡眠隊(duì)列研究證實(shí)24小時(shí)血壓和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）間存在線性關(guān)系，并且這種線性關(guān)系不依賴于體重指數(shù)（BMI）等混雜因素。 2003年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組調(diào)查了全國(guó)20家醫(yī)院OSA患者的高血壓患病率。結(jié)果顯示，我國(guó)OSA人群中高血壓患病率近50%，且晨起與夜間血壓增高和非杓形改變的趨勢(shì)非常顯著。研究證實(shí)高血壓的患病率及血壓升高的程度與OSA的嚴(yán)重程度有明確的相關(guān)關(guān)系。此外OSA引發(fā)的高血壓并不僅局限于成人，研究顯示OSA已成為兒童高血壓的重要病因之一。兒童扁桃體、腺樣體的切除和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療對(duì)高血壓的療效優(yōu)于成年患者。 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷 明確高血壓是否為OSA所致很關(guān)鍵。 首先，要對(duì)“睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓”有明確的認(rèn)識(shí)，OSA患者同時(shí)伴有的高血壓就是否一定與OSA相關(guān)？從概念上講，由OSA引發(fā)和加重的高血壓均應(yīng)稱之為“睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓”，其中包括OSA是引發(fā)高血壓關(guān)鍵因素的高血壓患者和其他原因的高血壓患者（包括原發(fā)性高血壓及因OSA使高血壓程度加重者）。 OSA是引發(fā)和加重高血壓的重要病因，伴有高血壓的OSA患者很難排除OSA對(duì)血壓的影響。因此對(duì)這類患者要認(rèn)真的檢查和分析病情，包括治療OSA的降壓療效分析，切忌輕易診斷高血壓與OSA無(wú)關(guān)。睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷主要涉及到兩個(gè)人群，即OSA人群和高血壓人群。 高血壓人群中篩查OSA 高血壓人群中篩查OSA 高血壓患者的OSA高發(fā)生率和OSA的高漏診率普遍存在，因此提高高血壓患者中的OSA診斷率對(duì)于治療睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓極為重要。在高血壓人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷OSA的前提是提高對(duì)OSA與高血壓相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)OSA診斷意識(shí)和對(duì)OSA基本知識(shí)的學(xué)習(xí)。 在臨床診治高血壓日常工作中，要仔細(xì)詢問(wèn)高血壓患者是否打鼾及打鼾的程度，特別是睡眠中有無(wú)呼吸暫停、睡眠中憋醒、惡夢(mèng)日間嗜睡和胃食道反流等OSA的主要臨床表現(xiàn)。OSA相關(guān)的體征也非常重要，肥胖程度、雙下頜、頸圍和腹圍增大、鼻或咽部狹窄和阻塞均是診斷OSA的必備條件。臨床符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和OSA可能性較大的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測(cè)以明確診斷和OSA對(duì)血壓的影響。需要注意的是，并非嚴(yán)重的OSA才會(huì)影響血壓，輕度甚至AHI小于5次/h的OSA者、部分鼾癥患者和上氣道阻力增高的患者也會(huì)發(fā)生高血壓和血壓節(jié)律異常。 OSA人群中篩查高血壓 就診的OSA患者必須測(cè)量血壓以了解血壓變化情況，要詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部波動(dòng)感等高血壓癥狀。建議OSA患者應(yīng)定時(shí)自行測(cè)量血壓，尤其要在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)過(guò)程中對(duì)血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以明確患者是否已存在高血壓和血壓節(jié)律異常。已經(jīng)接受OSA治療的患者應(yīng)注意檢測(cè)血壓變化及血壓的變化是否與治療有關(guān)，以判斷OSA對(duì)血壓的客觀影響。 如果患者的高血壓和OSA并存，在病史詢問(wèn)過(guò)程中，需要認(rèn)真詢問(wèn)和分析高血壓與OSA發(fā)生的次序先后、OSA和高血壓的嚴(yán)重程度的關(guān)系、血壓的晝夜變化情況及治療OSA對(duì)高血壓的療效等，這些對(duì)于判斷OSA是否為高血壓的真正病因和影響程度有重要臨床意義。 一些特殊情況的高血壓患者如妊娠、腎功能衰竭和腦卒中后高血壓，也需關(guān)注是否有OSA存在。妊娠、腎功能衰竭和腦卒中均會(huì)引發(fā)和加重OSA，而OSA又會(huì)導(dǎo)致和加重高血壓，使原有病情加重。及時(shí)診斷和治療OSA，這些患者的病情和整體狀態(tài)會(huì)有顯著的改善。 血壓的晝夜節(jié)律對(duì)于判定患者是否存在高血壓和血壓節(jié)律異常，及這種異常與OSA的關(guān)系尤為重要。OSA患者因?yàn)橐归g頻繁發(fā)生的間歇性低氧會(huì)使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，夜間本應(yīng)下降的血壓非但不降反而升高，被稱之為“非杓形”，甚至“反杓型”改變。夜間血壓升高是OSA特征性血壓節(jié)律異常，夜間血壓升高的患者可以表現(xiàn)為日間高血壓，也可以表現(xiàn)為日間血壓正常，但晨起高血壓。診斷夜間高血壓與日間高血壓診診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，夜間高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓高于120/70 mmＨｇ。 研究顯示OSA患者中隱性高血壓的比例高達(dá)32%。因此對(duì)于OSA患者的血壓最好能做２４小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)。OSA患者高血壓的另一個(gè)特點(diǎn)是頑固性高血壓，研究證實(shí)，有效地治療OSA對(duì)這部分高血壓患者的血壓控制有很好的療效。 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的治療 強(qiáng)調(diào)OSA治療的徹底性和療效的高標(biāo)準(zhǔn)。 OSA的治療和降壓藥物治療是睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的治療的兩個(gè)方面，二者缺一不可。其中，OSA治療包括CPAP、手術(shù)和口腔矯治器等治療。減肥、體位治療和一些生活方式干預(yù)（如戒煙酒和睡前禁服鎮(zhèn)靜藥等）也有一定療效，但只能作為鼾癥、輕癥OSA患者的治療和中重度患者的輔助治療。 藥物治療高血壓對(duì)OSA本身沒(méi)有明確的療效，藥物治療對(duì)OSA患者日間血壓的下降是肯定，而夜間的降壓效果有限，需要同時(shí)給予CPAP等OSA的治療。有些降壓藥物可誘導(dǎo)的咳嗽和鼻咽部炎癥，可能會(huì)加重OSA，使患者呼吸暫停的次數(shù)增加，需引起注意。 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者的OSA治療，強(qiáng)調(diào)OSA治療的徹底性和療效的高標(biāo)準(zhǔn)，即治療必須使AHI低于5次/h，睡眠低氧得到完全緩解，只有這樣才能評(píng)價(jià)OSA治療是否起到降低血壓的作用。 目前，CPAP治療是OSA的首選，特別是對(duì)同時(shí)患有高血壓的OSA患者。CPAP猶如一個(gè)氣體支架，將睡眠中阻塞的上氣道撐開(kāi)，以達(dá)到治療OSA的目的。目前療效最佳的一項(xiàng)研究證實(shí)，CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2 mmHg，夜間血壓降低12.6/11.4 mmHg。然而，多數(shù)研究表明CPAP對(duì)日間降壓效果是輕度的，對(duì)夜間高血壓的降壓效果較顯著。病情較嚴(yán)重的OSA、難以控制的高血壓及CPAP治療依從性更好的患者CPAP治療后血壓下降更多。對(duì)于難治性高血壓患者，CPAP、口腔矯正器都能有效治療和減輕OSA，從而降低血壓。 從CPAP對(duì)OSA的治療機(jī)制講，它的臨床獲益遠(yuǎn)不止血壓下降。因?yàn)镺SA特征性的間歇低氧會(huì)導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，這些病理過(guò)程是形成高血壓的基礎(chǔ)和內(nèi)環(huán)境。治療后炎癥因子和氧化應(yīng)激損傷減輕和消除，交感神經(jīng)興奮性下降是肯定的。由OSA引起高血壓的主要因素和條件解除，至少使血壓不再繼續(xù)升高或下降，無(wú)高血壓的OSA患者不再發(fā)生高血壓，發(fā)揮了高血壓“防”和“治”的雙重作用。 在治療OSA同時(shí)要密切觀察患者血壓的變化，觀察時(shí)間應(yīng)從治療的第一天開(kāi)始，如果發(fā)現(xiàn)患者血壓過(guò)低應(yīng)及時(shí)減少降壓藥的品種或劑量。血壓無(wú)改變者不能盲目減少或停用降壓藥物。CPAP治療后的血壓監(jiān)測(cè)至少持續(xù)1年。因?yàn)閺闹委烵SA角度講，CPAP治療的最佳療效是在治療后3個(gè)月到一年。隨著治療時(shí)間的推移患者需要的治療壓力會(huì)有所減低，因此CPAP治療的隨訪和定期調(diào)整治療壓力必不可少，最初3個(gè)月，以后每6~12個(gè)月要定期復(fù)查CPAP的治療壓力并作相應(yīng)調(diào)整。鑒于OSA患者中存在原發(fā)性高血壓或其他病因的繼發(fā)性高血壓，針對(duì)這部分患者，單純治療 OSA達(dá)不到理想的降壓效果。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于治療OSA血壓不能完全降至正常的患者，CPAP加適量的降壓藥不失為一種適宜的治療。不能耐受CPAP治療的患者，可改用雙水平正壓通氣裝置（BiPAP），手術(shù)和口腔矯治器治療。單純夜間吸氧不能治療OSA，只用于CPAP治療后血氧仍低于治療目標(biāo)的患者。這里特別要說(shuō)明的是，鼾癥手術(shù)后，并非鼾聲減輕則低氧程度就會(huì)減減輕，單靠鼾聲判斷OSA的輕重是不科學(xué)的。此外鼾癥手術(shù)也并非一勞永逸，單純用手術(shù)以達(dá)到降壓效果并不可靠，患者一定要在術(shù)后定期做睡眠監(jiān)測(cè)。