先天性甲狀腺功能減低癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 2015-03-21 19:29:51本站原創(chuàng) 分享 診斷檢查： 一、問診要點(diǎn) 　?、僮⒁庠儐柲赣H有無甲狀腺功能減退癥或其他甲狀腺疾病。 　　②詢問患兒是否為過期產(chǎn)和出生體重為巨大兒。 　?、墼儐柺欠裨谛律鷥浩谔ケ闩懦鲅舆t，之后一直便秘和腹脹。 　　④詢問新生兒期生理黃疸期有無延遲。 　?、菔欠裨谛律鷥汉蛬胗變浩诮?jīng)常處于睡眠狀態(tài)，對外界反應(yīng)低下。 　?、拊谛律鷥汉蛬胗變浩谑欠癫粣鄢阅獭⒊燥?。 　?、咴谛律鷥汉蛬胗變浩谑欠癫唤?jīng)?？?、哭聲低沉或嘶啞。 　?、嘣儐栠\(yùn)動(dòng)發(fā)育(如坐、爬、站、走)與智力發(fā)育(如嬰兒的各種“見識”與說話和幼兒及其之后的學(xué)習(xí))是否落后于同齡兒。 　?、嵩儐栿w格生長發(fā)育是否落后于同齡兒。 　　⑩詢問是否怕冷和不喜歡活動(dòng)。 　?、显儐栍袩o暈厥、多飲、多尿。 二、查體要點(diǎn) 　?、僮⒁馐欠裼屑诇p的早期體征，如生理性黃疸延遲消失、腹脹。 　?、谧⒁馄つw是否干燥和粗糙，面色是否蒼黃。 　?、勖l(fā)是否稀疏和無光澤。 　?、茏⒁庥袩o特殊面容，如頭顱大，頸短，面部黏液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁低平，口唇厚，舌大而寬厚、常半伸于口外。 　?、葑⒁庥袩o特殊的體態(tài)，如身材矮小，軀干相對長而四肢短小，上部量/下部量>1.5，腹部膨隆。 三、進(jìn)一步檢查 　　1.甲狀腺功能 　　通常測定T4、T3和TSH。若TSH明顯升高、T4降低即可確診，T3可降低或正常。 　　2.甲狀腺抗體 　　如果懷疑母源性抗體所致甲減，查母親或新生兒甲狀腺抗體可確診。 　　3.甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG) 　　懷疑甲狀腺結(jié)合球蛋白缺乏癥的患兒可測定TBG的水平。因?yàn)檫@種疾病不需治療，但是恰當(dāng)?shù)脑\斷可以避免以后的誤診誤治。 　　4.檢查骨齡 　　骨齡多落后實(shí)際年齡。新生兒和小嬰兒攝膝關(guān)節(jié)X線片，之后攝左手及腕關(guān)節(jié)X線片。 　　5.TRH刺激試驗(yàn) 　　若血清T4、TSH均低，則疑為TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)：靜注TRH 7μg/kg，正常者在注射20～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變;若TSH蜂值甚高或出現(xiàn)時(shí)間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般無需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn)。 　　6.核素檢查 　　應(yīng)用99mTc靜脈注射后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)檢測患兒甲狀腺發(fā)育情況及其大小和位置。 　　7.新生兒篩查 　　我國于1995年6月頒布的‘母嬰保健法’已將本病列入新生兒篩查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果大于20mU/L(根據(jù)各篩查實(shí)驗(yàn)室陽性切割值決定)時(shí)，再檢測血清T4、TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，故為患兒早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的重要防治措施。 四、診斷要點(diǎn) 　　1.病因分類和臨床分型 　　(1)散發(fā)性先天性甲減 　?、偌谞钕俨话l(fā)育、發(fā)育不全或異位。是先天性甲減的最主要原因，約占90%。女孩多于男孩。此型絕無腫大的甲狀腺體征。 　?、诩紫偌に睾铣烧系K。是甲腺激素合成所需的某種酶缺陷，多為常染色體隱性遺傳病。是先天性甲減的第2位常見原因。 　?、巯虑鹉X-垂體(也稱中樞)性甲減。常為特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育缺陷所致。其中因TRH不足所致者較多見。TSH單一缺乏很少見，常與GH、催乳素(PRL)、黃體生成素(LH)等其他垂體激素缺乏并存，臨床稱之為多種垂體激素缺乏癥(MPHD)。 　　④甲狀腺或靶器官的受體缺陷。兩者均罕見疫性疾病，母體的抗TSH受體的抗體，經(jīng)胎盤而影響胎兒造成甲減，也稱暫時(shí)性甲減，常在3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。 　　(2)地方性先天性甲減 　　多因孕婦飲食缺碘，使胎兒碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺功能低下。另外，飲水含碘、含氟過高也會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病。臨床分為兩型，“神經(jīng)性”綜合征和“黏液水腫性”綜合征，前者以神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損為主，后者神經(jīng)系統(tǒng)受損相對輕，但兩型可相互交叉重疊。 　　2.新生兒期診斷要點(diǎn) 　?、龠^期產(chǎn)。②出生體重大。③吃奶少或不吃奶;胎便排出延遲，便秘，腹脹。④生理性黃疸延遲。⑤嗜睡，對外界反應(yīng)差，哭聲低且少。⑥體溫低，肢體涼，皮膚有斑紋或硬腫。 　　3.典型表現(xiàn) 　　(1)智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后 　　這是最突出癥狀，通常表情呆板、淡漠;翻身、坐、站、走的月齡均明顯落后丁同齡兒。 　　(2)生理功能低下 　　這是特征性表現(xiàn)。①嗜睡，精神差，安靜少動(dòng)，對周圍事物反應(yīng)少。②無食欲，腹脹，便秘，腸鳴音弱而慢。③聲音低啞，呼吸緩慢。④怕冷，手腳涼，脈搏慢，心音低，可伴有心包積液。⑤心電圖呈低電壓，P-R間期延長，T波平坦。 　　(3)特殊面容和體態(tài) 　　這是顯著體征。①頭大，頸短;毛發(fā)稀黃、干燥。②面部黏液性水腫，膚色蒼黃。③眼瞼水腫，眼距寬。④鼻梁低。⑤口唇厚，舌大而寬厚、常半伸于口外。⑥矮小;軀干長而四肢短，上部量/下部量>1.5。⑦腹部膨隆，常有臍疝。 　　4.地方性甲狀腺功能減退癥后。②智能低下。③性發(fā)育落后。④黏液性水腫。⑤TSH升高，T4降低。⑥25%患兒甲狀腺腫大。 　　5.中樞性甲減 　?、倩純撼１Ａ舨糠旨谞钕偎胤置诠δ埽蚨谞钕俟δ軠p退的臨床癥狀較輕。②常有其他垂體激素缺乏的表現(xiàn)，如低血糖(ACTH缺乏)、尿崩癥(AVP缺乏)、小陰莖(Gn缺乏)等。 鑒別診斷： 　　年長兒應(yīng)與下列疾病鑒別： 　　1.先天性巨結(jié)腸 　　患兒出生后即開始便秘、腹脹，并常有臍疝，但其面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常，鋇灌腸‘可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段。 　　2. 21-三體綜合征患兒智能及動(dòng)作發(fā)育落后，但有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮膚及毛發(fā)正常，無黏液性水腫，常伴有其他先天畸形。染色體核型分析可鑒別。 　　3.佝僂病患兒雖有動(dòng)作發(fā)育遲緩、生長落后等表現(xiàn)，但智能正常，皮膚正常，無甲低特殊面容、有佝僂病的體征，血生化和骨骼X線片可鑒別。 　　4.骨骼發(fā)育障礙的疾病如骨軟骨發(fā)育不良、黏多糖病等都有生長遲緩癥狀，骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別。

什么是輪狀病毒腸炎？它有什么危害？ 如何診斷、治療和預(yù)防？輪狀病毒腸炎也稱秋季腹瀉，是由輪狀病毒感染引起的, 輪狀病毒具有高度傳染性，3歲以下的嬰幼兒未接種過輪狀病毒疫苗的孩子都容易感染。由于輪狀病毒有多種毒株，大多數(shù)孩子在1歲內(nèi)曾多次受輪狀病毒感染，通過幾次感染以后孩子獲得了對輪狀病毒感染的抵抗力輪狀病毒傳播的主要方式是通過糞便-口腔途徑，當(dāng)孩子接觸病毒污染物體忘記洗手時(shí)，病毒就會(huì)經(jīng)口舌攝入導(dǎo)致發(fā)病。有些病例也可以通過呼吸道排出的含有少量輪狀病毒的分泌物接觸污染的水或食物以及用具的表面而感染。癥狀和體征：輪狀病毒感染后出現(xiàn)癥狀大約需要2天時(shí)間。癥狀主要是發(fā)熱、嘔吐和稀便，也可發(fā)生腹痛。感染患兒出現(xiàn)大量水樣便能持續(xù)幾天（3-8天）。輪狀病毒感染的危害在于脫水，盡管嚴(yán)重脫水引起患兒死亡的病例目前很罕見，但無論是醫(yī)生還是病兒家屬識別孩子脫水的癥狀和處理方法是很重要的。脫水的癥狀有如下幾點(diǎn)：患兒倦態(tài)無力、口渴、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、啼哭時(shí)不流淚、眼睛及前囟門（頭頂部中央摸上去感到柔軟的部位）凹陷、尿量減少等。另外，輪狀病毒感染引起的心肌、肝功能等腸外器官損害也比較多見。診斷：糞便中輪狀病毒抗原的檢測是診斷輪狀病毒腸炎敏感的方法。.但在秋冬季腹瀉流行季節(jié)，典型病例即便無條件做糞便輪狀病毒檢驗(yàn)根據(jù)臨床特征即可做出診斷。治療：秋季腹瀉沒有什么特殊的治療方法，對于免疫系統(tǒng)健康的人來說，腸道輪狀病毒感染是一種自限性疾病，自然病程5-8天。治療原則是預(yù)防脫水、糾正脫水酸中毒、繼續(xù)飲食、合理用藥。大約只有2.5%的輪狀病毒性腹瀉的孩子需要住院進(jìn)行靜脈輸液。麗珠腸樂、培菲康、媽咪愛等微生態(tài)制劑與蒙脫石散口服，同時(shí)口服補(bǔ)液鹽防治脫水是治療輪狀病毒腸炎最常用的方法，療效可靠，可縮短病程。我們對輪狀病毒腹瀉的患兒采用靜脈輸液+病毒唑靜滴，口服思密達(dá)也有一定的效果。重度秋季腹瀉并發(fā)脫水的患兒要根據(jù)血球壓積、血液電解質(zhì)以及尿比重，結(jié)合臨床癥狀判斷患兒脫水程度和脫水性質(zhì)，再設(shè)計(jì)補(bǔ)液方案。我們的經(jīng)驗(yàn)是，低張脫水時(shí)要多補(bǔ)充電解質(zhì)（鈉、鉀等），并適當(dāng)補(bǔ)鈣，營養(yǎng)不良患兒要另外補(bǔ)充血漿，使患兒體液晶體和膠體滲透壓都恢復(fù)平衡，才有利于止瀉。需要提醒家長的是輪狀病毒腹瀉后期常伴有乳糖酶缺乏，人工喂養(yǎng)兒可改用無乳糖奶粉，腹瀉后期適當(dāng)補(bǔ)鋅及葉酸，若濫用抗生素可致腹瀉病程延長。順便提醒家長，輪狀病毒腹瀉只要嘔吐停止就可以進(jìn)食，腹瀉期間一般不影響蛋白質(zhì)吸收，建議少吃多餐，忌食含纖維素蔬菜和油脂。在秋季腹瀉流行期間，嬰幼兒因急性呼吸道感染住院治療，應(yīng)慎用抗菌素，如果使用抗菌素3-5天后仍然低熱、咳嗽，隨之出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉，在這種情況下難以區(qū)分腹瀉是由于使用抗生素引起的還是感染了輪狀病毒。我們的經(jīng)驗(yàn)是，立即停用抗菌素，改用病毒唑靜脈滴注，口服鋅制劑、媽咪愛等治療，往往能獲得較好的效果，患兒不僅吐瀉停止，咳嗽也會(huì)隨之減輕。預(yù)防接種：嬰幼兒接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防秋季腹瀉最有效的措施。我國生產(chǎn)的口服輪狀病毒活疫苗早已問世，推薦使用2次，月齡2，4個(gè)月各一次。 本文系李曉春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性呼吸道疾病之一，全球已有哮喘患者3億。近20年來美國、英國、澳大利亞等國家哮喘患病率有所上升，而我國情況相似。2002年我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2年內(nèi)患病率為0.5%~3.3%，較10年前上升了64.8%。全國估計(jì)有哮喘患者2千萬之多。因此哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，而引起世界各國極大關(guān)注。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥。長期以來，其治療只是停留在暫時(shí)緩解急性癥狀，曾一度因不適當(dāng)應(yīng)用支氣管舒張劑而使哮喘死亡率明顯增高。吸入激素的出現(xiàn)并作為首選控制藥物，給這一領(lǐng)域帶來了質(zhì)的突破。隨后白三烯調(diào)節(jié)劑、吸入性長效β2受體激動(dòng)劑的問世，使哮喘的治療更加完善、有力。支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)一、兒童哮喘 （1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽; （5）對于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：①速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30 min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。在嬰幼兒中應(yīng)注意以下情況：1. 一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），因此不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有效的，具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。2. 如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。3. 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型： ﹒有特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人。 ﹒無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。 不論哪一類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預(yù)測哪些患兒會(huì)有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預(yù)是有必要的。盡管一部分患兒存有過度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管舒張劑比應(yīng)用抗生素能更好縮短或減輕喘息的發(fā)作，亦符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。4. 在對嬰幼兒時(shí)期喘息的診治過程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。二、咳嗽變異型哮喘（Cough Variant Asthma） （1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；（3）有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。哮喘的分期為了便于規(guī)范化治療和管理，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）及臨床緩解期（remission）。臨床緩解期是指哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預(yù)計(jì)值，并維持4周以上。哮喘病情嚴(yán)重程度評估可分三部分。1． 患兒病情嚴(yán)重程度評估。包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時(shí)間未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評估，分為4級（表1）。表1 哮喘病情嚴(yán)重程度分級的判斷指標(biāo)級別日間癥狀 夜間癥狀 PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（%）PEF變異率（%）一級（輕度間歇）< 1次/周發(fā)作間歇無癥狀 ≤ 2次/月≥80 1次/周60～80> 30四級（重度持續(xù)）持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁≤60> 302．規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評估。當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間（一般1個(gè)月），對病情控制不理想的患兒應(yīng)重新進(jìn)行哮喘病情嚴(yán)重程度的評估，根據(jù)其目前病情的嚴(yán)重程度和治療前的級別進(jìn)行綜合判斷，確定患兒病情的實(shí)際嚴(yán)重級別，以指導(dǎo)下一步的治療（表2）。表2 規(guī)范化治療后哮喘嚴(yán)重度及重新綜合判斷級別的原則治療前判定的病情級別輕度間歇治療后病情嚴(yán)重 輕度持續(xù)程度中度持續(xù)重度持續(xù)輕度間歇（一級）輕度間歇或持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)（二級）輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)（三級）中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)長期規(guī)范化治療方案根據(jù)年齡有兩種方案。根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度（級別）決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)在2～3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量。在各級治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個(gè)月，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、避免變應(yīng)原和其它觸發(fā)因素等，此即哮喘的階梯式治療方案。1． 5歲以上兒童哮喘的長期治療方案（表3）： 表3 5歲以上兒童不同嚴(yán)重程度哮喘的長期治療方案在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物，但1天內(nèi)不應(yīng)超過3～4次。級別長期控制藥物其他治療選擇一級輕度間歇部分患兒可吸入低劑量糖皮質(zhì)激素100～200μg/d按需口服支氣管舒張劑或吸入速效β2受體激動(dòng)劑或：白三烯調(diào)節(jié)劑二級輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素100～400μg /d（可+吸入長效β2受體激動(dòng)劑）緩釋茶堿或：白三烯調(diào)節(jié)劑或：:吸入色甘酸鈉pMDI 10 mg，每日2～3次三級中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素200～400μg /d+吸入長效β2受體激動(dòng)劑或：吸入糖皮質(zhì)激素400～600μg /d吸入糖皮質(zhì)激素200～400μg /d+緩釋茶堿或：吸入糖皮質(zhì)激素200～400μg /d+口服長效β2受體激動(dòng)劑或：吸入糖皮質(zhì)激素200～400μg /d +白三烯調(diào)節(jié)劑四級重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素400～800μg /d+吸入長效β2受體激動(dòng)劑或：吸入糖皮質(zhì)激素＞800μg/d如需要時(shí)可加用以下1種或多種藥物·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑·口服長效β2受體激動(dòng)劑·口服糖皮質(zhì)激素注： （1） 輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級）或重度持續(xù)（四級）方案治療 （2） 咳嗽變異型哮喘按一級（輕度間歇）處理 （3） 哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)治療，如合并有感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素 2． 5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（表4）： 表4 5歲以下兒童哮喘的長期治療方案在所有等級中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物，但1天內(nèi)不應(yīng)超過3～4次。分級長期控制藥物其他治療選擇一級（輕度間歇）部分患兒可吸入低劑量糖皮質(zhì)激素100～200μg/d按需口服支氣管舒張劑或吸入速效β2受體激動(dòng)劑或：白三烯調(diào)節(jié)劑二級（輕度持續(xù)）吸入糖皮質(zhì)激素100～400μg /d口服緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑或吸入色甘酸鈉pMDI 10 mg ，每日2～3次三級（中度持續(xù)）吸入糖皮質(zhì)激素400～600μg /d吸入糖皮質(zhì)激素400～600μg / d+緩釋茶堿或： 吸入糖皮質(zhì)激素400～600μg / d+口服長效β2受體激動(dòng)劑或：吸入糖皮質(zhì)激素400～600μg / d+白三烯調(diào)節(jié)劑四級（重度持續(xù)）吸入糖皮質(zhì)激素600～800μg /d或：霧化吸入布地奈德懸液0.5～1 mg，每日2次如需要時(shí)可加用以下1種或多種藥物·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑·口服長效β2受體激動(dòng)劑·口服糖皮質(zhì)激素哮喘常用藥物及治療哮喘常用藥物原則上可分為長期控制藥物和快速緩解藥物兩大類：哮喘控制性藥物有糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿及色甘酸納等；而緩解藥物常用的有短效β2受體激動(dòng)劑、茶堿及抗膽堿能藥物。一、糖皮質(zhì)激素 是目前最有效的抗炎藥物，主要作用機(jī)制包括①干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯及前列腺素合成；②抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化及活化；③抑制細(xì)胞因子合成；④減少微血管滲漏；⑤增加細(xì)胞膜上β2受體合成；⑥降低氣道高反應(yīng)性等。給藥途徑一般有吸入、口服和靜脈3種。（1） 吸入給藥：吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控制的首選藥物，其優(yōu)點(diǎn)是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。通常需要長期、規(guī)范吸入才能起預(yù)防作用。在哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先吸入β2受體激動(dòng)劑，隨后吸入糖皮質(zhì)激素。對于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預(yù)計(jì)發(fā)作前2～4周開始持續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。兒童吸入糖皮質(zhì)激素的維持劑量為每日200～400μg。局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等減少發(fā)生。目前上市的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松3種，其中后2種的全身不良反應(yīng)較少，而作用較強(qiáng)。其劑型可分3類：① 壓力定量吸入氣霧劑（pMDI）： 臨床上應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素有以上3種，其劑量互換關(guān)系見表6。② 干粉吸入劑：有布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑和丙酸倍氯米松膠囊。干粉吸入劑比壓力定量吸入氣霧劑（pMDI）方便，吸入下呼吸道藥物量較多。③ 霧化溶液：有布地奈德懸液，經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對患兒吸氣配合的要求不高，起效較快，各年齡均可應(yīng)用，適用于急性發(fā)作期治療，亦可長期吸入用于預(yù)防性治療，0.5～1 mg/次，每日1～2次。（2） 口服給藥：急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳的患兒早期加用口服糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化。短期口服潑尼松1～7 d，每日1～2 mg/kg（總量不超過40 mg），分2～3次。對糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘可采用隔日清晨頓服，但因長期口服潑尼松或地塞米松副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應(yīng)盡量避免長期使用。（3） 靜脈給藥：對嚴(yán)重哮喘發(fā)作（重度）應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1～2 mg/kg，或琥珀酸氫化可的松5～10 mg/kg，每日2～3次，一般短期應(yīng)用，2～5 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10 d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。二、β2受體激動(dòng)劑 是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤其是氣霧吸入廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治療。它主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。β2受體激動(dòng)劑可分為短效和長效兩大類，后者還可分為速效和緩慢起效兩種。1. 短效β2受體激動(dòng)劑：常用的有沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）。有2種劑型。（1） 吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6 h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物。全身不良反應(yīng)（如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀）較輕，應(yīng)按需使用。沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。不宜長期單一使用，若1天用量超過4次或每月用量≥2罐氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整用藥。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入短效β2受體激動(dòng)劑溶液1次，然后根據(jù)病情每2～4 h吸入1次。（2） 口服給藥：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30 min后起效，維持4～6 h，一般用于輕、中度持續(xù)的患兒，每日3～4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。沙丁胺醇片：0.1～0.15 mg/kg，每日2～3次；特布他林片：65μg /kg，每日3次。長期應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑（包括吸入和口服）可造成β2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可恢復(fù)。（1） 沙美特羅（Salmeterol）：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，吸入30 min后起效，維持12 h以上。（2） 福莫特羅（Formoterol）：經(jīng)氣霧劑或都保裝置給藥，吸入3～5 min起效，維持8～12 h，平喘作用具有劑2．長效β2受體激動(dòng)劑：此類藥物的分子結(jié)構(gòu)中有較長側(cè)鏈，具有較強(qiáng)的脂溶性及對β2受體較高的選擇性，作用強(qiáng)而持久（10～12 h）；可降低氣道高反應(yīng)性；與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少后者用量，具協(xié)同作用；不易產(chǎn)生耐藥性；對心血管作用極少。常有以下幾種類型：量依賴性。多用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作，此外該藥起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。（3） 鹽酸丙卡特羅（Procaterol hydrochloride）：口服15～30 min起效，維持8～10 h，還具有抗過敏作用，﹤6歲：1.25μg/kg或0.25 ml/kg，每日1～2次；﹥6歲： 25μg或5 ml，每日1～2次。（4） 班布特羅（Bambuterol）：口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿。2～5歲：5 mg或5 ml；5～12歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。目前推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘，聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）吸入加倍劑量的糖皮質(zhì)激素時(shí)的療效，并可以增加患兒的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘患兒的長期治療。三、茶堿 具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用，低血藥濃度茶堿具有一定的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿用于快速緩解時(shí)血藥濃度須達(dá)到10～15 mg/L，不是舒張支氣管的首選藥物。重癥患者、24 h內(nèi)未用過茶堿者，首劑負(fù)荷量為4～6 mg/kg，加入萄葡糖液中20～30 min靜脈滴完，然后以0.75～1 mg/（kgh）維持。＜2歲、6 h內(nèi)用過茶堿、或病史問不清是否用過茶堿制劑者，不給負(fù)荷量，而直接以1mg/（kgh）的方法靜點(diǎn)。長時(shí)間使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。茶堿用于長期控制藥時(shí)，主要協(xié)助吸入型糖皮質(zhì)激素抗炎，其有效血藥濃度在5mg/L。如用普通茶堿則每日10 mg/kg，分3次口服。主張用緩釋（或控釋）茶堿，每日分1～2次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度，多用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。茶堿的有效血藥濃度的安全窗窄。常見不良反應(yīng)有胃腸道（惡心、嘔吐）及心血管（心律失常、血壓下降）。過量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。發(fā)熱、肝病、心力衰竭、合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量。四、抗膽堿能藥物 吸入型抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。五、白三烯調(diào)節(jié)劑 是一類新的非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣，能減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣。白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特）和白三烯合成酶抑制劑。主要用于過敏原（變應(yīng)原）誘發(fā)的哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘以及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高吸入型糖皮質(zhì)激素的療效。該藥耐受性好，副作用輕，服用方便。孟魯司特：6～12 歲，5 mg，每日1次；2～5歲，4 mg，每日1次。扎魯司特： 7～11 歲，10 mg，每日2次。六、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉（Disodium cromoglycate），可抑制1gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制。是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，它適用于輕度哮喘的長期治療。也可作用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘，防止干冷空氣等誘發(fā)的喘息發(fā)作。副作用極少，可長期安全使用。七、抗組胺藥物 口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等可配合應(yīng)用，特別對具有明顯特應(yīng)性體質(zhì)者如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒有效。酮替芬的主要不良反應(yīng)是嗜睡，在兒童中的應(yīng)用不作推薦。八、特異性免疫治療（SIT） 目前通過正規(guī)應(yīng)用各種藥物及采用必要預(yù)防措施基本上可以滿意地控制哮喘，在無法避免接觸變應(yīng)原或藥物治療無效時(shí)，可以考慮針對變應(yīng)原的特異性免疫治療。對花粉或塵螨過敏者可以采用相應(yīng)變應(yīng)原提取物作脫敏治療以緩解哮喘發(fā)作，但應(yīng)注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括全身過敏反應(yīng)（過敏性休克）和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究和評價(jià)，且變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化及純化也有待加強(qiáng)及規(guī)范。九、免疫調(diào)節(jié)劑 因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。十、中藥 應(yīng)辯證施治。急性發(fā)作期分實(shí)喘和虛喘，以攻邪治其標(biāo)，重在理肺和脾；緩解期當(dāng)扶正以固其本，重在補(bǔ)脾、溫腎或宣肺等方法進(jìn)行預(yù)防治療。教育和管理哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進(jìn)行哮喘基本防治知識的教育，調(diào)動(dòng)其對哮喘防治的主觀能動(dòng)性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的教育并更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的環(huán)節(jié)之一。一、教育內(nèi)容： ·哮喘的本質(zhì)?！ふT發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素，如何尋找及避免。·哮喘發(fā)作的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)處理?！ぷ龊萌粘Ｗ晕冶O(jiān)測，掌握呼氣峰速儀的測定方法、記錄及判斷，學(xué)會(huì)記錄哮喘日記?！ち私飧鞣N長期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、使用方法（特別是吸入技術(shù)）及不良反應(yīng)的預(yù)防?！は又氐恼飨?、應(yīng)急措施和急診指征。二、教育方式·醫(yī)患（親屬）雙方共同制訂治療方案，并可以進(jìn)行個(gè)別咨詢指導(dǎo)?！ねㄟ^座談、交流會(huì)、講座、夏（冬）令營和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘教育。·通過廣播、電視、報(bào)刊、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。·應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識。三、管理目標(biāo)·讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識和良好的依從性，堅(jiān)持治療，不輕信虛假廣告，不中斷治療，嚴(yán)防亂投醫(yī)?！な瓜純杭捌溆H屬具有自我控制疾病的能力，預(yù)防各種觸發(fā)因素，及早控制哮喘發(fā)作，減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，將哮喘急診降低至最少或沒有。·使患兒肺功能維持或接近正常水平，提高患兒的生活質(zhì)量，讓其參加正常的活動(dòng)、學(xué)習(xí)、游戲及體育活動(dòng)，享受健康生活?！な顾幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生率降至最低，甚至沒有。四、長期管理的內(nèi)容·以醫(yī)院?？茷榛A(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織。·通過社區(qū)，納入社區(qū)醫(yī)療慢性病管理范疇，定期監(jiān)護(hù)?！そ⑾颊邫n案及長期防治計(jì)劃?！ねㄟ^各種形式進(jìn)行長期、定期隨訪。哮喘的長期管理必須在加強(qiáng)哮喘教育基礎(chǔ)上，讓患兒及其親屬能主動(dòng)與專科醫(yī)師、護(hù)士合作，建立伙伴關(guān)系，定期接受指導(dǎo)和隨訪，樹立?？漆t(yī)師、護(hù)士的信譽(yù)至關(guān)重要。