概念：叢集性頭痛(clusterheadache,CH)是一種原發(fā)性三叉神經自主性頭痛，主要表現為嚴格單側眼眶、眶上和/或顳部的極重度疼痛，伴痛側自主神經癥狀和（或）不安、躁動感。叢集性頭痛常反復發(fā)作，疼痛劇烈，其持續(xù)時間為15min～3h不等，發(fā)作頻率從隔日1次到每日8次[1]。在一項對1604例叢集性頭痛患者的回顧性在線調查中，以VAS評分0～10分來量化頭痛劇烈程度，在0-10數字評分量表上，叢集性發(fā)作的平均疼痛強度為9.7，而次高疼痛是分娩時的7.2[2]。CH易并發(fā)焦慮、抑郁和攻擊性行為，并可能出現多種并發(fā)癥（如心血管疾病和自殺傾向等），導致患者嚴重的痛苦和生活紊亂。1發(fā)病機制外周神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)內的多個結構參與了叢集性頭痛發(fā)作的產生。然而，這些結構如何相互作用，如何發(fā)動攻擊，特別是疼痛感覺起源于何處，仍有待闡明。CH的發(fā)生需要三個關鍵系統(tǒng)相互作用：三叉神經系統(tǒng)、腦副交感神經系統(tǒng)以及下丘腦的激活。只有當三個系統(tǒng)都參與時，叢集性頭痛發(fā)作才會開始，隨后參與疼痛加工和感知的中樞神經系統(tǒng)的皮層區(qū)域才會被激活。目前主要認為，叢集性頭痛發(fā)作一般具有晝夜節(jié)律性，多發(fā)生于夜間，且具有季節(jié)性。這種周期性強烈提示下丘腦在叢集性頭痛的病理生理學中具有突出的作用[3]。此外，目前認為還可能與外傷、手術麻醉、感染及蝶腭神經病變等因素有關。2臨床特征?2.1誘因在叢集期內，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發(fā)發(fā)作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。在大多數患者中，發(fā)作與夜間睡眠有關，白天小睡也會觸發(fā)一些。有病例報道部分患者呼吸暫停低通氣指數升高，提示阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率較高，但目前尚無令人信服的機制或治療見解來解釋這一點[4]。2.2時間特征CH發(fā)作常有一定的晝夜節(jié)律性和季節(jié)節(jié)律性，多數病人的每天頭痛發(fā)作時間相對固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱，且在季節(jié)交替時容易發(fā)生。CH病人每次頭痛的持續(xù)時間為15～180分鐘，頭痛頻率為隔日1次至每日8次，多為每日1～2次。2.3預警征象叢集性頭痛常見的警示征象包括：視物重影、視力下降、雙顳側視野缺損、腦缺血癥狀、皰疹病毒感染史、垂體功能減退、面部感覺減退、球結膜水腫伴眼球突出、50歲以上的新發(fā)頭痛、風濕性多肌痛病史，體檢示顳動脈壓痛或搏動減弱、回涕帶血或伴鼻塞、膿涕、嗅覺下降等[5]。2.4頭痛特征CH表現為發(fā)作性單側的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。頭痛時伴有同側自主神經癥狀是CH的重要特征，超過90%的CH病人至少伴有下述癥狀之一：結膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。3分類及診斷標準2018年國際頭痛協(xié)會[6]（InternationalHeadacheSociety）發(fā)布了《國際頭痛分類?第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdeditionICHD?3），將叢集性頭痛分為發(fā)作性叢集性頭痛、慢性叢集性頭痛及很可能的叢集性頭痛。一、CH的診斷標準如下：A.符合B～D發(fā)作5次以上；B.發(fā)生于單側眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘；C.頭痛發(fā)作時至少符合下列2項中的1項：(1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側）中的1項：①結膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動；D.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。二、發(fā)作性CH：叢集期持續(xù)7天至1年，頭痛緩解期至少持續(xù)3個月。診斷標準：①發(fā)作符合CH診斷標準，且在一段時間內（叢集期）發(fā)作；②至少2次頭痛發(fā)作叢集期在未經治療的情況下可以持續(xù)7天至1年，且這兩次叢集期之間的無痛緩解期間隔≥3個月。三、慢性CH：叢集期頭痛至少1年內無緩解期或緩解期小于3個月。診斷標準：①符合CH的診斷標準；②至少1年內無緩解期或緩解期小于3個月。四、很可能的CH:這類患者或者典型發(fā)作次數不夠（例如叢集性頭痛只有第1個叢集期）,或者發(fā)作次數符合標準，但是不符合其他診斷標準中的某1項；診斷標準:①符合叢集性頭痛A～D診斷標準中除1項以外的全部標準；②不符合ICHD?3中其他類型的頭痛診斷標準；③不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋。4鑒別診斷4.1叢集性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別繼發(fā)性頭痛主要包括腦血管?。i內動脈夾層、顱內動脈瘤、腦靜脈血栓形成）、腫瘤（垂體瘤、催乳素瘤、腦膜瘤）及炎癥（鼻竇炎、巨細胞動脈炎）等導致的頭痛。其與叢集性頭痛患者的癥狀可高度相似，因此，對于首次出現的頭痛，需警惕可能的繼發(fā)性原因，同時藥物治療效果一定程度上可反映其是否為繼發(fā)性頭痛，但治療有效不能完全排除繼發(fā)，治療無效時更應警惕；若發(fā)現了可能的繼發(fā)性原因，需進一步確定繼發(fā)性因素與頭痛癥狀是否具有時間相關性。故而對所有疑似叢集樣頭痛癥狀的病人都應該進行神經影像學檢查，并建議根據具體情況行頭顱MRI及增強掃描、頭頸部血管檢查、眼科及耳鼻喉科相關檢查，以排除垂體、海綿竇、三叉神經出顱處等易繼發(fā)叢集樣頭痛部位的病變。4.2叢集性頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別若患者病史典型，部分患者在首次就診時即可確診；但若患者病程短、發(fā)作次數少，則難以與其他原發(fā)性頭痛相鑒別。偏頭痛患者通常也表現為單側頭痛，主要呈搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐，聲、光刺激或日?；顒泳杉又仡^痛程度，處于安靜環(huán)境、休息時可緩解，有時偏頭痛與叢集性頭痛可存在一定的表型重疊，易導致誤診。當出現以下情況時，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經治療的情況下，頭痛持續(xù)時間較長；②日常體力活動會加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒樱ㄅR床上很多偏頭痛病人于頭痛發(fā)作時選擇臥床而非繼續(xù)活動或工作，相反CH病人于頭痛發(fā)作時常常躁動不安）；③疼痛嚴重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當存在很明顯的周期規(guī)律發(fā)作時，頭痛更支持為CH。三叉自主神經性頭痛主要包括叢集性頭痛、陣發(fā)性偏側頭痛、短暫單側神經痛樣頭痛發(fā)作及持續(xù)性偏側頭痛。三叉神經系統(tǒng)和自主神經系統(tǒng)的同時激活是所有三叉自主神經性頭痛的共同特征，表現為嚴格的單側頭痛伴有同側顏面部自主神經癥狀和（或）煩躁不安。上述綜合征可根據頭痛的持續(xù)時間、頻率以及對吲哚美辛的治療反應等進行鑒別。不同類型頭痛的持續(xù)時間之間可能重疊，因此臨床需要結合其他特點進行綜合分析。5治療5.1急性期治療急性發(fā)作期治療的核心是盡快緩解疼痛、將頭痛導致的不良反應限制在最低水平、減少經濟及醫(yī)療資源消耗。舒馬曲普坦皮下注射、高流量純氧以及佐米曲普坦鼻噴是叢集性頭痛急性發(fā)作的一線治療方案。其他治療還包括奧曲肽皮下注射、口服藥以及其他非藥物治療。5.1.1皮下注射舒馬曲坦CH患者急性發(fā)病時，皮下注射舒馬曲普坦可能是最快速有效的。皮下注射舒馬曲普坦2～6mg對大多數患者有效，在15min內達到最大血藥濃度，其口服制劑則需要2h,故不推薦急性發(fā)作時使用口服制劑。在安慰劑隨機對照研究中，皮下注射6mg舒馬曲普坦可使74%左右的患者在15min內頭痛緩解,發(fā)作期間可隨時給藥。舒馬曲普坦禁忌用于高血壓病、心梗病史、卒中病史等心腦血管疾病以及具有糖尿病、高脂血癥、吸煙史及年老等危險因素的患者[7]。5.1.2純氧吸入治療氧療被認為是終止CH既安全又有效的方法。據報道以12L/min的流速給予氧療15min后,氧療組無疼痛狀態(tài)和頭痛緩解程度顯著高于空氣安慰劑組?[8]。有研究發(fā)現氧療能在15min內明顯緩解叢集性頭痛癥狀。超過70%的叢集性頭痛患者對純氧吸入治療有反應，30min內疼痛明顯減輕。但該治療方法不適用于嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，在這些患者中使用該治療方法有導致嚴重高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風險。5.1.3佐米曲普坦鼻噴霧劑佐米曲普坦鼻噴霧劑均可作為叢集性發(fā)作急性治療的替代方案，一項對69名患者的研究顯示，在30分鐘時，佐米曲普坦5mg和10mg劑量的頭痛緩解率分別為42%和61%，而安慰劑組為23%[9]。佐米曲普坦鼻噴霧劑對于發(fā)作性CH患者的反應優(yōu)于慢性CH患者。口服佐米曲普坦10mg可以緩解頭痛，但較鼻噴效果緩慢。對曲普坦類藥物而言，其藥物及治療方式選擇順序為皮下注射舒馬曲普坦>佐米曲普坦鼻噴劑/舒馬曲普坦鼻噴霧劑>口服佐米曲普坦。5.2預防性治療發(fā)作性及慢性CH患者均應在診斷成立后給予預防性治療。預防性治療通常不能終止頭痛發(fā)作，但其具有降低發(fā)作頻率和強度的作用而使患者受益，常用預防性治療藥物有維拉帕米與碳酸鋰。維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，是CH預防性治療應用最為廣泛的首選藥物，可對70%的患者有效。鋰是治療精神類疾病的主要藥物，多項研究證明其可用于CH的預防性治療，900mg/d的鋰可以有效降低發(fā)作頻率。一項對比碳酸鋰和維拉帕米預防性治療慢性叢集性頭痛的雙盲對照研究發(fā)現，碳酸鋰（300mg/次，每日3次）與維拉帕米（120mg/次，每日3次）的療效相似，但維拉帕米的患者耐受性更好。碳酸鋰有更多的潛在不良反應，如震顫、多尿、惡心、腹瀉和步態(tài)不穩(wěn)，這些不良反應呈劑量依賴性。血中鋰濃度過高還可出現肌陣攣、構音障礙、低血壓、腎功能不全、甲狀腺功能減退等。對嚴重的急性中毒，透析治療有良好效果。碳酸鋰治療需要密切監(jiān)測患者的腎臟和甲狀腺功能，應避免同時使用利尿劑和非甾體抗炎藥。5.3過渡性治療????過渡性治療可以被認為是因為預防性治療藥物需要在一定時間并達到治療劑量才能起效，為快速降低CH發(fā)作頻率為而暫時使用一段時間的療法，治療周期通常持續(xù)不超過2周。甾體類藥物因其使用方便，且缺乏其他可靠的選擇，常用作過渡性治療。國外一項最新的研究推薦口服潑尼松起始劑量每日100mg，連續(xù)5天，每3天減20mg，同時逐漸加用維拉帕米預防性治療[10]。盡管口服類固醇激素被證明是有效的，但由于其潛在的全身副作用，特別是在長期或重復使用時可能導致體重增加、內分泌異常和缺血性壞死等，所以應謹慎使用。6預后發(fā)作性CH和慢性CH病人的長期結局有所差異。發(fā)作性CH與慢性CH之間可相互轉化，發(fā)作性CH如控制不佳通常易轉化為慢性CH，而慢性CH在規(guī)范管理下可轉為預后較好的發(fā)作性CH。研究表明發(fā)病年齡晚、男性、病程超過20年可能為影響CH預后的關鍵因素。7總結與展望叢集性頭痛是一種相對少見的原發(fā)性頭痛，全球叢集性頭痛患病率為0.12%，年患病率為0.05%，平均發(fā)病年齡晚，通常在20～40歲，以男性多見。絕大多數CH患者是吸煙者，在叢集期，飲酒可誘發(fā)頭痛發(fā)作，但戒煙戒酒并不能改變頭痛發(fā)作的結局。多種研究推測CH與三叉神經系統(tǒng)、腦副交感神經系統(tǒng)以及下丘腦的激活有關，但確切機制仍不清楚，需要更多的研究去進一步明確各個結構在發(fā)作產生時所發(fā)揮的作用，從而更好的認識和治療本病。治療方法包括一線急性治療氧療和舒馬曲普坦，一線預防性治療維拉帕米和一線過渡期治療糖皮質激素。然而，新的治療方法不斷涌現，并且一些臨床試驗正在進行中，這將有望為這種嚴重致殘的疾病提供更有效的治療方法。參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會疼痛與感覺障礙學組,中國研究型醫(yī)院學會頭痛與感覺障礙專委會.中國叢集性頭痛診治指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2022,28(09):641-653.[2]SchindlerEAD,BurishMJ.Recentadvancesinthediagnosisandmanagementofclusterheadache[J].BMJ,2022,376:e059577.[3]HoffmannJ.MayA.Diagnosis,pathophysiology,andmanagementofclusterheadache[J].LancetNeurol,2018,17(1):75-83.[4]DongZ,DiH,DaiW,etal.ClinicalprofileofclusterheadachesinChina-aclinic-basedstudy.JHeadachePain.2013;14(1):27.[5]中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會頭痛協(xié)作組.中國叢集性頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學會神經病學分會第一版）[J].中華神經科雜志,2023,56(6):626-636.[6]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1?211.[7]楊蓉,李佳佳,崔子婷等.關于叢集性頭痛的治療進展[J].中風與神經疾病雜志,2022,39(10):942-945.[8]王達巖,黎倫晞,鄧勇等.叢集性頭痛臨床特征與療效觀察[J].重慶醫(yī)科大學學報,2017,42(10):1249-1253.[9]SuriH,AilaniJ.ClusterHeadache:AReviewandUpdateinTreatment.CurrNeurolNeurosciRep.2021;21(7):31.[10]ObermannM,N?gelS,OseC,etal.Safetyandefficacyofprednisoneversusplaceboinshort-termpreventionofepisodicclusterheadache:amulticentre,double-blind,randomisedcontrolledtrial.LancetNeurol.2021;20(1):29-37.?

概念：耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發(fā)?；疾÷瘦^高，發(fā)病無明顯誘因。臨床表現為眩暈、身體失衡，伴有惡心、嘔吐等癥狀，通常眩暈持續(xù)時間＜1min，不伴有耳鳴或聽力下降。BPPV在老年女性中最常見，男女占比約為1：2，平均發(fā)病年齡55歲，高發(fā)年齡為50歲以上[1]。耳石癥易復發(fā)且影響人們日常生活。因其主要發(fā)病機制為耳石，因此稱為耳石癥。耳石癥是眩暈類臨床常見疾病，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。在古代，則被稱為“疾首”“眩冒”“眩悸”“目?！薄邦^?！钡?，宋代嚴用和在《嚴氏濟生方》中說“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也”，其對眩暈的闡述較為準確，沿用至今。病因病機：現代醫(yī)學中，對BPPV的發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一的定論，最具說服力的理論分別是：嵴帽結石學說和管結石學說。BPPV發(fā)病原因也尚不清晰，近期研究表明，老年女性，高血壓病、糖尿病、甘油三酯水平、胱抑素C水平為BPPV發(fā)生的危險因素，甘油三酯水平越高BPPV患者發(fā)病年齡越小[2]。BPPV屬于“眩暈”的范疇，近代各中醫(yī)傳承大家，通過吸取前人的寶貴理論加上結合臨床實踐經驗總結出認為本病的發(fā)生本在于虛，與風、火、痰、氣、瘀等病理因素密切相關，屬虛實夾雜之疾病。其病位在腦，髓海不足，而致眩冒，多涉及脾腎肝三臟。臨床表現：典型的BPPV發(fā)作是由于患者相對于重力方向改變（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現的短暫性眩暈（通長時間不超過1min）。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感，平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。診斷：依據我國2017版良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南，診斷標準為：一．?相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通長時間不超過1min）；二．?位置實驗中出現眩暈以及特征性位置性眼震；?????Dix-Hallpike試驗是診斷后半規(guī)管BPPV的金標準；仰臥翻轉試驗是診斷水平半規(guī)管BPPV的重要方法，準確定位是水平半規(guī)管BPPV診斷的關鍵。????三．?排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)性、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神性眩暈等。其他診斷方法，可以作為輔助的檢查方法，包括：前庭功能檢查、聽力學檢查、影像學檢查、平衡功能檢查、病因學檢查等[3]。Dix-Hallpike試驗：患者取坐位，檢查者把持其頭部轉向一側45°，保持頭位不動迅速仰臥，頭后仰懸垂與水平面呈30°角，觀察有無眩暈及眼震。仰臥翻轉試驗：患者取平臥位，頭位抬高30°，向一側轉頭90°，觀察至眩暈或眼震消失后20s恢復初始位置，再向另一側轉90°觀察。?治療：BPPV的治療首選手法復位。后半規(guī)管BPPV：首選Epley復位；水平半規(guī)管BPPV：水平向地性眼震可用Lempert或Barbecue法及Gufoni(向健側)法，可單獨或聯合使用；不可轉換的水平離地性眼震可用Gufoni(向患側)法或改良的Semont法；前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側判斷困難的患者。但是采用手法復位后可能會有殘余癥狀的出現，通常表現為頭暈、不穩(wěn)及頸部不適，且殘留癥狀的發(fā)生率與患者復位次數有關。除此之外，BPPV的治療還包括藥物治療，前庭康復訓練及手術治療。藥物治療：倍司他汀類藥物在臨床中較為常用，專家[4]推薦在以下情況時使用：（1）改善復位后有慢性頭暈或者殘留前庭癥狀的BPPV患者；（2）BPPV反復發(fā)作的預防性治療；前庭康復訓練：作為一種物理訓練方法，其可作為耳石復位的輔助治療，也可用于替代治療；手術治療：最新指南指出，對于診斷清楚，責任半規(guī)管明確，經過1年以上規(guī)范的耳石復位等綜合治療仍然無效且活動嚴重受限的難治患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術治療。盡管耳石癥的首選治療方法是手法復位，然復位后可能會遺留殘余癥狀，表現為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，多呈持續(xù)性，與體位無關，有些會出現情感障礙，無惡心、嘔吐。此時，中醫(yī)藥治療便成為優(yōu)勢的治療方法，患者接受度較高。中醫(yī)常選用中藥、針灸及結合其他療法共同進行，效果佳。如符國慶[5]將補中益氣湯與倍司他汀聯合使用，療效佳，安全性高。趙靈菲[6]等人觀察毫針針刺聯合Epley復位治療BPPV的療效，分析得出聯合使用較單獨使用耳石復位發(fā)療效更好。撳針治療BPPV復位后殘余癥狀提供了更多選擇[7]。李杰等人采用穴位貼敷結合手法復位治療耳石癥，效果顯著[8]。?預后：耳石癥首選手法復位，但其復位后可能會存在殘余癥狀，且易復發(fā)，空軍總醫(yī)院在研究不同年齡人群患BPPV的危險因素中表明，高脂血、糖尿病是老年BPPV復發(fā)的獨立危險因素，還表明在年輕人當中，熬夜、長時間乘坐交通工具、高強度體力勞動或腦力勞動、頻發(fā)加班等及偏頭痛成為此類人群復發(fā)的獨立因素[9]。亦有研究發(fā)現，睡眠、抑郁和焦慮共同影響著BPPV的預后情況?[10]。因此，綜上所述，對于患有高血壓、糖尿病和偏頭痛的人群應更注重預防和宣教。在發(fā)現耳石癥應及時治療，并密切關注患者的心理狀態(tài)，在必要時給予患者生活或臨床等干預治療，以減少耳石癥的復發(fā)。?參考文獻[1]姜佩依,趙婷,張思然等.神經內科門診良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病與復發(fā)因素分析[J].中華耳科學雜志,2023,21(04):458-463.[2]程娜.良性陣發(fā)性位置性眩暈的危險因素分析及年齡分層研究[D].北華大學,2021.[3]吳沛霞,王璟,李文妍等.2017版《良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床實踐指南》介紹[J].中國耳鼻喉科雜志,2018,18(06):438-441+444.[4]中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,吳子明,王武慶等.甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥的專家共識[J].中國全科醫(yī)學,2023,26(29):3591-3598.[5]符國慶.補中益氣湯聯合倍他司汀治療氣虛血瘀型良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2023,31(04):253-256+288.[6]趙靈菲,王愛成,趙永烈.毫針針刺聯合Epley耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床研究[J].中醫(yī)藥導報,2023,29(04):66-70.[7]盧菁,王非.撳針治療原發(fā)性BPPV手法復位成功后殘余頭暈的臨床觀察[J].中醫(yī)外治雜志,2022,31(06):46-47.[8]李杰,曹岐新.穴位貼敷聯合手法復位治療耳石癥40例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2020,27(05):799-800.[9]陳曉旭,金占國,徐先榮等.不同年齡人群良性陣發(fā)性位置性眩暈復發(fā)的危險因素分析[J].空軍醫(yī)學雜志,2018,34(02):123-126.[10]賈若,李鳳,李云等.情緒認知對良性陣發(fā)性位置性眩暈患者影響的臨床研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2023,30(06):369-372.?

肩手綜合征概念：肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)，又被稱為反射性交感神經營養(yǎng)不良，常見于腦卒中患者的一種常見并發(fā)癥，其主要癥狀包括疼痛、關節(jié)腫脹及關節(jié)活動受限[1]。臨床上多根據卒中的病情進展程度將其劃分為3期，分別是：急性期（I.期）、營養(yǎng)障礙期（II.期）以及萎縮期（III.期）[2]。腦卒中后肩手綜合征對患者身體康復影響較大，對于患者而言，如果未得到及時有效的治療，會對其各關節(jié)造成影響，容易導致永久的畸形[3]，引發(fā)殘疾。病因病機：常見病因為腦卒中，心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關節(jié)疾病，還有原因不明者。它可以是原發(fā)的，但也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經損傷及中樞神經障礙，急性中風和脊髓損傷，內分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。1.西醫(yī)病因病機1.1交感神經系統(tǒng)功能障礙大部分研究學者認為,交感神經系統(tǒng)與腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病具有較大關系,在患肢自主神經功能障礙和疼痛等方面均發(fā)揮著重要作用。交感神經異常會表現為血管運動、痛覺異常、肌肉萎縮、皮膚溫度改變等變化[4]。1.2炎癥反應影響有研究認為,肩手綜合癥的發(fā)生與腦卒中患者的周圍炎性過程具有較大關系。腦卒中后腕部被迫處于掌屈位,會對患者的上肢血液回流造成較大影響,從而釋放出較多的前列環(huán)素、谷氨酸等炎性介質,從而加劇疼痛[5]。1.3關節(jié)結構因素有研究報道,不恰當主被動運動所導致的肌腱損傷、關節(jié)囊撕裂等,也會導致關節(jié)結構發(fā)生改變,從而引發(fā)肩手綜合征[6]。2.中醫(yī)病因病機本病屬于"中風"后的"痹癥"范疇，本病的病因病機多是緣于患者中風后產生局部經絡的氣血瘀滯，氣血瘀滯局部，痹阻關節(jié)經絡，經絡不通則痛，此外，"氣不行則為水"，局部經絡不通，氣血瘀滯，則導致患側肢體的肩、肘、手、腕和指等各個關節(jié)部位出現疼痛、腫脹等癥狀，并伴有功能活動的限制。臨床表現：第Ⅰ期（早期）：患手驟然出現腫脹：水腫以手背明顯，包括掌指關節(jié)和手指，皮膚皺紋消失，水腫處柔軟膨隆，向近端止于腕關節(jié)，看不清手上的肌腱。手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅或淡紫色，尤其是患臂垂于體側時更明顯，手溫熱，有時呈潮濕狀，指甲較健側白或無光澤。關節(jié)活動度受限：手被動旋后受限，并常感腕部疼痛;腕背伸受限，當被動增加背伸活動度時及做手負重活動時均可出現疼痛;掌指關節(jié)屈曲明顯受限，看不見骨性隆凸;手指外展嚴重受阻，雙手越來越難以叉握到一起;近端指間關節(jié)強直腫大，只能微屈，也不能完全伸直，若被動屈曲，則出現疼痛;遠端指間關節(jié)伸直位，不能或只能微屈，若被動屈曲，則出現疼痛并受限。第Ⅱ期（后期）：若早期沒有進行正確的治療，癥狀會越來越明顯，疼痛加重，直至不能忍受任何對手和手指的壓力。X線檢查可出現骨質的變化。在背側腕骨連接區(qū)的中部，出現明顯堅硬的隆凸。第Ⅲ期（末期或后遺癥期）：未治療的手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關節(jié)活動度則永久喪失。?診治：根據患者有腦卒中及腦外傷病史、結合臨床表現及影像資料，一般診斷不困難。在該病治療中，臨床應該積極減輕患者痛苦感受，促進肢體功能的提升，盡早開展正常活動，提升生活質量[7]，因此在腦卒中后肩手綜合征患者治療中，需要減輕其疼痛及水腫癥狀[8]。肩手綜合征的治療有采用綜合治療,包括良肢位擺放、物理療法、作業(yè)療法等[9-11]。中醫(yī)學中，治療本病主要以理氣活血、通絡止痛、舒筋散結為治法[12]，針灸、中藥、推拿等中醫(yī)治療方法就在肩手綜合征的治療中發(fā)揮了很大的作用[13-15]，多種針灸治療方法對其都有非常好的療效。預后：就目前的治療來說，西醫(yī)針對腦卒中肩手綜合征尚無特效治療手段，以傳統(tǒng)康復治療為主，臨床起效較為緩慢，應用價值不佳。而在中醫(yī)辨證指導下實施針灸推拿康復，通過針刺按摩穴位，以加強經絡濡養(yǎng)，促使氣血運行，有效改善活動功能，同時在此基礎上，配合使用中藥泡洗，借助溫陽行氣、活血化瘀、舒經通絡的中藥材進行泡洗，借助溫熱療效，增強疏經通絡、活血化瘀的效果，有效改善局部癥狀，緩解肌肉痙攣，促使肩關節(jié)功能修復，提高機體舒適度[16]。積極藥物治療及康復訓練功能鍛煉能改善病情，總體預后尚可。?參考文獻[1]LiuS,ZhangCS,CaiY,etal.AcupunctureforPost-strokeShoulder-HandSyndrome:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].FrontNeurol,2019,10:433.[2]張曉娜,柴鐵劬,張輝,等.蜂針聯合康復訓練治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床療效及對血漿CGRP、BK、SP水平影響[J].針灸臨床雜志,2019,35(08):35-39.[3]高森,孟笑男,李春穎,等.王居易經絡診察法聯合Bobath康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察[J].中國針灸,2022,42(01):28-32.[4]仲麗.中西結合分期施護對腦卒中后肩手綜合癥療效的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015,36(10):101-102.[5]李新啟.中藥內服結合針灸治療腦卒中后肩手綜合癥臨床觀察[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2011,8(32):103.[6]時建衛(wèi).腦卒中后肩手綜合癥發(fā)病機制及臨床治療研究進展[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2017,5(28):3-4.[7]孫伊婷,周莉,張喆,等.基于智能運動反饋測評系統(tǒng)評價中醫(yī)綜合康復方案治療中風后肩手綜合征54例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2021,14(05):959-963.[8]劉泓,呂暉,周煒.循經切按綜合療法治療中風后肩手綜合征的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2020,18(07):1164-1167.[9]蘇夢,閆嵐,孟曉晨,等.中醫(yī)外治法治療中風后肩手綜合征臨床研究進展[J].西部中醫(yī)藥,2022,35(02):149-152.[10]曹麗微.低頻脈沖穴位電刺激配合中藥導入治療中風后肩手綜合征38例臨床觀察[J].醫(yī)療裝備,2015,28(14):111-112.[11]李娟,唐婷婷.作業(yè)療法聯合肢體康復訓練應用于卒中后肩手綜合征患者上肢運動功能及日常生活能力的影響[J].黑龍江醫(yī)學,2023,47(19):2380-2383.[12]薛利鳳,苗玉新,徐勝東,等.浮針聯合紅外照射療法改善老年腦卒中后肩手綜合征肩部疼痛的效果[J].中國老年學雜志,2017,37(12):3034-3035.[13]柯欣欣,郭海燕,王祖穎.擇時中藥熱奄包循經熨燙治療對缺血性腦卒中后肩手綜合征的影響[J].中外醫(yī)學研究,2023,21(27):157-160.[14]胡瑩瑩,謝西梅,沈亞亭,等.醒腦開竅針法聯合Bobath技術治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床研究[J].針灸臨床雜志,2023(10):23-27.[15]王賀,韓靚,闞夢凡,等.電刺激治療腦卒中后肩手綜合征有效性的系統(tǒng)評價與Meta分析[J].中國康復理論與實踐,2023,29(09):1048-1056.[16]高楠.中藥泡洗配合針灸推拿康復治療腦梗死后肩手綜合征的臨床療效[J].內蒙古中醫(yī)藥,2021,40(11):106-107.?